专家共识

来源：临床麻醉学杂志      

经鼻高流量氧疗临床麻醉规范应用专家共识（2023版）

中华医学会麻醉学分会气道学组

经鼻高流量氧疗（high-flow nasal cannula oxygen therapy，HFNC）是一种通过专用的非密封性鼻塞导管持续为患者提供恒定吸入氧浓度和恒定温湿度的高流量氧疗方式。快充式经鼻湿化高流量通气技术（transnasal humidified rapid-insufflation ventilatory exchange， THRIVE）是HFNC其中的一种，仅提供纯氧，可在更短时间内达到高流量。在ICU等科室，HFNC已用于呼吸衰竭等危重症的治疗，但其在麻醉领域的应用尚未普及［1-9］。无呼吸氧合技术是指对于无自主呼吸和没有行人工通气的患者，在气道开放的情况下，使用高流量氧气进行被动氧合的技术，在麻醉领域中具有重要意义［10］。因HFNC具有高流量高浓度给氧的功能且有极好的无呼吸氧合效应，目前已与面罩吸氧、鼻导管吸氧、高频喷射通气以及有创机械通气等共同成为临床麻醉常用的供氧和通气方式。

2019年中华医学会呼吸病学分会发布了《成人经鼻高流量湿化氧疗临床规范应用专家共识》，2021年中国医师协会急诊医师分会发布了《急诊成人经鼻高流量氧疗临床应用专家共识》，上述共识对HFNC在临床治疗中的应用有一定的指导作用，但麻醉领域侧重于HFNC 无呼吸氧合效应在气道管理中的应用。为了规范国内HFNC 在临床麻醉中的合理应用，中华医学会麻醉学分会气道管理学组参照国内外相关文献，结合临床实际需求撰写本共识，以期为临床麻醉领域应用 HFNC 提供参考。

1 概述   

本共识主要包含以下内容：

（1）HFNC结构介绍及生理学效应；

（2）HFNC在临床麻醉领域的应用；

（3）HFNC应用禁忌证；

（4）HFNC使用流程及效果监测；

（5）HFNC在麻醉领域中应用的注意事项；

（6）HFNC在特殊人群麻醉中的应用。

本共识英文文献检索以Pubmed，Embase和Cochrane数据库为基础，检索词“High flow nasal cannula”“Humidified High-flow nasal cannula”“Humidified High-flow oxygen therapy”“High flow nasal oxygen”“High flow nasal oxygen therapy”“Heated humidified High flow nasal oxygen”“HFNC”“HFOT”“NHF”“High flow nasal oxygen-delivery system”“Transnasal humidified rapid insufflation ventilatory exchange”“Transnasal rapid insufflation”“Thrive”“THRIVE”与“procedure”“procedural”“surgery”“surgical”“operation”“anesthesia”“general anesthesia”以AND、OR进行组合。中文文献检索以中国知网、万方数据库、维普数据库为基础，使用“湿化高流量鼻导管吸氧”“高流量氧疗”“经鼻高流量氧疗”“快充式经鼻湿化高流量通气”“经鼻导管高流量吸氧”“加温湿化高流量鼻导管”“经鼻湿化快速充气通气交换技术”进行检索补充。剔除动物实验以及与HFNC非相关的研究。根据证据质量，本共识结合风险利弊、结论可推广性、适宜性和资源利用等方面，借鉴GRADE指南意见［11］，形成证据等级和推荐等级意见（表1）。

2 HFNC结构介绍及生理学效应

HFNC结构介绍  

HFNC设备由空气氧气混合装置、主动加温装置、加热导丝单回路管路和鼻导管组成，也可通过专用的连接管依附于呼吸机使用。

HFNC生理学效应   

1.无呼吸氧合效应  

HFNC通过专用鼻塞导管向气道内持续输送高流量高浓度氧气，产生持续气道正压，使肺泡与毛细血管间产生较大的氧分压差，从而实现患者在无呼吸运动的状态下的继续氧合。Patel等［12］对25例接受下咽或喉手术的困难气道患者使用THRIVE进行供氧，平均安全无呼吸时间为14（9～19）min（安全无呼吸时间是指无通气状态下，SpO2下降至90%以下的时间［13］）。  

