肺炎支原体肺炎的诊断与治疗

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概况

支原体（MP）：是1898年Nocard等从患胸膜肺炎的牛体中分离得到，是一种类似细菌，缺乏细胞壁，呈高度多形性，能通过滤菌器，可在无生命培养基中生长繁殖的最小的原核细胞型微生物（大小介于细菌和病毒之间，大小为0.2～0.3um）。过去曾称之为类胸膜肺炎微生物（PPO），直到1956年才正式命名为支原体。而肺炎支原体1944年被分离，但直到1967年才被正式命名。

肺炎支原体肺炎（MPP）：是由肺炎支原体引起的以间质病变为主的急性肺部感染，由于此类肺炎在临床表现上与肺炎链球菌等常见细菌引起的肺炎有明显区别，且β-内酰胺类抗生素和磺胺类药物等治疗无效，因此临床又将其与嗜肺军团菌、肺炎衣原体及立克次体等其他非典型病原体引起的肺炎统称为“原发性非典型肺炎”。

一、形态、结构特点

形态与结构：

无细胞壁：高度多形性。

染色方法：G-；Giemsa染色，淡紫色。

细胞膜：膜厚，分内中外三层结构，含胆固醇（多出现在真核细胞膜中）。

顶端结构：黏附细胞上皮表面，与致病性有关。

培养特性：

以二分裂，出芽、分枝等方式增殖，每6h进行一次分裂，在软琼脂培养基上形成“油煎蛋”样菌落。

二、人类疾病有关的支原体

支原体广泛存在于人和动物体内，目前发现的有150多种，大多不致病，人的传染性疾病相关的物种主要是以下几个种：

肺炎支原体：原发性非典型性肺炎

解脲脲原体、人型支原体、生殖支原体：泌尿生殖感染的病原体（尿道炎、前列腺炎、亦可引起产褥热、不孕不育，经产道感染，可致新生儿肺炎或脑膜炎）

解脲脲原体：非淋菌性尿道炎（尿道炎，前列腺炎，盆腔炎，子宫内膜炎，输卵管炎等，可导致不孕不育）

三、致病机制    

黏附素：黏附于宿主细胞的黏蛋白受体上，利于菌定植生长。（P1粘附素，黏附于呼吸道上皮细胞，定居后进入细胞间隙；通过微管插入宿主细胞胞内，吸取营养并且损伤细胞膜）

荚膜或微荚膜：具有抗吞噬作用。

毒性代谢物：如神经毒素、磷脂酶C、核酸酶、过氧化氢和超氧化物自由基均能引起宿主黏膜上皮细胞或红细胞的病理损伤

超抗原：启动固有免疫和和适应性免疫，刺激炎性细胞，释放大量淋巴因子，对机体造成病理损害、组织损伤，从而引起肺损伤和肺外表现。

四、组织病理学特征

支气管、细支气管炎：管壁水肿，糜烂或溃疡性病变，以及支气管周围和血管周围含有巨噬细胞、浆细胞和血管周围间质浸润。细支气管壁包含单核细胞和巨噬细胞，呈小叶中心分布。

肺泡炎：轻症肺泡腔内有中性粒细胞浸润，重症患者肺泡腔和肺泡壁还伴有淋巴细胞、浆细胞、巨噬细胞浸润，肺泡壁增厚和水肿，后期肺泡壁可发生纤维化，肺泡腔渗出物包括纤维蛋白以及息肉样机化组织。

暴发性MPP：以机化性肺炎最常见，其他依次为肺泡炎、急性毛细支气管炎、肺泡炎伴肉芽肿形成、弥漫性肺泡损伤；出现血管血栓并伴有梗塞。（ 有人认为，冷凝集素诱导的溶血导致高凝状态，导致患者出现广泛的血栓栓塞）

