眼科门诊病例书写 | 您所在的位置:网站首页 › 眼科门诊病例书写范文大全 › 眼科门诊病例书写 |
眼科门诊病例书写
时间:2023.7.7
眼科门诊记录 门诊记录 姓名 冯** 性别 男 年龄 15 门诊号 910903 初诊记录 1991-9-3 右眼红、痛、畏光、流泪3天。 患儿3天前晨起感右眼疼痛,似有异物,疑为“红眼睛”,自滴“消炎眼药水”无好转,眼痛逐渐加重,伴畏光、流泪。病前4-5天曾患“感冒”。 体检 远视力 右眼0.8 左眼1.2 近视力 右眼0.9 左眼1.2
左眼外眼 。
复诊记录 1991-9-6 右眼树枝状角膜炎患者,经门诊用药治疗3天,右眼疼痛较前减轻。 体检 右眼球结膜充血+,角膜混浊,染色范围较前缩小,KP 处理 1.3%碘酊烧灼溃疡面,即 2.1%阿托品眼膏+0.5%金霉素眼膏涂右眼,眼垫包盖,即 3.其他治疗同前 祝* 急诊记录(一) 姓名 冯** 性别 女 年龄 18 门诊号 910917 1991-9-17 15:25 右眼疼痛睁不开约20分钟。20分钟前患者粉刷墙壁失慎,石灰浆溅入右眼,即感右眼剧痛、流泪、睁不开,用自来水冲洗后即来院急诊。 体检 视力 右眼0.1 左眼1.2 右眼睑痉挛,球结膜混合充血++,下部球结膜水肿,部分呈苍白色。下穹窿部少量白色粉沫状物,上穹窿未见异物存留。角膜下方大片上皮脱落,F1(+),如右图。瞳孔大小正常。
急诊记录(二) 姓名 陈** 性别 女 年龄 60 门诊号910917 初诊记录 1991-9-17 20:10 右眼胀痛、视力剧减,伴右侧头痛、恶心、呕吐12小时。 今日清晨因家事心情不快,8时起右眼发胀、疼痛、视物模糊,自服去痛片2片,并滴消炎眼药水,无好转。午后起眼痛加剧,并感右侧头痛,不思饮食,恶心,曾呕吐两次。又服胃舒平、多酶片、去痛片各2片,症状仍不减,即来院急诊。 以往在阅读报刊或看电视稍久后,常感右眼酸胀、视物不清、额部轻痛,休息后症状消失。无糖尿病、药物过敏史及不洁食物史。 体检 视力:右眼手动1m 左眼0.4 右眼睑稍肿,球结膜中度混合充血,角膜雾状混浊,前房很浅,虹膜纹理不清,瞳孔中度散大,约5×6mm,呈竖椭圆形,对光反应消失,晶状体皮质楔形混浊,眼底不能窥见。 左眼结膜不充血,角膜透明,前房浅,瞳孔圆形,直径约3mm,对光反应灵敏,晶状体皮质楔形混浊,视盘色泽正常,边界清楚,C/D=0.5,视网膜动脉反光增强,动、静脉比例正常,黄斑区 测眼压(修兹眼压计)右眼5.5/0,75/1.0=6.6kPa(49.76mmHg) 左眼5.5/4.0=2.7kPa(22.55mmHg) 复诊记录 1991-9-18 急性发作期青光眼老人,昨经治疗后眼痛减轻,视物稍清楚,无头痛、恶心。 体检 视力 右眼0.1 右眼球结膜混合充血+,角膜轻度水肿,前房较浅,瞳孔缩小,约为3×2.5mm. 测眼压:右眼5.5/6.5=1.8kPa(13.55mmHg) 左眼5.5/5.0=2.3kPa(17.30mmHg) 处理 1.1%匹罗卡品眼药水滴双眼,tid 2.其他口服药物同前。 祝* (韩** 朱* 奚**修订) 急诊记录(三) 姓名 张** 性别 男 年龄 58 门诊号 920217 初诊记录 1992-2-27 21:00 左眼被柴爿击伤左眼,即感左眼疼痛,流泪、视物不清,并有少量和血水流出,片刻后眼睑青肿,经当地卫生院诊治,伤眼涂金霉素眼膏后用纱布覆盖,并给予三七药片及去痛片口服,服药后自觉眼痛减轻,午后起感左眼胀痛逐渐加剧,伴左侧头痛、恶心、呕吐2次,再服去痛片后疼痛不减,再去卫生院复诊,给静脉注射50%葡萄糖液60ml,肌注灭吐灵,安定后转至本院。 