2.呼气末正压效应  

呼气末正压（positive end expiratory pressure， PEEP）通常指应用呼吸机时，于呼气末期在呼吸道保持一定正压。PEEP效应可维持肺泡开放，有利于呼气末肺泡复张和气体交换，在麻醉诱导、术中呼吸管理及术后呼吸支持等方面可避免肺不张及低氧血症的发生。当HFNC输送的高流量气体经过鼻咽部及气道时同样可产生PEEP。一项HFNC应用于健康志愿者的研究［14］表明，HFNC产生的 PEEP大小与气体流量和口腔开闭等有关：患者闭口呼吸，氧流量设置为10、20、40和60 L/min时，产生的平均气道压力分别为1.7、2.9、5.5和7.4 cmH2O，呼气末咽压随流速的增加成线性增加；当患者张口呼吸时，上述流量产生的平均气道压力下降约1 cmH2O。  

3.减少解剖死腔  

HFNC对上气道具有持续冲刷作用，可减少呼出气体的再吸入，提高吸入氧浓度（inspired oxygen concentration，FiO2），增加肺泡有效通气量，从而提高呼吸效率，改善氧合［15］。  

4.增加呼气末容积  

HFNC可显著增加呼气末肺阻抗、增加功能残气量及呼气末容积。使用电阻抗断层成像研究HFNC和体位对整体和局部呼气末肺阻抗变化的研究［16］表明，HFNC均可增加仰卧位或俯卧位下的总呼气末肺阻抗，增加呼气末容积；其中在俯卧位时，呼气末肺阻抗增加分布较均匀，而仰卧位时这一变化主要表现在腹侧肺区域。  

5.降低呼吸功  

HFNC通过改善动态肺顺应性和气道阻力来减少吸气做功。与常规氧气疗法（conventional oxygen therapy， COT）比较，HFNC可减少吸气努力、改善肺容积和依从性，进而改善呼吸力学［17-18］。  

6.改善通气血流比  

HFNC通过降低跨肺驱动压、复张塌陷肺泡及改善通气的不均一性，从而改善肺的通气血流比。与无创通气（noninvasive ventilation， NIV）和COT比较， HFNC明显改善呼气末肺容积，且潮气量动态肺顺应性增加，塌陷肺泡得以复张，进而改善通气血流比［18-19］。  

7.可控性精准给氧  

FNC可提供高达70～80 L/min的气体流量，且吸入氧流量可精准调控［20］，但FiO2受口腔张闭的影响，闭口经鼻呼吸时可最大程度地避免吸气时空气的混入，从而保证精确的FiO2，而张口呼吸将降低实际FiO2［21］。

8.充分加温湿化

使用常规鼻导管吸氧时，当氧流量大于6 L/min，较易出现鼻黏膜过度干燥和损伤，导致患者的不耐受。HFNC可提供最高37 ℃以及绝对湿度44 mgH2O/L（相对湿度100%）的加温湿化功能，改善气道分泌物的流动性并利于纤毛清除生理性黏液［22-23］。

3 HFNC在临床麻醉领域的应用

HFNC在气管插管术中的应用 

气管插管术预充氧时，往往使用具有足够密封性的面罩连接患者与呼吸回路，保持氧流量>6 L/min，平静呼吸时间超过3 min或连续4次以上的深呼吸［24］。对于存在面罩预充氧困难患者，麻醉诱导期发生低氧血症的风险大大增加。使用HFNC预充氧时，由于通过鼻导管持续输入高流量高浓度氧气，避免面罩密封性差导致的预充氧失败和低氧血症的发生［5］。

