中国儿童脑死亡判定标准与操作规范

儿童脑死亡判定标准适用年龄范围：29 d~18岁。

（一）昏迷原因明确

（二）排除了各种原因的可逆性昏迷

（一）深昏迷

（二）脑干反射消失

（三）无自主呼吸

靠呼吸机维持通气，自主呼吸激发试验证实无自主呼吸。

以上3项临床判定必须全部符合。

（一）脑电图（electroencephalography，EEG）

EEG显示电静息。

（二）经颅多普勒超声（transcranial Doppler, TCD）

TCD显示颅内前循环和后循环血流呈振荡波、尖小收缩波或血流信号消失。

（三）短潜伏期体感诱发电位（short latency somatosensory evoked potential，SLSEP）

正中神经SLSEP显示双侧N9和（或）N13存在，P14、N18和N20消失。

以上3项确认试验需至少2项符合。

在满足脑死亡判定先决条件的前提下，3项临床判定和2项确认试验结果均符合脑死亡判定标准可首次判定为脑死亡；如果脑干反射缺项，需增加确认试验项目（共3项）。29 d~1岁以内婴儿，需在首次判定24 h后复判，结果仍符合脑死亡判定标准，方可最终确认为脑死亡。1~18岁儿童，需在首次判定12 h后复判，结果仍符合脑死亡判定标准，方可最终确认为脑死亡。严重颅脑损伤或心跳呼吸骤停复苏后，应至少等待24 h再行脑死亡判定。

脑死亡是包括脑干在内的全脑功能不可逆转的丧失，即死亡。

原发性脑损伤引起的昏迷包括颅脑外伤、中枢神经系统感染、脑血管疾病等；继发性脑损伤引起的昏迷主要为心跳骤停、溺水、窒息、麻醉意外等所致的缺血缺氧性脑病。昏迷原因不明确者不能实施脑死亡判定。

可逆性昏迷包括急性中毒，如一氧化碳中毒、酒精中毒；镇静催眠药、抗精神病药、全身麻醉药的过量、作用消除时间延长或中毒等；低温（膀胱或直肠温度≤32 ℃）；严重电解质及酸碱平衡紊乱；休克；严重代谢及内分泌功能障碍，如肝性脑病、尿毒症性脑病、低血糖性脑病或高血糖性脑病以及先天性遗传代谢性疾病等。

首先排除镇静催眠药、全身麻醉药和肌肉松弛药的影响。

拇指分别强力按压患儿两侧眶上切迹或针刺面部，面部未出现任何肌肉活动。儿童格拉斯哥昏迷量表（Glasgow coma scale, GCS）评分为2T（睁眼=1分，运动=1分，语言=T）。

（1）任何刺激必须局限于头面部。（2）三叉神经或面神经病变时，判定深昏迷应慎重。（3）颈部以下刺激时可引起脊髓反射。脑死亡时脊髓可能存活，仍可有脊髓反射和（或）脊髓自动反射。脊髓反射包括各种深反射和病理反射。脊髓自动反射大多与刺激部位相关，刺激颈部可引起头部转动；刺激上肢可引起上肢屈曲、伸展、上举、旋前和旋后；刺激腹部可引起腹壁肌肉收缩；刺激下肢可引起下肢屈曲和伸展。脊髓自动反射必须与肢体自发运动区别，脊髓自动反射固定出现于特定刺激相关部位，而自发运动通常在无刺激时发生，多数为一侧性。脑死亡时不应有肢体自发运动。（4）脑死亡时不应有去大脑强直、去皮层强直和痉挛发作。

（1）检查方法为用强光照射瞳孔，观察有无缩瞳反应。光线从侧面照射一侧瞳孔，观察同侧瞳孔有无缩小（直接对光反射），检查一侧后再检查另一侧。光线照射一侧瞳孔，观察对侧瞳孔有无缩小（间接对光反射），检查一侧后再检查另一侧。上述检查应重复进行。（2）结果判定为双侧直接和间接对光反射检查均无缩瞳反应，即可判定为瞳孔对光反射消失。（3）注意事项为脑死亡者多数双侧瞳孔散大，少数瞳孔可缩小或双侧不等大。因此，不应将瞳孔大小作为脑死亡判定的必要条件。眼部疾病、外伤、药物均可影响瞳孔对光反射的判定，判定结果应慎重。

（1）检查方法为向上轻推一侧上眼睑，露出角膜，用棉花丝触及角膜周边部，观察双眼有无眨眼动作。检查一侧后再检查另一侧。上述检查应重复进行。（2）结果判定为双眼均无眨眼动作即可判定为角膜反射消失。（3）注意事项为即使未见明确眨眼动作，但上下眼睑和眼周肌肉有微弱收缩时，不应判定为角膜反射消失。眼部疾病或外伤、三叉神经或面神经病变均可影响角膜反射判定，判定结果应慎重。

