2021版CSCO淋巴瘤诊疗指南

3 组织病理学检查

3.1 组织形态学分析

基于常规HE染色切片的组织形态分析尤为重要。一方面， 特征性的形态改变本身就对某些类型淋巴瘤的诊断有着决定性的提示作用；另一方面， 相当多的辅助检查（例如：免疫表型分析、分子遗传学检测等）都必须在形态分析的基础上合理选择和使用。不但如此，这些辅助检查的结果，也只有结合形态正确解读才具有诊断价值。概括而言，淋巴瘤组织形态分析的基本原则和其他实体肿瘤相似，不外乎从肿瘤细胞的生长方式、肿瘤细胞的形态及间质反应这几个方面对肿瘤的特点予以观察、比较和总结。恶性肿瘤的一些共同特性，例如瘤细胞的异型性和破坏性生长等，在各种淋巴瘤中也有相应的表现，且通常是淋巴瘤和反应性病变鉴别的重要依据[2, 3]。需要指出的是， 淋巴瘤的形态分析通常离不开免疫组化染色的帮助。

免疫组化检查对于淋巴瘤诊断与鉴别诊断的作用主要体现在以下几个方面：①判断肿瘤的细胞系（例如：B细胞或T、 NK细胞淋巴瘤）；②判断肿瘤性免疫细胞的分化阶段和成熟程度（例如：淋巴母细胞淋巴瘤与外周B/T细胞淋巴瘤、滤泡性淋巴瘤与边缘区淋巴瘤等）；③检测某些遗传学改变（例如：CCND1、 ALK等基因易位所导致的蛋白异常表达）； ④鉴别良、 恶性疾病（例如：通过检测免疫球蛋白轻链有否限制性表达来判断B细胞／浆细胞是否克隆性增生）；⑤检测病原微生物 （例如：EBV、 HHV8、 幽门螺杆菌等）；⑥为临床免疫或靶向治疗提供依据（例如：CD20、CD30、CD19、CD38、PD-L1、ALK、BCL2等靶点的检测）；⑦提示疾病预后（例如：通过检测CD1O、 BCL6、MUM1等指标来区分弥漫性大B细胞淋巴瘤的COO分型；通过检测MYC与BCL2蛋白表达水平来甄别 “双表达＂淋巴瘤）［3］。

可应用于淋巴瘤石蜡包埋组织免疫染色的常用标志物包括以下几个大类：

①白细胞共同抗原(CD45/LCA) ;

②B细胞相关标记物， 例如CD20、CD79a、CD19、PAX5、Oct-2、BOB.1、κ、λ、IgG、IgG4、IgM、IgA、IgD、CD38、CD138、CD23等；

③T细胞/NK细胞相关标记物， 例如CD3、 CD2、CD5、CD7、CD4、CD8 、CD43 、CD45RO、CD56、CD57、细胞毒性分子（包括TIA-1、 颗粒酶B、穿孔素）、T细胞受体蛋白（例如βF1、TCRG) 等；

④淋巴细胞活化／分化相关标记物， 例如CD30、TdT、CD99、CD10、 BCL6、MUM1等；

⑤肿瘤基因和增殖相关标记物， 例如ALK、BCL2、BCL10、cyclin D1、MYC、TP53、Ki-67等；

⑥组织细胞、树突细胞及髓系相关标记物，例如CD68 (KP1、PGM1) 、 CD163、溶菌酶、髓过氧化物酶(MPO)、CD15、CD123、CD117、 CD21、CD35、S-100、CD1a、CD207/langerin等；

⑦微生物标志物， 例如EB病毒(EBV) -LMP1、HHV8等；

⑧其他，例如EMA、细胞角蛋白、LEF1、MNDA、PDl、PD-L1、CXCL13等 [3]。

3.2.3 免疫组化诊断注意事项

3.2.4 常用标志物组合的选择

PD1等指标组合，此外，还应注意部分外周T细胞淋巴瘤也可伴有霍奇金样异型大B细胞浸润 ， 增生的T细胞有无异型性、是否克隆性增生是鉴别诊断的关键。

4 流式细胞术分析

基于流式细胞技术的免疫表型分析也是淋巴瘤诊断和分型的重要手段， 有技术条件的病理实验室应积极开展。相比免疫组化，流式细胞术具有敏感度高、 特异性强、 检测周期短等特点，特别是对于判断B、 T细胞的克隆性增生， 抗原表达水平以及小B细胞类肿瘤鉴别诊断等方面具有独特的优势， 其弱点在于不能结合组织学形态分析（免疫组化可以在原位标记抗原）、不适合检测部分定位于细胞核或细胞浆内的抗原（例如：BCL6、 MUM1、cyclinD1、Ki-67、 BCL2等）、 对于霍奇金淋巴瘤等肿瘤细胞较少的病变以及T细胞或NK细胞肿瘤的甄别能力不如免疫组化强。此外， 流式细胞分析需要细胞悬液或由新鲜组织制备的单细胞悬液标本，不常规留用新鲜组织标本的单位无法开展这项技术，细胞悬液标本也不像组织块那样可以长期保存， 故而流式细胞不能用于回顾性研究。

