基于健康信念模式（HBM）下PDCA循环管理对2型糖尿病患者自我血糖（SMBG）的影响

最新流行病学调查结果显示，中国18岁以上成人2型糖尿病的患病率为11.2%[1]，且呈年轻化趋势，自我管理水平较低和防治效能差，防控形势严峻 [2]。糖尿病属于终身性慢性疾病，其危害程度仅次于心血管疾病与肿瘤 。而良好的健康教育在有效提高糖尿病患者饮食、运动及药物治疗依从性方面发挥有积极作用，尤其有助于增强患者自我控制及调节血糖的能力。基于健康信念模式（HBM）的综合护理重视患者的主观感受，围绕认知理论，医护人员从疾病易感性与严重性、健康行为益处、障碍范畴对患者行健康宣教，以提高糖尿病患者疾病知信行水平、改善临床症状等为目的。中国血糖监测临床应用指南指出，自我血糖监测（self monitoring of blood glucose，SMBG）是糖尿病综合管理和教育的组成部分，建议所有患者均需进行SMBG[3]。有研究发现，定期进行SMBG者和血糖测定频率较高者，其糖化血红蛋白（hemoglobin A1c，HbA1c）控制较好，提示持续强化SMBG管理有助于血糖控制[4]。

1.模式内涵

健康信念模式（health belief model，HBM）是应用社会心理学方法解释健康相关行为重要理论模式，强调感知在决策中的重要性。医护人员从感知疾病的易感性、严重性，感知健康行为的益处和障碍等关键因素进行健康管理，进而提高患者的健康行为[5-6]。相关研究认为，只有在掌握正确知识的前提下，个体才可采取有利于健康的行为[7]，个性化的SMBG方案有助于患者血糖的平稳，提高患者SMBG的主动性 [8]。PDCA循环指计划（Plan）、执行（Do）、检查（Check）和处理（Action）的循环，PDCA 循环管理是持续提升SMBG管理效能的手段之一，具体步骤为 ：分析健康问题、发现危险因素、制定干预计划、持续干预、绩效评价、规范行为、尚存问题进入下一个PDCA循环。

2.应用现状

林燕珊、冯琬婷等 [9] 对DM患者实施KAP健康教育模式，通过图文、视频等方式对患者进行DM相关知识宣讲，给患者发放血糖监测健康教育手册、记录表及日记本，每周进行电话随访，指导患者用药并及时解答患者提出的问题，同时对不良、错误认知进行有效疏导，结果患者自我血糖监测认知及能力明显提升。患者治疗依从性明显提高，从而有效控制DM的发展及复发，改善预后。范腾阳[10]等对老年高血压患者实施KAP模式健康教育后，患者规范用药，建立健康行为，最终血压得到有效控制，对疾病的认知程度明显提升，自我管理能力明显提高。该理论在教育、管理、健康指导领域均有应用，并且取得较为理想的效果。

3.HBM健康教育模式的护理方法

HBM 是实现 SMBG 的有效方法之一。HBM理论强调信念是人们采纳有利于健康行为的基础，首先是对疾病的威胁进行判断，然后感知健康行为的益处和采纳健康行为的障碍，最后采纳健康行为 [5]。以“健康行为改变理论”为基础，采用 PDCA 循环，以强化毛细血管血糖监测（SMBG）健康信念引导，以“专业指导 - 家庭支持 - 自我管理”为切入点，采取免费血糖自助监测、互联网 + 血糖管理、多媒体、个体化健康处方、糖 e 站微信群等健康促进手段，引导患者提高SMBG认知，规范血糖监测行为，提升自我效能。

毛细血管血糖监测（SMBG）

是糖尿病管理中的一个特殊概念，指糖尿病患者在家中用便携式血糖仪监测自己血糖的变化情况，医生和患者在此基础上可以对糖尿病的治疗方案进行调整。是糖尿病综合管理和教育的组成部分，建议所有糖尿病患者均需进行SMBG。SMBG的频率应根据患者病情的实际需要来决定，兼顾有效性和便利性。例如每天轮换进行餐前和餐后2小时的配对血糖监测，能够改善患者的HbA1c水平，且不影响生活质量。[11]