（1）检查方法为用手托起头部，撑开双侧眼睑，将头从一侧快速转向对侧，观察眼球是否向反方向转动，检查一侧后再检查另一侧。（2）结果判定为当头部向左侧或向右侧转动时，眼球无相反方向转动，即可判定为头眼反射消失。（3）注意事项为眼外肌疾病或外伤可影响头眼反射判定，判定结果应慎重。颈椎外伤时禁止此项检查，以免损伤脊髓。

（1）检查方法为头部抬高30°，用弯盘贴近外耳道，以备注水溢出。注射器抽吸0~4 ℃盐水20 ml，注入一侧外耳道，注入时间20~30 s，同时撑开两侧眼睑，观察有无眼球震颤。检查一侧后再检查另一侧。（2）结果判定为注水后观察1~3 min，若无眼球震颤即可判定为前庭眼反射消失。（3）注意事项为检查前确认无鼓膜损伤，或耳镜检查两侧鼓膜无损伤，若鼓膜有破损禁做此项检查。外耳道内有血块或堵塞物时，应清除后再行检查。即使未见眼球震颤，但可见微弱眼球运动时，不应判定为前庭眼反射消失。头面部或眼部外伤、出血、水肿可影响前庭眼反射判定，判定结果应慎重。前庭眼反射检查方法与耳鼻喉科使用的温度试验方法不同，后者采用20 ℃的冷水或体温±7 ℃的冷热水交替刺激，不能用于脑死亡判定。

（1）检查方法为用长度超过人工气道的吸引管刺激受检者气管黏膜，引起咳嗽反射。（2）结果判定为刺激气管黏膜无咳嗽动作，判定为咳嗽反射消失。（3）注意事项为刺激气管黏膜时，出现胸、腹部运动，不能判定为咳嗽反射消失。

上述5项脑干反射全部消失，即可判定为脑干反射消失。若5项脑干反射有不能判定的项目时，需增加确认试验项目（完成3项确认试验）。

受检者无自主呼吸，必须依赖呼吸机维持通气。判定无自主呼吸，除肉眼观察胸、腹部无呼吸运动和呼吸机无自主触发外，还需通过自主呼吸激发试验验证，并严格按照以下步骤和方法进行。

（1）核心体温>35 ℃，如低于这一标准，应予物理升温。（2）收缩压达到同年龄正常低限值（表1），如果低于低限值，应予升血压药物。（3）动脉氧分压（PaO2）≥200 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），如果低于这一标准，应予100%氧气吸入10~15 min，直至PaO2达到标准。（4）动脉二氧化碳分压（PaCO2）35~45 mmHg，如果低于这一标准，可降低每分钟通气量，直至PaCO2达到标准；慢性二氧化碳潴留者，PaCO2可>45 mmHg。自主呼吸激发试验实施前，应加强生命支持与器官功能支持。

儿童收缩压正常低限值

儿童收缩压正常低限值

注：1 mmHg=0.133 kPa

（1）脱离呼吸机。（2）即刻将输氧导管通过人工气道置于隆突水平，输入100%氧气4~6 L/min。（3）密切观察胸、腹部有无呼吸运动。（4）脱离呼吸机8~10 min后，再次抽取动脉血检测PaCO2。（5）恢复机械通气。

如果先决条件的PaCO2为35~45 mmHg，试验结果显示PaCO2≥60 mmHg且PaCO2超过原有水平20 mmHg仍无呼吸运动，即可判定无自主呼吸。如果先决条件的PaCO2>45 mmHg，试验结果显示PaCO2超过原有水平20 mmHg仍无呼吸运动，即可判定无自主呼吸。

（1）需要确认是否存在机械通气误触发可能。（2）自主呼吸激发试验过程中，一旦出现明显血氧饱和度下降、血压下降、心率减慢或心律失常等，即刻终止试验，若此时PaCO2升高达到判定要求，仍可进行结果判定；如果PaCO2升高未达到判定要求，宣告本次试验失败。为了避免自主呼吸激发试验对确认试验的影响，可放在脑死亡判定的最后一步。（3）自主呼吸激发试验至少由2名医师（一名医师监测呼吸、心率、心律、血压和血氧饱和度，另一名医师观察胸腹有无呼吸运动）和1名医生或护士（负责呼吸机和输氧管道管理、抽取动脉血）完成。（4）如果自主呼吸激发试验未能实施或未能完成，需加强生命支持和各器官系统功能支持，达到先决条件后重新实施。

使用独立电源，必要时加用稳压器或暂停其他可能干扰脑电图记录的医疗仪器设备。

电极与头皮间阻抗>100 Ω和