肛周脓肿大病历 | 您所在的位置:网站首页 › 肛痈中医鉴别诊断 › 肛周脓肿大病历 |
肛周脓肿大病历
时间:2023.7.19
入院病历 姓名: 性别: 女 年龄: 32岁 民族: 汉 婚况: 已婚 职业: 居民 出生地: 常住地址: 发病节气:霜降 单位: 病史陈述者:患者本人 入院时间:2010 年11月04日10时00分 可靠程度:可靠 病史采集时间:2010年11月04日10时30分 主诉:肛门部红肿热痛20天。 现病史: 患者平素喜食辛辣之物,临厕久蹲努挣。20天前无明显诱因肛门部出现一包块,色红,肤温高,疼痛明显,行走坐卧不便,无畏寒发热,无粘液脓血便,后包块破溃见少量脓液溢出,脓液溢出后疼痛无缓解,自用“马应龙痔疮膏”外用后疼痛稍见缓解,偶见肛周有脓性分泌物。20天来上症反复发作,未行系统检查及治疗。今日为求彻底治疗到我科求治而收住。入院时症见:肛门后正中隐痛不适,偶见肛周有脓性分泌物,行走坐卧不便,无畏寒发热,无粘液脓血便,大便每日一行,质干,小便黄赤,饮食可,眠差。 既往史: 平素体健,否认结核、肝炎、伤寒等传染病史,否认手术、外伤、输血史及中毒史。预防接种史不详。 过敏史: 否认药物及食物过敏史。 其它情况:出生于原籍,现居住在 ,近期未到过疫区。无特殊不良生活嗜好。22岁结婚,育有1子,配偶及子女体健,月经史:平素月经规律,12 体格检查 T:36.3℃ P:78次/分 R:18次 /分 Bp:110/75mmHg 一般情况可,神志清楚,发育正常,营养中等,自动体位,查体合作,对答切题,全身皮肤粘膜及巩膜无黄染,浅表淋巴结无肿大,头颅五官正常,双侧瞳孔等大等圆,对光及调节反射存在,气管居中,双侧甲状腺无肿大。颈静脉无怒张,胸廓正常,双肺呼吸动度一致,肺触觉语颤正常,双肺叩诊清音,双肺呼吸音清,未闻及干、湿啰音,无胸膜摩擦音。心前区无隆起,心尖搏动位置正常,心界正常,心率78次/分,节律整齐,心音有力,未闻及杂音。腹部平软、左右对称,无胃肠蠕动波,无皮疹、色素、条纹及瘢痕,无局部隆起,腹壁松弛,无压痛,反跳痛及肌紧张,无液波震颤,未触及异常包块,肝脾未触及,胆囊无肿大,各输尿管点无压痛,肝胆区无叩痛,肾区无叩痛,无移动性浊音,肠鸣音正常,约4次/分,未闻及金属音及气过水声。脊柱四肢无畸形,肛门外生殖器未见异常。生理反射存在,病理反射未引出。舌质红,舌苔黄腻,脉象弦滑。 专科情况 肛缘6点位可见约1X2cm大小的肿块突起,皮肤微红,触痛,质软,无波动感,肛内6点位齿线附近可触及一硬结,明显触压痛,可见少许黄色脓液溢出,肛内指诊未触及包块,肛内齿线上1、3、5、7、9、11点位各见1.5x1.5cm²大小痔核突起。 辅助检查 1、血液分析:RBC4.00×1012/L,HGB135g/L,WBC5.4×109/L,GRA67.0%, PLT191×109/L 。血型:“A”型,Rh(+); 2、尿液分析:正常。 3、感染两项:正常 4、生化全套:谷丙转氨酶9 IU /L,总胆固醇5.86 mmol/L,甘油三脂1.91 mmol/L低密度脂蛋白4.45mmol/L,尿素氮6.7 mmol/L,氯115 mmol/L,钙2.07 mmol/L,磷0.78 mmol/L,余项正常。 5、心电图示:正常心电图。 6、DR胸部正侧位片示:双肺纹理稍增多、紊乱,肺实质未见明显活动性病灶。心、膈未见明显异常X线征象。 入院诊断: 中医诊断:肛痈 热毒炽盛 西医诊断:1、肛周脓肿 2、环状混合痔 实习医生: 住院医师: 主治医师: 完成时间:2010年11月04日18时30分 第二篇:肛周脓肿模板入 院 记 录 姓名: 出生地: 性别: 现住址: 年龄: 工作单位: 民族: 入院日期: 年 月 日 时 婚姻: 病历采集日期:年 月 日 时 职业: 病史陈述者:患者本人 发病节气: 主诉:肛旁肿痛5天。 现病史:患者缘于5天前因过食辛辣,肛门旁出现肿痛,呈持续性胀痛,逐渐加重,自行外用痔疮栓(药物名称和用量不详),效果差,近两天伴有低热,现患者肛门疼痛加剧,无肛门部瘙痒,无大便带血及便后肛内肿物脱出等症状,无腹痛及腹泻,未曾诊治,今为求进一步治疗而来我院就诊,门诊以“肛周脓肿”收入院。