具体原则如下： 

(1)  因血糖控制非常差或病情危重而住院治疗者，应每天监测4-7次血糖或根据治疗需要监测血糖。

(2)  采用生活方式干预控制糖尿病的患者，可根据需要有目的地通过血糖监测了解饮食控制和运动对血糖的影响来调整饮食和运动；

(3)  使用口服降糖药者，可每周监测2-4次空腹或餐后2小时血糖；

(4)  使用胰岛素治疗者，可根据胰岛素治疗方案进行相应的血糖监测：使用基础胰岛素患者应监测空腹血糖，根据空腹血糖调整睡前胰岛素的剂量；使用预混胰岛素者应监测空腹和晚餐前血糖，根据空腹血糖调整晚餐前胰岛素剂量，根据晚餐前血糖调整早餐前胰岛素剂量，空腹血糖达标后，注意监测血糖以优化治疗方案。

(5)  特殊人群（围术期患者、低血糖高危人群、危重症患者、老年患者、1型糖尿病、GDM等）的监测，应遵循以上血糖监测的基本原则，实行个体化的监测方案。

值得介绍的是   "配对血糖监测法"   ：开始评估血糖波动的第一天，先测早上空腹血糖和早餐后2小时血糖，第二天测午餐前血糖和午餐后2小时血糖，第三天测晚餐前血糖和晚餐后2小时血糖，第四天再重新轮回。用餐后2小时血糖减去这一餐的餐前血糖，得到的数值叫做   餐后血糖波动幅度（简称PPGE）   ，这就是最方便的评价血糖波动的方法。具体的测量如同下表。

配对血糖监测：餐前+餐后2小时，算配一对。

研究证实，一旦餐后血糖波动值>2.2mmol/L，微血管病变风险显著增加。因此建议糖友要把PPGE控制在2.2mmol/L以内。

这个例子中的PPGE值为3.7mmol/L，已经大于2.2mmol/L，说明血糖波动幅度较大，需要注意调整生活方式或者药物使用，不然可能会加重糖尿病并发症。

要知道血糖监测的频率，首先要了解不同血糖指标的意义

空腹血糖：

是指隔夜禁食8-12小时之后于次日早餐前所测的血糖（通常不超过早晨8点），午餐和晚餐前的血糖不属于空腹血糖。监测空腹血糖，可以排除相关影响因素，最真实地反映血糖控制情况，同时可以检验药物疗效，尤其有助于发现低血糖。正常空腹血糖应≤6.1mmol/L；若空腹血糖在6.1-7.2mmol/L之间，则需要加强血糖控制；若空腹血糖超过7.2mmol/L，说明血糖控制差，亟待调整。≤6.1mmol/L 6.1-7.2mmol/L >7.2mmol/L。

凌晨3点血糖：

必要时监测凌晨3点血糖有助于鉴别清晨空腹高血糖的原因，究竟是由于降糖药物或胰岛素不足引起的“黎明现象”还是由于降糖药物过量导致夜间低血糖引起的“苏木现象”，两种现象的处理截然不同。

餐前血糖：

指午餐和晚餐前的血糖。餐前血糖可指导患者调整将要摄入的食物总量和餐前注射胰岛素（或口服药）的量。正常人餐后2小时血糖和餐前血糖之差应小于2.8mmol/L。

餐后2小时血糖：

是指从吃第一口饭开始计时，2小时后准时采血所测得的血糖值。对多数2型糖尿病患者来说，餐后两小时血糖有时比空腹血糖更重要，因为这类患者空腹血糖可能并不高，但因其胰岛素分泌功能已经受损，受高糖刺激后反应较差，而出现餐后高血糖。根据IDF2007年有关餐后血糖控制的指南：餐后2小时血糖是心脑血管并发症的独立预测因子，餐后2小时血糖7.8mmol/L会明显增加心血管疾病发生的风险。而自我血糖监测是目前监测餐后血糖最有效和最实用的工具，同时也可以监测控制餐后血糖的治疗药物效果。

