遍布美国32州的PACE养老模式 究竟有何独到之处？

2015年11月，国务院下发的《关于推进医疗卫生与养老服务相结合的指导意见》指出：我国计划到2020年，基本建立符合国情的医养结合体制和政策法规体系，实现医药卫生与养老服务资源共享，融合发展，基本适应健康养老服务需求。

近年来，随着我国老龄化程度越来越高，医养结合这个词也越来越火热。国家卫健委公布的《2018年中国卫生健康事业发展统计公报》显示，我国已经在90个城市开展医养结合试点。

 当然，目前我国发展社区医养结合却面临很多困难，包括长期护理保险制度缺乏医养型专业人才和复合型管理人才、医疗服务监管体系不健全；养老机构难以承接医养结合服务；医养结合养老服务缺乏优质医疗资源的支持和系统性管理等。

美国的PACE模式是一个针对老年人的医疗护理救助项目，它的对象是那些需要护理院级别的照顾但能够在社区生活的老年人。PACE通过多学科小组为参加人在社区提供包括医疗性服务、康复性服务和社会支持性服务在内的医疗照护服务。它成功地将老年人的短期医疗与长期照护结合起来，使高龄患病老人能够更长时间的在社区中生活。经过多年实践PACE已经成为一种成功和有效的老年照护服务模式，PACE的成功经验中有许多值得我们借鉴之处。 

美国PACE的起源

PACE的萌芽源于居住在旧金山中国城的华裔，他们由于受传统观念的影响而不愿入住护理院，于是有了建立日间医疗护理中心的想法。1973年，仿效英国日间医院的模式，美国老年管理机构、加利福尼亚州政府、健康服务部共同筹资建立了On Lock社区成人日间护理中心，即PACE的雏形。此后，On Lock依次增加了家庭支持服务、基础医疗服务，并不断完善其服务内容、运营模式，进而为患者提供长期的急性病、慢性病医疗服务。随着不断发展与完善，On Lock模式受到了社会的认可，并接受医疗保险和医疗救助共同试验性出资，试验发现PACE较传统的付费模式节省15%的费用。

1986年PACE正式建立，政府通过立法在全国建立起多个PACE示范项目，并规定医疗保险和医疗救助为其买单。1990年，美国第一个“全面照护计划”（PAC）获得医疗保险和医疗救助的双重资助并运营。目前，PACE开展了122个项目，约3.8万老年人参加。事实证明，PACE是针对失能人士的综合性健康照护和支持性长期照护服务，比起机构养老更有效率和效益。

1997年，PACE被确立为医疗保险支付范围内的永久性服务项目。

截至2017年底，美国32个州都有PACE中心，每个中心的注册人数通常在100人以上，人数最多的有3374人。美国医疗保险和补助服务中心（CMS）和各州监督PACE中心的运行，保证其遵守联邦和各州的医疗卫生和安全标准等各项管理要求。

美国PACE的特征

PACE以低收入失能老人为主要服务对象，且其服务对象需具备以下条件：

（1）年龄在55岁及以上；

（2）居住地点在PACE的服务区内；

（3）经由医疗救助机构鉴定为符合所在州入住护理院标准；

（4）自愿参加，加入PACE后只能接受该中心内工作人员及医疗机构的服务。

同时，如果注册者想得到更好的照料并转入机构环境，PACE 也将继续监督和协调照护。因此，PACE是一个理想的养老院替代品，承担机构照护的全部风险，对注册的参与者提供急症和长期照护服务。如果老年人觉得住在社区不安全，将会被安排到有执照的护理院。

截至2017年，美国只有约7%的参与者居住在养老院，93%的老年人居住在社区。

PACE的资金主要来源于医疗保险和医疗救助。由于医疗保险和医疗救助的付费标准不同，对于满足医疗保险而不满足医疗救助的社区老年人实行差额补齐的方式。医疗保险和医疗救助会根据老年患者的疾病分类、病情分级情况测算出每月所需费用，并以按月支付的方式将资金划拨给PACE中心，由PACE中心汇总资金、统一支配。患者在加入该项目后，不需要支付任何其他的医疗费用，统一由PACE中心管理。也正因为这样，PACE力求通过为每一位患者提供优质的医疗服务及生活照料使其达到一个最佳状态以实现资源的充分利用，而不是通过减少服务项目、降低服务标准来节省医疗资源。

根据美国国家PACE协会提供的数据，符合双重资格的PACE参与者的平均费用为每月2968.76美元。

PACE服务提供主体主要是PACE中心的医务人员组成的工作团队。该团队人员主要包括全科医生、护士、药剂师、理疗师、营养师、日常护理人员、社会工作者以及负责转运的工作人员。这是一个多学科、较为全面的工作团队，它不仅为患者提供基本的医疗、护理服务，而且会对患者的健康状况进行定期评估并开展讨论，以制定最适合患者的医疗方案。