患者自发病以来无腹胀、腹痛、腹泻,无明显体重减轻,小便正常,大便每日1次,干便,纳可,夜寐安。 既往史:既往体健,否认高血压、糖尿病、心脏病史,否认肝炎、结核等传染病史,有预防接种史,否认手术、外伤史,否认输血、中毒史,否认食物和药物过敏史。 个人史:生于原籍,久居本地,未曾到过牧区及疫区,有烟酒嗜好,吸烟每天10支,偶有饮酒,否认性病接触史及冶游史,无地方性疾病史及职业病史。 婚育史、月经史:24岁结婚,孕1产1,1子,体健,配偶体健。17 岁3-4/30--40 末次月经2009年2月5 日 月经量正常,无痛经史。 家族史:父母及兄弟姐妹均健康,否认家族遗传病史及家族中类似病史。 体 格 检 查 T:℃ P:次/分 R:次/分 BP: mmHg 一般情况: 望神:神志清楚,精神良好,表情正常。 望色:正常面容,色泽红润。 望形:发育正常,营养一般,体型中等。 望态:体位正常,姿势自然,步态正常。 声音:语言清晰。语言强弱适中,无咳嗽、呃逆、嗳气、哮鸣、呻吟等异常声音。 气味:无特殊气味。 舌象:舌红,苔黄腻。 脉象:脉弦滑。 皮肤、粘膜及全身浅表淋巴结: 全身皮肤粘膜未见黄染及出血点,全身浅表淋巴结未触及肿大。 头面部:头颅无畸形,眼睑无浮肿,结膜无充血,巩膜无黄染,双侧瞳孔正大等圆,对光反射存在,口鼻无异常。 颈部:颈部对称,未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动,气管居中,甲状腺无肿大,颈软无抵抗。 胸部:胸廓对称无畸形,乳房大小正常,无红肿压痛,双侧呼吸动度一致,触觉语颤均等,叩清音,肺肝浊音界位于右侧锁骨中线第五肋间,双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音。心前区无隆起,心尖搏动不明显,心界不大,心音有力,心率76次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。 腹部:腹平坦,未见胃肠型和蠕动波,无腹壁静脉曲张。全腹软,无压痛、反跳痛、肌紧张,肝脾肋下未触及,莫菲氏征阴性,叩鼓音,无移动性浊音,双肾无叩击痛,肠鸣音正常存在。 外阴及肛门:外阴及外生殖器未见异常,肛门部情况详见专科情况。 脊柱、四肢:脊柱、四肢无畸形,各关节无红肿活动自如,各椎体无叩击痛。指趾甲红润、光泽、形态正常。 神经系统:感觉及运动正常,四肢肌力、肌张力正常,角膜反射、腹壁反射、双侧肱二头肌、肱三头肌反射、膝腱反射、跟腱反射均存在,不亢进,双侧巴彬斯基征、克尼格氏征阴性。 肛肠科专科检查(截石位): 视诊:1点肛缘外可见一约3cm×3cm红肿区,界限不清,表面未见溃口及分泌物。 指诊:红肿区皮温略高,触痛明显,肿块较硬,无波动感。 肛镜:因痛未查。 图示: ![]() 实验室检查: 待回报 入院诊断: 中医诊断:肛痈 湿热型 西医诊断:肛周脓肿 住院医师: 主治医师: 年 月 日 首 次 病 程 记 录 年 月 日 10:00 患者周志强,男性,35 岁,主因肛旁肿痛5天于 2009-6-11 11:00由门诊以“肛周脓肿”收入院。 病例特点:①青年男性②患者缘于5天前因过食辛辣,肛门旁出现肿痛,呈持续性胀痛,逐渐加重,自行外用痔疮栓(药物名称和用量不详),效果差,近两天伴有低热,现患者肛门疼痛加剧,无肛门部瘙痒,无大便带血及便后肛内肿物脱出等症状,无腹痛及腹泻。未曾诊治,今为求进一步治疗而来我院就诊,门诊以“肛周脓肿”收入院。③患者自发病以来无腹胀、腹痛、腹泻,无明显体重减轻,小便正常,大便每日1次,干便,纳可,夜寐安。④查体:神清语利,查体合作,心肺腹无异常,专科情况:(截石位)视诊:1点肛缘外可见一约3cm×3cm红肿区,界限不清,表面未见溃口及分泌物。指诊:红肿区皮温略高,触痛明显,肿块较硬,无波动感。肛镜:因痛未查。⑤辅助检查:待回报。 初步诊断: 中医诊断:肛痈 湿热型 西医诊断:肛周脓肿 辨病辨证依据: 患者主因肛旁肿痛5天入院,症见:肛门疼痛,舌质红,苔白,脉弦滑,四诊合参,当属祖国医学“肛痈”范畴,证属湿热型,患者饮食不节,损伤脾胃,运化失常,湿热内生,下注大肠,蕴阻于肛门而发本病。