体检 视力 右眼0.8 左眼 指数/10cm 右眼 外眼无特殊,晶体皮质轻度混浊,眼底见视盘正常,视网膜动脉变细,反光增强,A:V=1:2,并有交叉压迹,视网膜无出血及渗出。 左眼 上、下睑青紫肿胀,皮肤无破损,球结膜下大片出血,颞下方球结膜弧形裂伤和约8mm,角膜呈雾状混浊,颞下方条状上皮擦伤,前房下1/3积血,上半部稍深,房水呈血性混浊。上方虹膜可见细微震颤,虹膜根部12点~2点处离断,瞳孔中度数散大呈D形,颞侧瞳孔缘有锯齿状缺口,睫状体区压痛明显,瞳孔区见晶体向鼻下方移位,玻璃体前部有少量积血,眼底不能窥及。指测眼压T+2。 处理 立即入院 初步诊断 左眼部钝挫伤 1.继发性青光眼 2. 前房积血(++) 3.晶体半脱位 4.虹膜根部断离 5.玻璃体积血 6.角膜擦伤 7.球结膜裂伤,结膜下出血 8.上下睑皮下出血 李* 出院小结 1992-3-17 患者因左眼被柴爿击伤后15小时,感左眼疼痛、视力下降,伴头痛、恶心呕吐,于今年2月7日午夜急诊入院。当时左眼视力10cm指数,球结膜裂伤长约8mm,角膜条状上皮擦伤,角膜上皮层水肿,前房下部1/3积血,上部虹膜震颤,虹膜根部12~2点处断离,瞳孔变形,晶体向鼻下方移位,玻璃体前部有少量积血,眼底不能窥及,指测眼压T+2。入院后即将结膜伤口缝合,全身应用降眼压药物及止血剂,因眼压控制不理想,于3月7日在局麻下行左眼晶体冷冻摘除术及小梁切除术,手术经过顺利,术后眼压正常,眼痛、头痛消失,视力提高。目前左眼视力1m指数,+10.00DS→2,滤枕弥漫隆起,角膜透明,前房稍深,房水清,瞳孔药物性散大,玻璃体下部可见絮状混浊,眼底未见异常。据此决定出院治疗。今日出院,共住院19日。 出院诊断 1.挫伤,左眼(1)青光眼,继发性(2)前房积血(++)(3)晶体半脱位(4)虹膜根部断离,瞳孔缘撕裂(5)虹膜睫状体炎,外伤性(6)玻璃体积血(7)角膜擦伤(8)球结膜裂伤及结膜下出血(9)皮下出血,上下睑 2.砂眼Ⅱ+,砂眼性角膜血管翳,双眼 3.白内障,老年性,初发期,双眼 4.老视,右眼 5.高血压病Ⅱ期,原发性;视网膜动脉硬化Ⅱ级,双眼。 6.残冠|5,龋病6| 嘱咐 1.氯霉素地塞米松眼液滴左眼,4/d 2.1%阿托品眼液滴左眼,1/d 3.安妥碘0.4g1M 1/d 4.Vit C 0.2g 3/d 5.避免剧烈运动,1周后复诊 李**/祝* 复诊记录 1992-3-24 左眼挫伤,晶体半脱位及继发性青光眼,行晶体摘除及小梁切除术后出院一周复查,左眼无疼痛感,时有异物感,分泌物较多。 体检 视力 右眼0.8 左眼 指数+1m+10.00 DS→0.2 左眼结膜轻度充血,上角角巩缘线部分外露,角膜透明,前房深,房水清,瞳孔居中,药物性散大,玻璃体下部絮状混浊,眼底无异常发现。 眼压 右眼 5.5/5.5=2.12kPa左眼5.5/6.0=1.94kPa 处理 1.氯霉素地塞米松眼液滴左眼4/d 2.Vit C0.2g 3/d 3.ATP 20mg 3/d 4.安妥碘注射液0.4g1M 1/d 第二篇:门诊病例书写规范门诊病例书写规范 一般质量要求(19条) 1. 