五、流行病学特点：

肺炎支原体和肺炎链球菌是我国成人CAP的重要致病原；肺炎支原体是最常见的非典型肺炎病原体！

流行规律：广泛存在于全球范围内，多为散发病例，约3~7年有发生一次地区性流行，流行时间可长达1年，流行年份的发病率是非流行年份的数倍；2023年为流行大年。

流行时间：感染全年散发，我国北方以冬季、南方则以夏秋季为多。

传播地点：在社区、家庭内或聚集人群中可以有流行感染，暴发则往往多在学校、幼托机构、夏令营等较封闭的群体中。

传染源：肺炎支原体肺炎患者和肺炎支原体携带者，经飞沫和直接接触传播，潜伏期2～3周，潜伏期内至症状缓解数周都有传染性。

好发年龄：可发生于任何年龄，以儿童、青壮年、无基础疾病的患者多（＞5岁和110 mg/L，白细胞分类中性粒细胞>78%、血清LDH>478 IU/L、血清铁蛋白>328 g/L及肺CT提示整叶致密影，可能预示常规剂量糖皮质激素治疗效果不佳，应考虑加大激素剂量或采用其他治疗。

支气管镜介入治疗：怀疑有黏液栓堵塞和PB的重症患儿应尽早进行，以减少并发症和后遗症的发生

静注人免疫球蛋白（IVIG）治疗：合并中枢神经系统表现、重症皮肤黏膜损害、血液系统表现等严重肺外并发症，混合腺病毒感染的重症MPP或存在超强免疫炎症反应，肺内损伤严重等推荐使用。建议每次1 g/kg，1次/d，疗程1~2 d。

胸腔引流：中到大量胸腔积液者应尽早进行胸腔穿刺抽液或胸腔闭式引流。

预防性抗凝治疗：存在D-二聚体明显升高，但无PE临床表现的重症患者可考虑使用。多用低分子量肝素钙每次100 U/kg，1次/d，皮下注射，一般1~2周。

混合感染治疗：抗细菌（肺炎链球菌、流感嗜血杆菌和金黄色葡萄球菌等）、抗真菌、抗病毒等

三、MP感染引起的肺外表现的治疗

采取对症治疗（包括疼痛管理、静脉补液和黏膜护理），可用或不用抗生素。

抗生素：可根除呼吸道病原体，减少如病原体的细胞膜等可能造成组织损害的病原成分。但能在多大程度上对治疗肺外表现有效也不能确定。

免疫调节：由于宿主的免疫反应是MP感染引起的肺外表现发病的主要机理，因此，激素、静脉注射免疫球蛋白G（IVIG）等可能在治疗中起作用。而14和15环大环内酯类抗生素已被证明具有免疫调节作用，可抑制宿主的免疫反应，尤其是在结合糖皮质激素时抗炎作用更强，尤其值得临床医生关注。

抗凝治疗：可能对血管闭塞型肺外表现有疗效。

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典型病例

病例一：

男，年龄34岁，因“咳嗽、发热一周。

血常规：白细胞 5.76*10^9/L，中性粒细胞比率 69.4%，红细胞压积 35.90%，中性粒细胞数 4.00*10^9/L

实验室：

（1）超敏C反应蛋白 >10.00mg/L，C反应蛋白 22.35mg/L.

（2）支原体IgM抗体阳性

（3）IGRAs：阴性

病例二：

患儿男，5岁3个月，咳嗽、气促3天入院

病史：患儿母亲代诉患儿3天前无明显诱因下出现咳嗽，呈刺激性连声咳，伴有呼吸费力，呈张口呼吸，无面色紫绀，无呕吐、昏迷等，至当地村卫生所就诊，予“小儿百步止咳糖浆等”对症处理，病情无缓解，遂送至当地医院住院治疗（具体用药不详），病情有所缓解，期间有间断发热，热峰38℃；患儿病后精神、反应、胃纳、睡眠欠佳，二便正常，体重无改变。

血气分析（CPAP辅助通气下）:PH7.4，PCO2 39mmHg，PO2 96mmHg，ABE -0.5mmol/L，HCO3- 24.5mmol/L，HGB 121g/L，Na+134mmol/L，K+ 4.4mmol/L，Ca2+ 1.34mmol/L，Lac 0.7mmol/L，Glu 5.1mmol/L，PO2(a)/FO2(1)c 160mmHg。

生化检验：降钙素原0.23ng/ml↑。

血常规检验：白细胞10.9*10^9/L↑，红细胞3.9*10^12/L↓，血红蛋白117g/L↓，血小板369*10^9/L↑，淋巴细胞百分率35.8%，中性粒细胞百分率45.6%↓，C反应蛋白