大咖访谈丨聂青和教授：肝脏抗炎在前，合理用药并兼

我国肝脏炎症患者数量庞大，近年来，病毒性肝炎、药物性肝损伤、酒精性和非酒精性脂肪性肝炎、自身免疫性肝病等的发病率也在逐渐增多。肝脏炎症及其所致的肝纤维化、肝硬化及肝衰竭等是肝脏疾病进展的主要病理学基础，因此治疗肝脏炎症是抑制肝病发展的重要环节。如今，肝炎药物种类繁多，其药理作用各有特点，结合肝脏炎症的特点合理选择药物是治疗的关键。为此，健康界邀请到中华医学会肝脏病学会委员、空军军医大学唐都医院传染病科主任医师聂青和教授对肝脏炎症的再认识与合理用药进行了精彩访谈。

聂青和教授采访(标清)

健康界：肝脏炎症是肝脏疾病发生、发展的重要病理学基础，炎症严重的话最终可转为肝硬化和肝癌，请您谈谈对肝脏炎症的认识？

聂青和教授：肝脏炎症是我们常讨论的问题，病毒、药物、酒精或代谢异常均会引起炎症。统计资料表明，2015年以前临床中肝脏炎症以病毒性肝炎为主，而病毒性肝炎是“慢性肝炎-肝硬化-肝癌”三部曲的上游疾病，也是病情发展的关键步骤和主要驱动力。因此，在临床治疗中，除了对病因治疗外，控制肝脏炎症也是重要任务之一。

最新的《肝硬化诊治指南》和《肝纤维化诊断及治疗共识》指出，除对症治疗外，还应控制肝脏炎症发展，从而阻止或者延缓如肝硬化、肝癌等不良预后的发展。近年来，随着抗病毒治疗理念的更新与推广，肝硬化、肝纤维化等问题得到缓解。但是，临床中仍面临着原发性肝癌等问题，而控制肝脏炎症是防治肝癌的上游问题，也将成为肝病工作者下一个重点防治方向。

健康界：对于肝损伤的生化指标，例如谷丙转氨酶（ALT），曾被认为是WHO推荐肝功能损害较敏感的检测指标，对于肝脏炎症的认识有何意义？

聂青和教授：谷丙转氨酶（ALT）一直是衡量判断肝脏炎症发展的重要指标，但实际这个指标并不绝对准确。通常来说，血浆中ALT的浓度是血清中的1000~3000倍，也就是说只要1%的肝细胞损伤，血浆中的ALT浓度就会立即增高。当大量肝细胞损伤时，ALT浓度可在血浆中呈现几千倍的增长。但多种因素均可使ALT增高，因此ALT是一种敏感性较强但特异性较差的判断指标。

因此使用ALT判断肝损伤时要注意2个问题：

（1）ALT指标不能完全反映肝病进展。对于一些肝硬化病人来说，ALT指标可能会显示正常，因此还要通过肝功能、影像学检测以及一些其他检测方法来判断肝脏的硬化和进展程度。在进行肝病患者的检查时，不能只因ALT指标正常就认为其肝脏没有炎症。例如患者肝功衰竭时会出现酶疸分离现象，从而导致ALT降低，黄疸升高。所以临床检查时，ALT仅能作为一个相对指标去判定。

（2）ALT有助于疾病早期的诊断。当肝脏存在轻型炎症且表现出部分代谢性疾病症状时，ALT的变化可作为疾病提示。但是国内外对于ALT的标准值仍有差异，目前我国ALT的标准基本定为40 U/L左右。

健康界：目前肝损伤治疗药物有很多种，其药理作用也各有特点，抗炎作用较强的肝损伤治疗药物有哪些？ 在肝脏炎症治疗的方案中扮演着什么样的角色？

聂青和教授：如今全国治疗肝脏炎症的药物（包括中药在内）达上百种，但只有对炎症活化小体产生抑制作用的药物才是真正的抗炎药物。我国大多数医生将治疗肝脏的药物分为了两类，一类是抗炎药物，一类是非抗炎药物。

1、抗炎类药物。在抗炎药物中，甘草酸苷类药物可抑制炎症活化小体，具有代表性。甘草酸苷类药物在我国有百年的发展历史。中国的甘草酸类传统药物，从最早正大天晴的甘利欣、强力宁到现在的异甘草酸镁和甘草酸二铵肠溶胶囊，已经发展为一套完整体系。在肝脏的抗炎药物中，这类药物的效果是值得肯定的。

2、非抗炎类药物。这类药物种类庞杂，比如对自由体有抑制作用的药物、对转氨酶有明显降低作用的药物、以及去黄疸药物和抑制氧化剂作用的药物等。这类药物在一些情况下可以与抗炎药物互补进行治疗。

但是治疗肝脏炎症的关键还是抑制炎症小体。虽然目前有上百种的肝脏药物，但《肝脏炎症及其防治专家共识》中指出，同时使用的抗炎保肝药物种类一般不宜过多，通常选用1～2种抗炎保肝药物，最多一般不超过3种，以免增加肝脏负担；且通常不推荐选用主要成分相同或相似的药物进行联用。疫情期间，中华医学会肝病学分会制定的《新型冠状病毒肺炎合并肝脏损伤的预防及诊疗方案》中再次强调，药物性肝损害是主要的原因之一。因此，在临床治疗中要尽量精简治疗药物，治疗肝病药物种类如果过多，不但起不到正向治疗作用，还会对患者身体造成伤害，增加病人负担，浪费国家医疗资源。因此对肝脏炎症的合理用药极其重要，但在上百种肝脏药物中进行挑选十分困难，一定要使用真正有对炎症小体有抑制作用的抗炎药物，例如甘草酸苷类药物，这在临床上也有循证医学证据可参考。

健康界：对于病毒性肝病患者，抗炎治疗是否可协同增效抗病毒治疗效果？请您分享一下您对抗炎药物和抗病毒药物联合应用的经验？

聂青和教授：过去，人们认为对于肝脏疾病来说，单纯的抗病毒治疗就能取代一切，在抗击乙肝、丙肝病毒的同时，也能够抑制肝脏炎症。实际上，抗病毒药物只是在消除病毒的反复刺激后，间接地抑制了肝脏炎症的发展，而直接的抗炎效果还是要靠使用抗炎药物才能达到。

在我们临床治疗肝脏炎症的过程中逐渐发现，加入抗炎治疗会增强抗病毒治疗的效果。目前国内的一项研究表明，使用恩替卡韦时，联合甘草酸苷能够起到协同抗病毒作用。因此，在抗病毒治疗中联合抗炎药物可以增加抗病毒疗效。

因此需要明确的是抗病毒治疗主要作用是消灭病毒，其对肝纤维化和肝硬化的抑制作用是间接的。而抗炎治疗才是真正延缓肝纤维化、肝硬化的关键，是临床实践中需要重点关注的治疗细节。