中国女性乳腺癌筛查与早诊早治指南(2021，北京)

问题8：乳腺癌筛查起始年龄

推荐意见8.1：对于一般风险人群，推荐从45岁开始进行乳腺癌筛查(强推荐，GRADE证据分级：中)

推荐意见8.2：对于高风险人群，推荐从40岁开始进行乳腺癌筛查(强推荐，GRADE证据分级：中)

推荐说明：根据我国国家癌症中心肿瘤登记数据，2015年，我国女性45岁起乳腺癌发病率呈上升趋势且维持在较高水平(图1)，比西方女性乳腺癌高发年龄提前。出现45～55岁这个特定发病高峰的原因，有学者认为是出生队列效应影响。中国和日本等多数国家出生队列研究中普遍存在着月经和生育模式变化，加之其他生活方式和环境因素影响，这一效应使得乳腺癌发病风险因素在年龄较轻的女性中凸显[106,107]。

本指南证据检索与评价小组于2020年开展系统评价，对参与乳腺癌筛查人群的乳腺癌死亡率和乳腺癌发病率效果进行评价，共纳入8个试验，结果显示：(1)乳腺癌死亡率(n＝671 346，8个试验)：40～49岁年龄段筛查是否获益不确定(RR：0.89，95% CI：0.79～1.00)，50～69岁年龄段筛查获益(50～59岁：RR：0.84，95% CI：0.73～0.96；60～69岁：RR：0.71, 95% CI：0.59～0.85)，70～74岁年龄段筛查是否获益不确定(RR：0.80，95% CI：0.52～1.22)。(2)晚期乳腺癌发病率(n＝444 744，4个试验)：40～49岁年龄段晚期乳腺癌发病率无差异(RR：0.98，95% CI：0.74～1.28)，对50岁以上人群筛查可降低晚期乳腺癌的发病率(RR：0.62，95% CI：0.47～0.80)[108,109,110,111,112,113,114,115]。证据级别均评为中等质量。鉴于所纳入的随机对照试验均源于欧美国家，结果外推需谨慎，而我国暂缺乏乳腺癌筛查大型人群随机对照试验结果。本指南制专家共识会议中，专家们综合考虑我国女性乳腺癌发病年龄、流行病学特征、相关危险因素和卫生经济学现况，推荐一般风险人群从45岁开始进行乳腺癌常规筛查，高风险人群筛查起始年龄提前至40岁。

问题9：乳腺癌筛查频次

推荐意见9.1：对于一般风险人群，推荐每1～2年进行1次乳腺癌筛查(强推荐，GRADE证据分级：中)

推荐意见9.2：对于高风险人群，推荐每年进行1次乳腺癌筛查(强推荐，GRADE证据分级：中)

推荐说明：本指南证据检索与评价小组于2020年开展了系统评价，对乳腺癌筛查频次对人群乳腺癌的死亡率、发病率、累积假阳性召回率和累积假阳性有创召回率的影响进行评价，共纳入13个研究，结果显示：(1)在乳腺癌死亡率比较中(n＝934 113，4个研究[117,120,125,126])，筛查频次为2年1次或3年1次与1年1次，筛查结果差异无统计学意义(RR：1.04，95% CI：0.93～1.16)；对于75岁以上人群，与2年筛查1次相比，筛查间隔>2年组患者死亡风险增加(RR：1.87，95% CI：1.34～2.61)。(2)在乳腺癌发病率比较中(n＝1 278 256，7个研究)，筛查频次为2年1次时，乳腺癌发病率相比1年1次时增高(RR：1.07，95% CI：1.04～1.10)。(3)在累积假阳性召回率和累积假阳性有创召回率的比较中(n＝1 508 136，6个研究)，2年1次筛查频次的10年累积假阳性召回率为32.07%(95% CI：20.69%～43.45%)，累积假阳性有创召回率为4.79%(95% CI：3.81%～5.78%)；1年1次筛查频次的10年累积假阳性召回率为49.96%(95% CI：36.09%～63.84%)，累积假阳性有创召回率为8.73%(95% CI：7.31%～10.15%)。2年1次筛查较1年1次筛查，其乳腺癌死亡率、发病率略有增加，但假阳性召回率等相关风险降低[116,117,118,119,120,121,122,123,124,125,126,127,128]。证据级别均为中等质量。