睡前血糖：

反映机体对进食餐后高血糖的控制能力。监测睡前血糖主要是为了指导夜间用药或注射胰岛素剂量，以避免夜间发生低血糖。

随机血糖：

是指一天中任何时候测得的血糖，在怀疑有低血糖或明显高血糖时随时检查。正常人随机血糖不超过11.1mmol/L。

糖化血红蛋白（HbA1c）：

糖化血红蛋白是评价长期血糖监测的目标，通常3个月检测一次，反应2-3个月血糖控制的总体情况。糖化血红蛋白不能用血糖仪检测出来，但可用于判断血糖自我检测结果的准确性及监测次数是否足够，依照中国标准，HbA1c目标为。它的水平与血糖的平均值有一定关联，因此通过血糖仪检测显示的一定时间内（7/14/30天）的平均血糖值可以一定程度上反映糖化血红蛋白的水平。如平均血糖在7.5mmol/L，HbA1c水平大致在6%左右，血糖控制良好。而若平均血糖在15.5mmol/L,HbA1c水平则极有可能已超过10%，血糖控制亟需调整。[12]

通过认知 SMBG（信念），SMBG 指导，血糖监测提醒，可使患者建立起 SMBG 相关健康信念，提高监测依从性和自我效能，从而实现持续的 SMBG 管理了解 SMBG 行为的益处（感知）、接受 SMBG 培训（采纳）、准备 SMBG 管理（改变）、掌握并进行 SMBG（自我效能）、同伴教育（提升因素）等过程，接纳并改变了 SMBG 相关行为。  

(延安大学咸阳医院 李媛)

参考文献 [1] 中华医学会糖尿病分会 . 中国 2 型糖尿病防治指南 (2020版 )[J]. 中华糖尿病杂志 , 2021, 13(4): 315-409. [2] 中华医学会糖尿病分会 . 国家基层糖尿病防治管理指南(2018 版 )[J]. 中华内科杂志, 2018, 57(512): 885-894. [3] 中华医学会糖尿病学分会 . 中国血糖监测临床应用指南(2015 版 )[J]. 糖尿病天地( 临床 ), 2016, 10(5): 205-218. [4] 罗明亮 , 梁兴伦 , 吕鹏 . 家庭医生强化血糖监测对 2 型糖尿病患者血糖控制的效果评价 [J]. 中国全科医学 , 2020, 23(9): 1181-1184. [5]饶正轩，丁智勇，鲁鸿燕．ＩＫＡＰ 管理模式下老年糖尿病合并抑郁症患者自我效能评价[J]．公共卫生与预防医学，2019，30(6):144-147. [6]李影．信息 －知识 －信念 －行为（ＩＫＡＰ）护理模式干预对脑卒中患者生活质量和治疗依从性的影响[J]．中国医药指南，2020，18(15):281-282. [7] 孙金姗 , 李建 , 孔祥静 . 基于知信行模式的健康教育在糖尿病足患者中的应用研究 [J]. 中国健康教育 , 2017, 33(9): 848-851. [8] 蔡保芳 , 傅桂芬 , 陈露文 , 等 . 个性化自我血糖监测方案在中老年糖尿病患者中的应用 [J]. 海南医学 , 2018, 29(2): 292-294. [9]林燕珊, 吴凤玲, 徐红梅, 张扬, 徐刚. 知信行健康教育模式对2型糖尿病患者自我血糖监测能力的影响[J]. 护理实践与研究, 2018, 15(6): 47-48. [10]范腾阳, 柯迪, 吴应强. 知信行模式干预对老年高血压患者自我管理行为的影响[J]. 中国社区医师, 2021, 37(2): 28-29. [11] 戴蓉 . 糖尿病患者自我血糖监测现状、影响因素分析及干预研究 [J]. 实用医药杂志 , 2015, 32(9): 845-846. [12]丁庭庭，钟兴，杜益君，等 . 2 型糖尿病患者葡萄糖范围内时间和平均血糖波动幅度与糖尿病视网膜病变相关性的研究 .中国糖尿病杂志，2021，29：443‑447.