眼科病历打印模板

      游仙忠兴卫生院

眼科入院病历（一）   X片号：

科别：眼科    病室：         病床：       住院号：          CT号：

游仙忠兴卫生院

姓名：         眼科入院病历（二）   住院号：

 游仙忠兴卫生院

姓名：            眼科入院病历（三）   住院号：

首次病程记录

20##-05-05 10:02  

    患者姓名,性别,年龄岁,因“左眼雾视半年”收入我院。其病例特点如下：

    1. 病员系老年性别性，年龄岁，起病缓，病程长。

　　2. 以“左眼雾视半年”为主症。

　　3. 既往史：患“胃病”10余年。

　　4. 体格检查：T:36.9oC   P:78次/分   R:20次/分     BP:110/60mmHg。全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结未扪及肿大；头颅无畸形，颈软无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大；心肺腹未见明显阳性体征，肛门及外生殖器未查，脊柱四肢无畸形、活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。

    5.专科情况：Vod：0.3，Vos：0.04，双眼角膜透明，前房清晰，深度正常，虹膜纹理清晰，瞳孔圆，直径约3mm，对光反射存在，右眼晶状体混浊分级：N0C0P0 ，核硬度分级：Ⅰ ，左眼晶状体混浊分级：N0C0P0 ，核硬度分级：Ⅰ ，右眼底模糊见视盘边界清，左眼底窥不清。眼压：右眼13.0mmHg；左眼 13.0mmHg。双眼泪道冲洗泪道通畅，无分泌物。

　　6. 辅助检查：眼B超：。

    综上所述，入院诊断：入院诊断

    诊断依据：1.病员系老年性别性，年龄岁，起病缓，病程长；2.病员以“左眼雾视半年”入院；3.专科情况：Vod：0.3，Vos：0.04，右眼晶状体淡黄色混浊，左眼晶状体黄色混浊，右眼底模糊见视盘边界清，左眼底窥不清。眼压：右眼13.0mmHg；左眼 13.0mmHg。

    鉴别诊断：与外伤性白内障鉴别，患者否认眼部外伤史，亦无外伤相关体征，故不支持。

　　诊疗计划：1、完善辅查（角膜曲率、人工晶状体度数计算、心电图、血生化检查等）。

              2、择日行左眼白内障超声乳化联合人工晶状体植入术。

                                                  医生手签：

20##-05-06 09:00        罗忠主治医师查房记录

    今日罗忠主治医师查房，经过仔细询问病史及体格检查，指出患者入院诊断为“入院诊断”，诊断依据：1.病员系老年性别性，年龄岁，起病缓，病程长；2.病员以“左眼雾视半年”入院；3.专科情况：Vod：0.3，Vos：0.04，右眼晶状体淡黄色混浊，左眼晶状体黄色混浊，右眼底模糊见视盘边界清，左眼底窥不清。眼压：右眼13.0mm