问题10：单独使用乳腺X线摄影筛查效果

推荐意见10.1：对于一般风险人群，可考虑使用乳腺X线摄影进行筛查(强推荐，GRADE证据分级：中)

推荐意见10.2：对于高风险人群，不推荐单独使用乳腺X线摄影进行筛查(强推荐，GRADE证据分级：低)

推荐说明：本指南证据检索与评价小组于2020年开展了系统评价，对乳腺X线摄影筛查乳腺癌对比诊断结果和随访结果的诊断准确性进行评价，共纳入87个研究。在所有人群中单独使用乳腺X线摄影进行筛查(n＝1 191 809，87个研究)：56个研究合并的灵敏度为80.00%(95% CI：75.00%～84.00%；31个无法合并研究的灵敏度介于33.60%～100.00%)，56个研究合并的特异度为96.00%(95% CI：94.00%～97.00%；24个无法合并研究的特异度介于67.90%～99.10%)，阳性似然比(positive likelihood ratio, LR+)为17.30(95% CI：12.50～24.00)，阴性似然比(negative likelihood ratio, LR-)为0.21(95% CI：0.17～0.27)，诊断比值比(diagnostic odds ratio，DOR)为82.00(95% CI：51.00～130.00)，汇总受试者工作特征(summary receiver operating characteristic, SROC)曲线下面积(area under curve, AUC)为0.95(95% CI：0.93～0.97)[129,130,131,132,133,134,135,136,137,138,139,140,141,142,143,144,145,146,147,148,149,150,151,152,153,154,155,156,157,158,159,160,161,162,163,164,165,166,167,168,169,170,171,172,173,174,175,176,177,178,179,180,181,182,183,184,185,186,187,188,189,190,191,192,193,194,195,196,197,198,199,200,201,202,203,204,205,206,207,208,209,210,211,212,213,214,215]。一项纳入6个前瞻性筛查试验的个体病例数据Meta分析，对乳腺X线摄影在具有乳腺癌家族史的高危人群中的筛查诊断准确性进行了评价，结果显示，在高危人群中，乳腺X线摄影筛查的灵敏度为55.00%(95% CI：48.00%～62.00%)，特异度为94.00%(95% CI：92.70%～95.30%)[216]。

问题11：单独使用乳腺超声筛查效果

推荐意见11.1：对于一般风险人群，推荐单独使用乳腺超声进行筛查(强推荐，GRADE证据分级：低)

推荐意见11.2：对于高风险人群，不推荐单独使用乳腺超声进行筛查(强推荐，GRADE证据分级：低)

推荐说明：本指南证据检索与评价小组于2020年开展了系统评价，与诊断结果和随访结果相比，对单独使用超声进行乳腺癌筛查的诊断准确性进行评价，共纳入28个研究，结果显示：(1)在所有人群中单独使用超声进行筛查(n＝972 357，28个研究)，22个研究合并的灵敏度为68.80%(95% CI：66.10%～71.40%；6个无法合并的研究灵敏度介于29.40%～100.00%之间)，特异度为98.90%(95% CI：98.80%～98.90%；2个无法合并的研究特异度分别为75.00%和57.40%)，LR+为19.959(95% CI：8.08～49.31)，LR-为0.41(95% CI：0.30～0.56)，DOR为53.32(95% CI：20.82～136.50)，SROC AUC为0.87(95% CI：0.67～1.00)[149,153,165,190,202,203,209,215,217,218,219,220,221,222,223,224,225,226,227,228,229,230,231,232,233,234,235,236]。证据级别为低质量。(2)在无症状普通人群中单独使用超声进行筛查(n＝935 041，12个研究)：9个研究合并的灵敏度为70.50%(95% CI：56.40%～81.60%；3个无法合并的研究灵敏度介于30.20%与48.20%之间)，特异度为99.00%(95% CI：97.90%～99.50%；2个无法合并的研究特异度分别为75.00%和57.40%)，LR+为67.47(95% CI：29.14～156.24)，LR-为0.30(95% CI：0.19～0.46)，DOR为226.50(95% CI：68.74～746.34)，SROC AUC为0.97(95% CI：0.95～0.98)[149,153,165,190,202,203,209,215,233,234,235,236]。证据级别为低质量。

