老年人慢性心力衰竭诊治中国「专家共识」(2021)

对应用ACEI类、β受体阻滞剂及醛固酮受体拮抗剂后 仍有症状的老年HFrEF患者推荐使用ARNI替代ACEI和ARB类药物，以降低心衰患者住院风险及病死率，且必须在ACEI停用至少36h后才可使用ARNI。推荐起始剂量为50mg，2次/d，每2～4周倍增1次，目标剂量200mg，2次/d，血压偏低的老年患者应起始减量，剂量根据血压水平、患者耐受进行个体化调整，老年患者应警惕出现症状性低血压、高钾血症、肾功能恶化、血管神经性水肿等不良反应，ACEI治疗期间血压太低的老年患者不宜使用ARNI。开始使用ARNI的1～2周内或剂量滴定时，应注意监测患者肾功能和血钾。

另外，使用ARNI治疗可能会升高老年患者BNP水平，但不影响NT-proBNP。一项研究比较了ARNI与缬沙坦在≥50岁HFpEF患者中的疗效，结果显示ARNI治疗后有降低患者主要结局风险和心衰再住院率的趋势，但对心血管源性死亡风险未见明显获益。2021年美国心脏病学会(ACC)更新了HFrEF患者管理专家共识，建议在不进行ACEI/ARB预处理的情况下先使用沙库巴/曲缬沙坦，进一步强调了ARNI作为一线治疗的重要性。

(4)β受体阻滞剂：一线心衰治疗药物，老年心衰患者获益明确。所有有HFrEF症状患者，如无禁忌证推荐使用β受体阻滞剂(比索洛尔、卡维地洛或持续释放的琥珀酸美托洛尔)以降低发病率和病死率。对有液体潴留患者可联合利尿剂。合并COPD和前列腺增生患者应选择高选择性β1受体阻滞剂。为避免心动过缓和低血压，治疗应从最低推荐剂量开始，滴定间隔时间不应少于两周，可适当延长达到目标剂量时间，目标剂量或最大可耐受剂量为患者静息心率55～60次/min时所使用的剂量。如增加剂量后出现容量负荷增加，应退回到原剂量同时加大利尿剂的用量。不推荐β受体阻滞剂用于支气管哮喘、二度以上房室传导阻滞或心率低于50次/min的患者。使用过程应监测患者血压、心率等，避免出现心动过缓、低血压和心衰恶化等情况。老年人个体差异大，因此，β受体阻滞剂的治疗特别要强调个体化。

(5)醛固酮受体拮抗剂(MRA)：MRA可降低老年心衰患者死亡率。对应用ACEI和β受体阻滞剂后依然有症状的中至重度老年心衰患者(NYHA Ⅱ～Ⅳ级)，心肌梗死后LVEF30ml/min和血钾