电脑书写打印病历的模板应用及其常见问题

一、模板的应用

1.利用新建模式（入院记录示例）。

⑴打开电脑书写病历空白模板，点击鼠标右键，确认“新建”，新建一档空白模板。

⑵点击窗口上方菜单栏中的“格式”，在下拉菜单中的“样式与格式”中找到“保护文档”，点击“停止保护”后解除文档保护。

⑶双击模板的表头处，依次填写有关各项内容。

⑷打开原有（已建好）的病历模板（以妇科“卵巢肿瘤扭转”病历为例）。

⑸选中需要书写的内容后“复制”并“粘贴”到新建模板中。 ⑹对已经粘贴好的病历内容进行认真修改(建议使用改写功能)，并将病历结尾处多余的空白页删除。

⑺点击工具栏中的“打印预览”，对需打印的内容进行预览确认无误后，点击“打印”即可。

二、上述新建模式使用中常见的问题。

1.未用新建方式建立空白模板，直接利用电脑书写病历的模板去除保护后书写病历，造成模板的无法再次使用。

2.直接利用原有（已建好）的病历模板进行修改，而不采用粘贴的方式，造成门诊号、住院号忘记修改。

3.剪切所需内容时，将表格（边框）一同选中，造成格式不当。

4.已粘贴好的病历内容未认真修改，致使出现病史及体检内容的

错误。

5.打印前未进行预览，直到打印后才发现不应该出现的错误。

三、Word的应用中常见的几个问题。

1.分子式（月经史）的表达方式。点击“插入”→选“域”→在左侧小窗口中选“Eq”→选最下方的“域代码”→在右上方的小窗口的“EQ”后依次键入（此时汉字输入选择必须是在“中文”状态下）“﹨f (XX，X—X)”即可。说明：①EQ后不能有空格，所键入的“﹨（反斜杠）不能错误。②括弧中的内容既是所插入的分子式，“，（逗号）”前的内容是分子，后面的是分母。③将已表达出的分子式内容选中，缩小字号为“五号”。

2.“上标、下标”的表达。将需要上标的字符选中，点击工具栏中的“X2（上标）”符号后，再点击一次“上标”符号即可。

3.病历修改中的表格线损坏后的修复。点击菜单栏中的“表格”菜单中的“绘制表格”，利用绘制表格功能进行修复。

四、现已完成的病历检查中常见的问题。

1.病历起始部的姓名、门诊号及住院号错误。

2.患者一般情况中的入院及记录日期错误。

3.病史陈述者记录为“本人”或“患者亲属”。

4.主诉与现病史内容、时间不符，现病史过简。

5.现病史中的饮食、睡眠及大小便另起一行书写。

6.体格检查中“T、P、R、BP”位置不当（居中），不宜出现“老年男性、中年女性”等字样。

7.体格检查内容过简，尤其是生理、病理反射部分。

8.辅助检查位置不当、内容错误。

9.初步诊断位置及格式不当、内容不当（中西合璧、非医学术语的自造诊断名词等等）。

10.医师签名格式不当、遗忘、打印多余内容、前后不是同一人。

11.首次病程记录与出院记录中出现的问题基本同入院记录，值得注意的是有个别首次病程记录和出院记录的内容与入院记录完全不符，重点是病史和病例特点。

12.病历中出现错误时，随意用钢笔改动，并不签名。

13.标点符号使用错误、遗漏、重复，不会使用Word的功能，找不到罗马字母。

14.字体、字号随意改动，行间距错误。

复习：

关于计算机书写和打印病历的有关规定（草稿）

病案是记录医务人员进行诊疗过程的重要文档，随着医院信息系统的全面建设对病历书写的质量管理提出了新的课题，为了确保计算机书写和打印病历的质量，根据我院目前具体情况，对计算机书写和打印病历作出如下规定。

1.目前仅对病案当中的入院记录、首次病程记录、出院记录病历资料允许使用计算机Word文档模式书写和打印。

2.入院记录、首次病程记录、出院记录实施整体计算机书写，书写完毕后，实行纸质打印存档。

3.入院记录第一页页脚处实行病史确认签字。

4.病史中的药物过敏史，过敏药物用黑体四号字书写。

5.入院记录、首次病程记录、出院记录书写者签名，实行手写签字。如为多页，应在没有手写签名的页面之页脚处手写签名。

6.出院记录一式两份，实行患方签字签收。

7.打印纸张使用电脑专用A4纸打印。

8.正文书写要求使用仿宋字体，四号字，行距设为“固定值”，“设置值”为25磅。

9.如需绘图，应在正文中相应部位注明。如：“见文末附图”，附图可用手工绘制。

10.上级医师审查、修改病历，仍用红色笔手写修改，注明修改日期，并手写签名。

11.对计算机书写入院记录、首次病程记录、出院记录内容的要求，应遵循《山东省医疗护理文书书写规范》书写。

12.医院统一制定入院记录、首次病程记录、出院记录Word文档模版。

主诉双眼视物模糊2年现病史既往史同大病历个人史同大病历婚育史同大病历月经史同大病历家族史同大病历体格检查TPRBP发育正常营养中等神志清精神可自主体位查体合作全身皮肤粘膜未见黄染紫绀浅表淋巴结未触及肿大头颅无畸...

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