问题12：乳腺X线检查联合乳腺超声筛查效果

推荐意见12.1：对于致密型乳腺的一般风险人群，推荐使用乳腺X线检查联合乳腺超声进行筛查(强推荐，GRADE证据分级：中)

推荐意见12.2：对于高风险人群，推荐使用乳腺X线检查联合乳腺超声进行筛查(强推荐，GRADE证据分级：中)

推荐说明：本指南证据检索与评价小组于2020年开展了系统评价，与诊断结果和随访结果相比，使用超声联合乳腺X线检查进行乳腺癌筛查的诊断准确性进行评价，共纳入26个研究，结果显示：(1)在致密乳腺人群中使用乳腺X线检查联合乳腺超声进行筛查(n＝142 796，17个研究)：15个研究合并的灵敏度为96.20%(95% CI：89.70%～98.60%；1个无法合并的研究灵敏度为90.60%)，特异度为92.60%(95% CI：87.50%～95.80%；1个无法合并的研究特异度为96%)，LR+为13.05(95% CI：7.58～22.45)，LR-为0.04(95% CI：0.02～0.14)，DOR为315.30(95% CI：98.12～1013.19)，SROC AUC为0.98(95% CI：0.97～0.99)[219,237,238,239,240,241,242,243,244,245,246,247,248,249,250,251,252]。证据级别为中等质量。(2)在高风险人群中使用超声联合乳腺X线检查进行筛查(n＝161 057，26个研究)：22个研究合并的灵敏度为93.20%(95% CI：85.40%～97.00%；3个无法合并研究的灵敏度介于44%～100%之间)，特异度为92.80%(95% CI：88.20%～95.70%；1个无法合并的研究特异度为96%)，LR+为13.01(95% CI：7.81～21.67)，LR-为0.07(95% CI：0.03～0.16)，DOR为177.99(95% CI：64.49～491.23)，SROC AUC为0.98(95% CI：0.96～0.99)[219,223,224,225,227,237,238,239,240,241,242,243,244,245,246,247,248,249,250,251,252,253,254,255,256,257]。证据级别为中等质量。本次系统评价结果显示，超声联合乳腺X线检查无论在致密型乳腺人群还是高危人群中均有较好的诊断准确性，综合考虑卫生经济学和筛查实际情况，推荐高风险人群和致密型乳腺人群使用乳腺X线检查联合乳腺超声进行乳腺癌筛查，一般风险人群在经济能力较好地区可考虑使用乳腺X线检查联合乳腺超声进行乳腺癌筛查。

问题13：单独使用乳腺核磁筛查效果

推荐意见13.1：对于一般风险人群，不推荐使用乳腺核磁筛查为常规筛查(强推荐，GRADE证据分级：中)

推荐意见13.2：对于BRCA1/2基因突变携带者，可考虑使用乳腺核磁筛查，但不推荐作为筛查的首选方法(强推荐，GRADE证据分级：中)