5 遗传学与分子病理检测淋巴瘤中抗原受体基因(IG、 TCR)的克隆性基因重排、 非随机、 类型相关性染色体及基因异常、特定病原微生物感染等不仅对于研究肿瘤的发生、 发展机制具有重要意义，也是精确诊断疾病、指导规范治疗以及预测预后必不可少的工具。常用的淋巴瘤遗传与分子病理检测方法包括聚合酶链反应(PCR,包括RT-PCR、RQ-PCR 等）和Sanger测序技术、荧光原位杂交(FISH)、原位杂交(ISH)、 核型分析（包括G显带、 M-FISH、 SKY等）及基因表达谱(GEP)、 二代测序(NGS) 等高通量检测技术。

5.1 克隆性IG和TCR基因重排检测

5.1.1 方法

绝大部分淋巴组织增生性病变根据形态特征并结合免疫组化检查和临床特点便能确诊，无须开展这项检测。仅在少数情形下， 克隆性IG和TCR基因重排检测对于淋巴瘤的诊断与鉴别、 肿瘤细胞系确定以及克隆相关性分析具有一定价值：

①良、恶性较难鉴别的病变， 例如，淋巴瘤局限或隐匿性累犯、形态异常不显著或缺乏特征性免疫表型的淋巴瘤（例如·在某些炎性疾病基础上发生瘤变的早期MALT型边缘区淋巴瘤、 EBV相关淋巴瘤等）、小细胞性皮肤淋巴瘤早期病变等；

②疑似淋巴瘤， 但标本组织较小、较少， 例如， 不理想的穿刺活检或内镜活检标本、体液标本等；

③某些特定病种的诊断与鉴别，例如，儿童型滤泡性淋巴瘤 、淋巴瘤样丘疹病、水疤－疽疮样淋巴瘤等；

④细胞构成较复杂或免疫标记难以区分细胞系的肿瘤，例如， 肿瘤细胞异常表达CD20的外周T细胞淋巴瘤、 伴有B细胞成分旺炽增生的外周T细胞淋巴瘤或B、 T细胞组合性淋巴瘤等；

⑤肿瘤克隆相关性分析，例如，判断弥漫性大B细胞淋巴瘤是否由之前滤泡性淋巴瘤转化而来；

⑥微小残留病灶评估。

IG和TCR基因克隆性重排检测结果， 一定要在组织病理学检查的背景下解读才有意义， 如与形态或免疫组化证据不符， 一般更倾向于组织学检查结论。判读基因重排结果， 应注意以下事项：①克隆性不一定等于淋巴瘤， 部分良性病变也可有淋巴细胞克隆性增生。②部分B或T细胞淋巴瘤（特别是淋巴母细胞性肿瘤、 血管免疫母细胞性T细胞淋巴瘤等）IG和TCR基因直排检测结果存在谱系交叉，不足以判断肿瘤细胞系起源。此外，TCRB和TCRG基因重排也并不代表就是αβ和γδT细胞来源的肿瘤。③假克隆和寡克隆， 由于PCR技术的高敏性，标本组织中较少的细胞成分有时会产生假克隆或寡克隆， 需与真性克隆性病变鉴别。④某些技术因素也会导致假阳性或假阴性结果。

5.4 二代测序、基因表达谱等高通量技术检测

参考文献：

[1] SWERDLOW S H, CAMPO E, HARRIS N L, et al, editors. WHO classification of tumours of haematopoietic and lymphoid tissues (revised 4th edition). Lyon, France: IARC Press 2017.

[2] 李小秋. 恶性淋巴瘤的组织形态分析. 中华病理学杂志，2011, 40 (4): 217-219.

[3] 沈志祥，朱雄增. 恶性淋巴瘤. 2版. 北京:人民卫生出版社，2011.

[4] ALIZADEH A A, EISEN M B, DAVIS R E, et al. Distinct types of diffuse large B-cell lymphoma identified by gene expression profiling. Nature, 2000, 403: 503-511.

[5] SCOTT D W, W RIGHT G W, WILLIAMS P M, et al. Determining cell-of-origin subtypes of diffuse large B-cell lymphoma using gene expression in formalin-fixed paraffin-embedded tis-sues. Blood, 2014, 123: 1214-1217.

责任编辑 | 小赛

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