气管插管术是麻醉科常用操作之一。在全身麻醉诱导后气管插管操作过程中，患者处于无呼吸状态，且插管操作尚未完成时，难以进行持续供氧，尤其是存在困难气道的患者，由于操作时间较长，患者发生低氧血症的风险增加。HFNC通过持续高流量高浓度氧气输送，大量气体从咽部流动到肺泡形成气体压力梯度，使得肺泡氧气吸收速率大于毛细血管CO2的积聚速率，可在实施气管插管操作的同时进行无呼吸氧合，延长安全无呼吸时间［5］。 

保留自主呼吸下应用插管软镜（纤维支气管镜和电子支气管镜）引导气管插管术是处理已预料困难气道的一项核心技能［25］。HFNC通过鼻导管连续供氧，同时不影响插管软镜和气管导管通过气道操作，可维持保留自主呼吸状态下困难气道患者氧合，优化气管内插管环境，从而提高了操作的安全性。   

因此，HFNC可在插管前预充氧及气管插管术中持续高流量高浓度氧气输送，延长患者、特别是困难气道患者的安全无呼吸时间，提高气管内插管操作的安全性［26］。   

一项对需行紧急气管内插管的低氧血症高风险患者采用THRIVE预充氧（3 min，氧流量 60 L/min）的研究［27］表明，THRIVE可以明显降低低氧血症的发生率。而2022年，一项关于HFNC与面罩在麻醉诱导期用于预充氧和呼吸暂停期氧合有效性比较的Meta分析［28］，纳入了14项RCT，共计1 012例患者，结果表明，预充氧后HFNC组的PaO2高于面罩组，麻醉诱导期间安全无呼吸时间明显延长，两组麻醉诱导期间最低SpO2、CO2蓄积和EtCO2差异无统计学意义。另一项纳入50例行纤维支气管镜引导下经鼻清醒气管内插管的颈椎骨折手术患者的研究［29］表明，THRIVE（FiO2 100%，30 L/min，预充氧5 min）较传统面罩鼻导管给氧法（FiO2 100%，10 L/min，预充氧5 min）能更好地维持纤维支气管镜引导下经鼻清醒气管内插管期间患者的氧合。   

推荐意见1：对于一般患者应用HFNC可能造成费用增加，推荐困难气道患者、保留自主呼吸气管插管或者插管期间低氧血症高风险的患者应用HFNC（证据等级Ⅱ，推荐强度A）。   

HFNC在快速顺序诱导中的应用  

对于消化道梗阻、急诊饱胃等有反流、误吸高风险患者，临床上常采用快速顺序诱导插管（rapid sequence intubation， RSI）方法，以缩短气道保护性反射消失至气管内插管成功的时间。在RSI的预充氧及气管内插管阶段使用HFNC可以改善患者氧合，降低低氧血症发生率，明显延长安全无呼吸时间，但要注意持续供氧导致胃胀、反流、误吸风险增加的可能性。   

一项在急诊消化道梗阻需行RSI的研究［30］表明，与采用面罩（FiO2 100%，氧流量 6 L/min）行预充氧的患者比较，使用THIRVE（FiO2 100%，氧流量 40 L/min）闭口状态下预充氧5 min可取得完善的预充氧效果（PaO2 261.5 mmHg vs. 436.1 mmHg）。Mir等［31］在一项对急诊需行RSI患者的单中心RCT研究中表明，与常规面罩吸氧比较，预充氧及插管前无呼吸阶段使用THRIVE可明显延长安全无呼吸时间，而两组患者在插管即刻PaO2差异无统计学意义。另有一项未设盲的前瞻性RCT研究［32］表明，接受RSI的患者在预充氧及插管前无呼吸阶段使用THRIVE与常规面罩预充氧比较，气管内插管后1 min的最低SpO2值相似，但面罩组患者有7例（18%）发生SpO2