推荐说明：本指南证据检索与评价小组于2020年开展了系统评价，以活检或随访作为金标准，对核磁筛查乳腺癌的诊断准确性进行评价，共纳入25个研究，结果显示：(1)在所有人群中单独使用乳腺核磁进行筛查(n＝29 192，25个研究)：13个研究合并的灵敏度为82.30%(95% CI：71.10%～89.80%；12个无法合并研究的灵敏度介于71%～100%)，13个研究合并的特异度为92.20%(95% CI：87.70%～95.20%；5个无法合并研究的特异度介于81.00%～93.60%)，LR+为110.60(95% CI：6.63～16.96)，LR-为0.19(95% CI：0.11～0.32)，DOR为52.21(95% CI：25.54～119.36)，SROC AUC为0.94(95% CI：0.92～0.96)[173,223,224,229,230,231,253,258,259,260,261,262,263,264,265,266,267,268,269,270,271,272,273,274,275]。证据级别为中等质量。(2)在BRCA1/2基因突变携带者中单独使用乳腺核磁进行筛查(n＝10 955，11个研究)：7个研究合并的灵敏度为78.30%(95% CI：66.70%～86.70%；4个无法合并研究的灵敏度介于71.00%～93.80%)；7个研究合并的特异度为93.80%(95% CI：91.10%～95.70%；2个无法合并研究的特异度为90.0%和93.60%)，LR+为12.65(95% CI：8.78～18.21)，LR-为0.23(95% CI：0.15～0.37)，DOR为54.61(95% CI：28.76～103.70)，SROC AUC为0.94(95% CI：0.92～0.96)[224,229,259,260,261,264,265,268,270,271,275]。证据级别为中等质量。目前，乳腺核磁筛查的敏感度和特异度在所有单独筛查措施中较高，但综合考虑核磁检查费用、检查时长和设备普及率等原因，并不将乳腺核磁作为乳腺癌人群筛查的首要推荐。对于BRCA1/2基因突变携带者，可结合筛查地区经济能力考虑使用乳腺核磁进行筛查。

问题14：乳腺癌筛查组织流程

建议乳腺癌筛查的流程参考图2，主要包括签署知情同意书、问卷调查(附件B)、风险评估、筛查技术选择和结果管理与随访

注：BI-RADS:乳腺影像报告及数据系统

问题15：知情同意书的签署

推荐意见15.1：建议所有参加筛查者在自愿的原则下签署知情同意书

推荐意见15.2：建议知情同意书的内容至少包括筛查目的、意义、过程、参加筛查可能获得的益处和风险、筛查费用、保密原则和自愿原则、签字及日期

推荐说明：知情同意能确保筛查对象在筛查过程中获得合理及有效的医疗支持，能帮助筛查对象和医院及医师之间建立良好的信任[276]。我国在2019年发布的大型人群队列研究数据安全技术规范中提到，数据采集人员应向研究对象提供其接受调查必需的所有信息，通过完整充分的说明和介绍，对筛查对象的有关询问进行全面必要的回答和解释，使筛查对象全面了解调查内容及隐私数据安全性保证[277]。因此，本指南建议在乳腺癌筛查之前要签署知情同意书，明确乳腺癌筛查的目的、意义、过程、参加筛查可能获得的益处和风险、筛查费用，并解释说明筛查的保密原则和自愿原则。

问题16：筛查结果管理与随访流程

推荐意见：可参考《中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范(2019年版)》、国家癌症中心2018年发布的《中国乳腺癌筛查与早诊早治指南》以及ACR制定的被国际广泛采用的乳腺影像报告及数据系统(breast imaging reporting and data system, BI-RADS)，对影像诊断结果进行记录、分析[11,12,93]

推荐说明：(1)对于BI-RADS 1类和BI-RADS 2类：无需特殊处理；(2)对于BI-RADS 3类：乳腺X线检查评估为3类病灶，建议在此后6个月时对病灶侧乳腺进行乳腺X线检查复查，第12个月与24个月时对双侧乳腺进行乳腺X线检查复查。如果病灶保持稳定，则可继续随诊；2～3年随访无变化者可以降为BI-RADS 2类；如果随诊过程中病灶消失或缩小，可直接评估为BI-RADS 2类或BI-RADS 1类；若随诊过程中病灶有可疑发现，应考虑活检。超声评估为BI-RADS 3类病灶，建议3～6个月时行超声随访复查，2年随访无变化者可以降为BI-RADS 2类；(3)对于BI-RADS 4a类：可进一步影像检查，必要时活检；(4)对于BI-RADS 4b类：可进一步影像检查，可进行活检；(5)对于BI-RADS 4c类和BI-RADS 5类：可进行活检；(6)对于单项影像学检查(乳腺X线检查或超声)评估为BI-RADS 0类：建议加做其他影像学检查进行联合诊断。例如：致密性乳腺女性的乳腺X线检查结果，当发现不确定病灶时，归为BI-RADS 0类时，有必要补充乳腺超声检查。