舌红、苔黄、脉弦滑为湿热型,病在大肠为实证。 中医鉴别诊断: 肛旁疖肿:患者有肛旁肿痛病史,但病变多表浅,易溃易敛,与肛门无关系,此患者可除外。 西医诊断依据: 1、症状:肛旁肿痛5天,伴低热。 2、体征:视诊:1点肛缘外可见一约3cm×3cm红肿区,界限不清,表面未见溃口及分泌物。 指诊:红肿区皮温略高,触痛明显,肿块较硬,无波动感。 3.辅助检查待回报。 西医鉴别诊断: 肛周毛囊炎:患者有肛旁肿痛病史,但病变多表浅,易溃易敛,与肛门无关系,预后较好,无肛瘘形成,此患者可除外。 诊疗计划: 1、肛肠科入院护理常规 2、二级护理 3、普食 4、完善各项入院检查 5、治以清热利湿为则,给予柏硝祛毒洗剂100毫升 坐浴 2/日。 6、择期手术 医师: 更多相关推荐: 肛周脓肿 肛肠科病历模板主诉肛周肿胀疼痛2天现病史患者自诉缘于入院前2天无明显诱因发现肛门周围肿胀疼痛拒按无破溃流脓无皮肤瘙痒无便血无排便困难无恶心呕吐无腹痛腹泻我畏冷发热我尿频尿急尿痛及排尿困难等未经治疗于今日来我院就... 肛周脓肿肛周脓肿临床路径20xx年版一肛周脓肿临床路径标准住院流程一适用对象第一诊断为肛周直肠区脓肿ICD10K61行肛周脓肿切开引流术ICD9CM34901二诊断依据根据临床诊疗指南外科学分册中华医学会编著人民卫生出... 一例肩周炎治疗病例.docx肩周炎的保守疗法肩周炎是种自限性疾病大多数病人能自愈然而由于自愈的时间长痛苦大且可能导致功能恢复不全如遗留一些轻度运动障碍故宜及时和到位的医治切不可抱无所谓的态度当然主要用保守疗法1口服消炎止痛药物如消炎痛布洛... 肩周炎病例简析.docx肩周炎典型病例周耀华女52岁江苏宜兴市农民右肩周疼痛2个月无明显诱因发生右肩疼痛并逐渐加重活动极度受限右手不能梳头不能上举后旋外展如一不小心碰一下则剧痛难忍尤其是夜间剧痛影响睡眠在当地医院治疗无效而病情加剧在上... 肩凝证(肩周炎)风寒湿痹证病程记录模块韶关市中医院病历病程记录XXXXXXXX800主治医师查房左肩右肩疼痛左肩右肩后伸外展受限左右上肢放射痛及麻木无头晕胸闷纳可夜寐差二便调体查左肩右肩关节周围广泛性压痛尤以左右三角肌背阔肌压痛明显关节局部无红肿左... 通用病历模板河南安钢集团舞阳矿业有限公司职工医院住院病历首页姓名科别内科病房病床号住院号姓名籍贯性别女地址年龄婚姻丧偶入院日期20xx11240830民族汉族采集日期20xx11240840职业病史陈述者患者本人可靠度可靠... 膝关节骨关节炎病历模板云浮市人民医院住院病历科室姓名床号住院号主诉反复左膝关节疼痛办活动受限5年加重7天现病史自诉5年前开始出现左膝关节反复疼痛为持续性钝痛无向他处放射疼痛可因体位改变而诱发劳累时加重休息后可缓解由于病情较轻没特殊治... 较好的病历模板更多的模板请访问市医院住院病历姓名ampamp科别内科病房四区病床号37住院号35356姓名ampamp籍贯福建省福州市性别女地址福州市晋安区鼓山镇连凤小区6311年龄74岁工作单位无婚姻丧偶入院日期20xx1... 完整病历范文完整病历姓名性别女年龄35岁籍贯民族汉职业干部婚姻已婚工作单位市局现住址市路号栋入院日期20xx410询问病史日期20xx410病历记录时间20xx410病史叙述者患者本人可靠程度可靠主诉反复腹痛1年加重伴黑便... 中医内科病历范例你的考试好帮手记住我们的网址快乐阅读网病历范例内科住院病历姓名胡性别男病案号29321年龄45岁婚况已婚职业工人出生地北京民族汉国籍中国家庭住址区街2号邮政编码100700入院时间19xx年3月21日15时30... 中医病历范本医院入院记录科别康复科病床号9门诊号住院号xxxx医院科别康复科病床号9门诊号住院号xxxx医院入院记录科别康复科病床号8门诊号住院号xxxx医院科别康复科病床号8门诊号住院号xxxx 慢支肺感护理病历范文王男性65岁农民主诉咳嗽咳痰20年加重两周发热1周神志恍惚1天入院详细资料自20年前有咳嗽咳白色泡沫样痰每逢劳累气候变化或受凉后咳嗽咳痰加重冬季病情复发持续23个月六年前开始有气喘起初在提重物和快步行走时气促以... 肛周脓肿病历(3篇) |
CopyRight 2018-2019 实验室设备网 版权所有 |