不容忽视的老年系统性红斑狼疮

系统性红斑狼疮（systemic lupus erythematosus，SLE）是自身免疫介导的弥漫性结缔组织病，血清中可出现以抗核抗体为主的多种自身抗体。国内报道的SLE发病率在70/10万，好发于育龄期女性，女性人群中发病率高达112/10万，老年人群SLE初发者少见。但随着人口老龄化程度逐渐加重，老年人群SLE的患病率逐年增加。老年人群本身具有的机能退化等特点使SLE的临床表现与一般人群存在较多差异，发病隐匿而极易导致诊断延误，因此时至今日老年 SLE 的诊治仍然是值得研讨的问题。

SLE可在任何年龄段发病，但其发病高峰为15~40岁；超过50岁的初发SLE约占患者总数的6.8%~18%，称为晚发性SLE，也称为老年SLE。既往研究认为，老年发病的SLE较为少见。但随着人类预期寿命的延长，临床与基础研究的快速进展使人们对于相关疾病的认识不断加深，很多曾经认为较少出现于超过60岁老年人群的疾病实际上并非罕见，SLE就是一个明确的例子。目前报道的SLE最大发病年龄为88岁，而在老年发病人群中女性仍占多数，大型队列研究显示老年SLE女/男比例约为 1.9~9：1；老年男性SLE比例有随年龄增长而增加的趋势；与育龄期女性相比，绝经后女性患者发病率显著下降，上述信息均提示雌激素在SLE发病中起到重要作用。部分研究认为，与年轻SLE人群相比，老年SLE病程进展缓慢，病情缓和，且多无重要脏器累及，故发病年龄可作为评价SLE预后的重要因素。这也从另一方面证实，年龄可以在一定程度上改变疾病模式，临床医师必须具有较强的意识，尽量避免因认识不足造成的诊断延误。

老年SLE临床表现多样、复杂，最初常表现为一些非特异性症状，如体重下降或精神差等，就诊时常难以鉴别，易出现误诊。因此在临床实践中，大部分老年SLE患者并非在最初就诊时就被诊断为SLE，而是在进行了大量检查，排除其他疾病后才得以确诊。回顾性研究显示，老年SLE患者从出现症状到诊断的平均时间为32.5个月，明显较非老年SLE患者的确诊时间长。早在上世纪七八十年代，就有学者对老年发病的SLE所具有的独特临床特点进行了观察性研究。Wilson等发表的病例报道曾描述，老年SLE发病时较少出现发热、面部红斑或肾脏疾病，但随着疾病进展，胸膜炎、心包炎和关节炎症开始成为常见症状；ds-DNA抗体和低补体血症等血清学异常比例显著少于一般SLE人群，临床缓解时间往往更长。随后发表的诸多病例研究、综述及荟萃分析均对老年SLE患者的共同临床特征进行了总结。

老年SLE患者起病时多临床症状轻，临床表现不典型，病情较为隐匿，最初可仅表现为体重下降、关节肌肉酸痛，甚至出现性格改变等非典型症状，与非老年SLE患者类似。关节痛、关节炎和皮肤红斑仍是最常见的临床表现，间质性肺炎、浆膜炎、贫血、血小板减少、神经病变及继发性干燥综合征在老年SLE中发生率较非老年SLE人群高；与之相反，典型的蝶形红斑、光敏、口腔黏膜溃疡、狼疮性肾炎及淋巴腺病的发生率则显著少于非老年组。

与年龄相关的最大差异表现在肾脏累及、发生率以及严重程度。长达数十年的临床研究显示，年龄与狼疮性肾炎的发病率呈线性负相关，回归分析同样证实这一点。另外，血清学方面，ds-DNA阳性率和低补体血症一般提示SLE疾病活动，而二者在老年SLE中的发生率显著较低；类似的，抗Sm抗体和U1RNP抗体等SLE特异性抗体在老年SLE中阳性率也同样较低，而抗Ro/SS和抗La/SSB抗体阳性率在老年SLE患者人群中显著升高。

老年SLE在诊断标准方面也与一般人群存在差异。已有的报道显示，老年SLE患者在最初的诊断和后续的随访中，满足美国风湿病学会（American College of Rheumatology， ACR）标准及美国风湿病协会（American Rheumatism Association，ARA） 标准条目的数目均显著少于非老年SLE人群。国内有学者认为，老年SLE独特的临床特点使传统ACR标准并不适用于该人群的疾病诊断，而陈顺乐等人提出的上海标准则在早期诊断和减少误诊等方面优于传统标准。左晓霞等曾作对比研究，结果显示28例老年SLE患者在最初诊断时上海标准符合率为100%，而ACR标准符合率仅为85%，故需更大规模的老年SLE队列研究进行进一步验证。

尽管老年SLE患者的临床表现较轻，临床缓解期持续时间长，但相关预后研究并非同样优于一般人群，其死亡率甚至高于年轻发病的SLE人群。来自西班牙的老年SLE队列研究显示，与一般人群相比，老年SLE患者的5年、10年和15年生存率均显著降低（85.6% vs. 100%，74.9% vs. 96.3%，63.3% vs. 91.0%），而诊断的延误是其生存率低的重要原因。另外，二者的死亡原因也存在显著差异，与SLE总人群死亡的双峰模式不同，老年SLE的直接死因往往并非疾病本身，而常常与感染、心脑血管意外和药物相关不良反应等有关。其中来自西方国家的研究中，心血管事件是老年SLE患者死亡的第1位原因；来自中国和韩国等亚裔国家的研究则认为感染是老年SLE患者死亡的首位因素。而免疫系统随年龄增长出现衰退是造成差异的重要原因之一，另外抗磷脂抗体综合征引起的血栓形成和动脉硬化是造成心血管事件高发的重要因素，加之老年人群本身多发的高血压和糖尿病等代谢综合征，药物与抑郁症等易引起栓塞或出血，临床诊断中需注意鉴别。

因此，老年SLE仍会造成诸多不良后果，尤其在发生诊治延误时。而这种不良后果的产生不仅取决于疾病本身，更与患者所处的临床环境和并发症显著相关，这也再次给临床医师敲响警钟，一定要提高临床敏感性，及时识别和诊断老年SLE，早期采取积极措施防止并发症的发生，避免不良后果的产生。

国内外并没有专门针对老年SLE的治疗指南，目前治疗仍按照年轻发病SLE的方案进行。但由于老年患者疾病严重程度相对较轻，肾脏受累较少，因此如能及时诊断，较少需要使用大剂量激素及免疫抑制剂。尤其应当考虑到老年患者机体功能退化，对药物的吸收和代谢能力减弱，药物耐受能力下降，药物剂量应个体化使用，并对药物不良反应如激素引起的感染、骨质疏松和股骨头坏死等进行充分预防。另外老年患者常罹患多种基础疾病，同时服用多种药物，需着重注意可能存在的药物相互作用，以防影响疗效，此外也应加强服药依从性管理。

总之，老年SLE的诊断关键在于增强临床敏感性，从众多看似无关的症状中慧眼辨证，及时做出诊断。治疗过程中正确评估患者病情的轻重程度最为重要，治疗方案的制定需要着重权衡风险与效益，并且在病程随访中不断评估患者的疾病状态，根据病情变化及时调整治疗方案，为患者寻求最大收益。

作者：王苏丽，吕良敬 上海交通大学医学院附属仁济医院风湿科

来源：王苏丽，吕良敬. 不容忽视的老年系统性红斑狼疮. 老年医学与保健. 2019. 25(1): 1-3.

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