本指南聚焦于我国40岁及以上女性乳腺癌筛查，是由多学科背景的专家团队，按照国内外公认的规范和方法制定，适用于各级医院恶性肿瘤筛查的医务工作者。与其他已发表的相关指南相比，本指南工作组通过临床问题调研、证据收集与评价、制定专家共识等过程，最终形成了基于证据、平衡获益与风险、综合考虑筛查者意愿、卫生经济学与专家经验的临床问题推荐意见，是循证医学应用于临床实践的代表性指南。本指南对于规范我国现阶段乳腺癌筛查具有切实的指导意义，预期可降低乳腺癌死亡率，提升群体筛查获益，并最终达到降低恶性肿瘤治疗成本，提升社会经济效益，提高恶性肿瘤筛查服务的均质化和同质化目标。

但是，本指南存在局限性。首先，我国暂缺关于乳腺癌筛查的高质量人群随机对照试验，本土高质量证据相对缺乏，基于国外证据得出推荐意见需考虑我国女性乳腺癌发病特征和我国国情；第二，原始研究对人群危险因素合并情况等信息描述不足，导致对于部分问题无法进一步细化推荐意见，或依托专家意见形成推荐意见；第三，筛查的诸多问题暂缺卫生经济学证据，本指南未进一步细化对我国不同经济发展地区的推荐意见。全国各医疗机构在使用本指南进行乳腺癌筛查的实践过程中仍然会存在差异，指南制定工作组也将关注后效评价，在指南更新时改进这些问题。

指南制定顾问组　赫捷(国家癌症中心　国家肿瘤临床医学研究中心　中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院)、郝希山(天津医科大学肿瘤医院)、沈洪兵(南京医科大学)、沈镇宙(复旦大学附属肿瘤医院)、宋尔卫(中山大学孙逸仙纪念医院)

指南制定专家组组长　陈万青(国家癌症中心　国家肿瘤临床医学研究中心　中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院)、李霓(国家癌症中心　国家肿瘤临床医学研究中心　中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院)；副组长：庞达(哈尔滨医科大学附属第三医院)

指南制定专家组(按姓氏汉语拼音字母排序)　步宏(四川大学华西医院)、陈可欣(天津医科大学肿瘤医院)、陈万青(国家癌症中心　国家肿瘤临床医学研究中心　中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院)、崔久嵬(吉林大学附属第一医院)、付丽(天津医科大学肿瘤医院)、韩优莉(首都医科大学)、何建军(西安交通大学第一附属医院)、贺宇彤(河北医科大学第四医院)、胡志斌(南京医科大学)、黄建(浙江大学第二附属医院)、金锋(中国医科大学附属第一医院)、李静(国家癌症中心　国家肿瘤临床医学研究中心　中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院)、李霓(国家癌症中心　国家肿瘤临床医学研究中心　中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院)、刘东戈(北京医院)、刘运泳(辽宁省肿瘤医院)、马斌林(新疆肿瘤医院)、马飞(国家癌症中心　国家肿瘤临床医学研究中心　中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院)、欧阳取长(湖南省肿瘤医院内科)、庞达(哈尔滨医科大学附属第三医院)、邵志敏(复旦大学附属肿瘤医院)、宋冰冰(黑龙江省癌症中心)、宋张骏(陕西省人民医院)、孙强(北京协和医院)、田捷(中国科学院自动化研究所)、田金徽(兰州大学)、王建东(解放军总医院)、王靖(国家癌症中心　国家肿瘤临床医学研究中心　中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院)、王树森(中山大学附属肿瘤医院)、王翔(国家癌症中心　国家肿瘤临床医学研究中心　中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院)、王勇(国家癌症中心　国家肿瘤临床医学研究中心　中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院)、吴永忠(重庆医科大学附属肿瘤医院)、徐兵河(国家癌症中心　国家肿瘤临床医学研究中心　中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院)、杨碎胜(甘肃省肿瘤医院)、张钢龄(包头市肿瘤医院)、张瑾(天津医科大学肿瘤医院)、曾强(解放军总医院)、周宝森(中国医科大学)、庄贵华(西安交通大学)、邹德宏(浙江省肿瘤医院)