而护理职业团队是PACE模式的标志之一。单个PACE团队普遍接受的服务对象上限是120-150人，以社区为基础，提供预防和健康促进为主的干预措施，明显降低了PACE的运行成本和财务风险，确保老年人尤其是慢性病较多的老年人的短期医疗和长期照护需求得到及时、全面、有效的满足。高龄老人（80-90岁）、独居者、步行辅助者、认知迷失方向以及那些需要工具性日常生活者可能更适宜PACE等非机构性的长期护理。

美国PACE的缺陷

总体上，美国PACE整合照护模式的优势是明显的，但也存在一些缺陷。

首先，护理等人力资源短缺。受过培训的老年科医生以及老年人初级保健医师每年供应有限，PACE 计划必须与大型管理型护理系统和学术医疗中心竞争合格的候选人。据调查，三分之一的PACE计划将劳动力短缺视为其发展的重要障碍。

其次，无法解决老年人的住房问题。住房是大多数PACE中心提供连续服务的关键组成部分，但是目前PACE项目对住房不承担责任，住房补助不包括在医疗保险和医疗补助中，这样一来，很多没有住房的生活不能自理的老年人，尤其是缺乏家庭支持的老年人，很难稳定地留在社区享受PACE的家庭护理和康复治疗等各种服务。

最后，对中等收入的老年人吸引力有限。几乎所有PACE参与者都有资格获得医疗保险和医疗补助。没有资格获得医疗救助的中等收入老年人必须私人每月支付医疗救助的人头费率部分。虽然收费低于养老院的每月护理费用，但是对多数中等收入老年人而言仍然是相当大的费用。也有一些患者担心参与PACE后丧失自主权，不愿将现有的医生或专家改变为PACE合同医生或专家。

美国PACE的启示

尽管有一些缺陷，但美国PACE模式顺应了人口老龄化和公共管理改革的趋势，采用补缺型的老年人福利服务模式，整合优势资源保障老年人的短期医疗和长期照护服务需求，积极支持民间组织的养老服务供给，鼓励多元主体协同合作，对我国医养结合的社区养老服务提供了值得借鉴的经验。

医养结合社区养老服务应瞄准低收入失能老年人

目前，我国社区养老服务以自理老年人为主，半自理和不能自理老年人的养老服务可及性较差、供需不匹配。对此应借鉴美国PACE的做法，除了设定收入标准外，还应对其日常生活能力进行功能性诊断，以其当前诊断和一定期限内（如三个月内急症护理使用情况为参考标准，诊断机构应为专业评估机构。另外，对社区养老服务设施探索开展等级分类和认定，分为医疗护理型、社会型和特殊型等，分别服务有医疗护理需要、社交和生活服务需要以及特殊病种老年人（如智障老人等。同时，鼓励符合入住机构资格的低收入失能老年人在社区养老，并配套相应的资助政策和服务支持。

医养结合社区养老服务要做好资金的整合和服务的衔接

目前涉及低收入失能老年人的医养结合政策繁多，在资金的整合上，低收入失能老年人养老涉及医疗保险、医疗救助、大病医疗保险、养老保险、高龄津贴、养老服务补贴、最低生活保障等多项资金，涵盖民政、人社、老龄办等多个部门，需要确保资金的及时足额发放。在服务的衔接上，近些年开始为低收入失能老年人提供政府购买服务，但各地给付标准不统一，给付水平较低（平均每月约200元，另外，经济落后地区既无社会组织提供服务，社区服务设施也难以辐射到偏远地方。从提供的服务内容看，老年人健康档案尚未完全建立，服务内容单一，医疗护理服务内容较少。因此，社区层面的医养结合养老服务仍有很大发展空间，需加强服务主体之间的协调和服务内容的扩充。

政府主导下各相关主体协同治理

低收入失能老年人通常是需要较多短期医疗服务和长期照护服务的“高成本”群体，需要多主体共同协作，提供医养结合服务。为改变目前主管部门责任边界不明晰、机构定位模糊等问题，应借鉴美国PACE整合照护模式经验，通过整合资金和政策、信息技术等手段，实现多部门多主体之间的沟通协作，协同治理。一方面，应理顺管理体制，打破相关主管部门之间的壁垒，明确职责范围，加强协同合作。另一方面，政府、社会、家庭、个人等相关主体应相互协调、良性互动。政府应为低收入失能老年人提供兜底服务、为普通老年人提供适度普惠的养老服务，激发养老服务供给市场活力，积极回应老年人长期照护需求，在治理中处于中心位置，积极推动医养结合养老服务模式的发展，主动协调多方主体，加大资金筹集力度，激发社会力量参与；社会组织要提高自主能力，灵活创新地提供多样化照护服务；老年人及民众应积极参与，理解、支持长期照护服务。

重视人才培养

针对医护养专职人员缺乏这一困难，解决问题的根本途径在于大力培养社区医疗、养老方面的人才。符合条件的高校可增设老年护理、社区医学等相关专业，并制定出各专业的培养计划、课程设置方案，从而为社区医养结合人才的培养提供一条专业化道路。