指南制定方法学专家　李江(国家癌症中心　国家肿瘤临床医学研究中心　中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院)、田金徽(兰州大学)、周宝森(中国医科大学)

指南制定工作组名单(按姓氏汉语拼音字母排序)　包蔚郁(甘肃省肿瘤医院)、陈武臻(浙江大学第二附属医院)、杜灵彬(浙江省肿瘤医院)、谷峰(天津医科大学肿瘤医院)、郭兰伟(河南省肿瘤医院)、韩洁(国家癌症中心　国家肿瘤临床医学研究中心　中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院)、韩旭(包头市肿瘤医院)、何淑蓉(北京医院)、洪若熙(中山大学附属肿瘤医院)、黄育北(天津医科大学肿瘤医院)、兰波(国家癌症中心　国家肿瘤临床医学研究中心　中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院)、李鸿涛(新疆医科大学附属肿瘤医院)、李江(国家癌症中心　国家肿瘤临床医学研究中心　中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院)、李俊杰(复旦大学附属肿瘤医院)、李永峰(浙江省肿瘤医院)、梁迪(河北医科大学第四医院)、刘晶晶(天津医科大学肿瘤医院)、刘振宇(中国科学院自动化研究所)、吕章艳(天津医科大学肿瘤医院)、吕铮(吉林大学第一医院)、马红霞(南京医科大学)、欧蕾(解放军总医院)、乔良(四川省肿瘤医院)、沈国双(青海大学附属医院)、沈明望(西安交通大学)、沈松杰(北京协和医院)、田璨(湖南省肿瘤医院)、王虎霞(陕西省肿瘤医院)、王乐(浙江省肿瘤医院)、王昕(国家癌症中心　国家肿瘤临床医学研究中心　中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院)、王仲照(国家癌症中心　国家肿瘤临床医学研究中心　中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院)、魏兵(四川大学华西医院)、吴妮娜(首都医科大学)、吴双伶(中国医科大学附属第一医院)、许建国(兰州大学)、颜仕鹏(湖南省肿瘤医院)、张慧敏(西安交通大学附属第一医院)、张韶凯(河南省肿瘤医院)、张显玉(哈尔滨医科大学附属第三医院)、曾晓华(重庆大学附属肿瘤医院)、郑亚迪(国家癌症中心　国家肿瘤临床医学研究中心　中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院)

主要执笔团队　陈万青(国家癌症中心　国家肿瘤临床医学研究中心　中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院)、李霓(国家癌症中心　国家肿瘤临床医学研究中心　中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院)、李江(国家癌症中心　国家肿瘤临床医学研究中心　中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院)、田金徽(兰州大学)、郑亚迪(国家癌症中心　国家肿瘤临床医学研究中心　中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院)、刘运泳(辽宁省肿瘤医院)、宋冰冰(黑龙江省癌症中心)、王乐(浙江省肿瘤医院)、颜仕鹏(湖南省肿瘤医院)、周宝森(中国医科大学)、胡志斌(南京医科大学)、吴峥(国家癌症中心　国家肿瘤临床医学研究中心　中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院)、李贺(国家癌症中心　国家肿瘤临床医学研究中心　中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院)、孙殿钦(国家癌症中心　国家肿瘤临床医学研究中心　中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院)、曹毛毛(国家癌症中心　国家肿瘤临床医学研究中心　中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院)、何思怡(国家癌症中心　国家肿瘤临床医学研究中心　中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院)、杨卓煜(国家癌症中心　国家肿瘤临床医学研究中心　中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院)

本指南制定受国家卫生健康委员会疾病预防控制局委托与指导