门诊病历的封面内容填写完整,包括姓名、性别、年龄(岁)、职业、婚否、籍贯、住址或工作单位、过敏史等相应栏目填写完整,字迹工整易认,一般书写要求同《病历书写规范要求》。 2. 每次就诊均应填写就诊日期(年月日)和就诊科别。急危重患者应注明就诊时间(年月日时分 24小时计) 3. 儿科患者、意识障碍患者、创伤及精神病患者就诊需写明陪伴者姓名及与患者的关系,必要时写明陪伴者住址、工作单位和联系电话。 4. 患者在其他医院所做检查,应注明该医院名称及检查日期。 5. 急危重患者必须记录患者体温、脉搏、呼吸、血压、意识状态、诊断和抢救措施等。 对收入急诊观察室的患者应书写观察病历。抢救无效的死亡病例,要记录抢救经过,参加抢救人员姓名、职称或职务,死亡日期及时间,死亡诊断等 6. 初步诊断、诊断、医师签名写于右下方。如需上级医师审核签名,则签在署名医师左侧并划斜线相隔。医师应签全名,字迹应清楚易认。处理措施写在左半侧。 7. 法定传染病应注明疫情报告情况。 8. 门诊患者住院须填写住院证。 9. 门诊病历、住院证可用圆珠笔书写,字迹应清晰易认。 10. 使用通用门诊病历时,就诊医院应在紧接上次门诊记录下空白处盖“ 年 月 日 医院 科门诊”蓝色章,章内空白处由接诊医师填写。 11. 主诉:主要症状或体征+时间,不超过20字,能产生第一诊断 12. 病史:简明扼要记录发病情况,发病时间,主要症状的描述(包括病变的起因、性质、持续的时间、缓解的方法),伴发症状;诊治过程和疗效;简要叙述与本次疾病有关的过去史、个人史、家族史(不需列题) 13. 体格检查:详尽记录病变的阳性体征(包括部位、大小、性质、形状、边缘、与周围组织的关系、活动度等),与本病有鉴别意义的阴性体征 14. 诊断:诊断名称规范,按主要诊断、次要诊断排列,未明确诊断,可在病名后?根据病变可能性大小顺序排列 15. 辅助检查:必要的辅助检查项目和结果、会诊记录 (医院 时间 结果 16. 处理:详细记录处理意见(包括必要的辅助检查结果等);药物治疗(药名、剂型、剂量、总量、用法);进一步检查措施或建议,处理后注意事项等(休息方式期限、饮食、复诊随访要求等) 17. 医生签名;字迹清晰 18. 复诊病例:上次诊治后的病情变化、治疗反应; (不可用“病情同前”);年月日 医院 科门诊;复诊,患者仍腹泻,无腹痛。体检:着重记录阳性体征的变化和新出现阳性体征,需补充的辅检,三次不能确诊的患者,接诊医师应请上级医师会诊,上级医师应写明会诊意见及会诊日期和时间并签名。 19. 诊断:对上次已确诊的患者,如诊断无变更,可不再写诊断。处理措施要求同初诊!通用门诊病历变更就诊医院、就诊科别或与前次不同病种的复诊患者,应视作初诊患者并按初诊病历要求书写病历 中医针灸骨伤科专科 主治:颈椎病、腰椎间盘突出、肩周炎等各种颈肩腰腿痛;关节炎、骨质增生、腰肌劳损等各种急慢性损伤;各种骨折、脱臼等 特色:面瘫、中风后遗症等康复 心血管、糖尿病专科 主治:高血压病、肺心病、心力衰竭、心律失常、冠心病、先天性心脏病、糖尿病等。 更多相关推荐: 眼科门诊病历书写要求眼科门诊病历书写要求眼科门诊病历是记录门诊病人就诊检查指导治疗过程中重要组成部分它与其他临床科室病历有所不同除其他科室病历中包括的内容之外还重点记录患者的某一眼位及每一次用药的详细剂量及视力变化情况它不同于住院... 眼科病历规范化书写要求眼科病历书写要求病历书写同一般病历内容要求必要时也可用图表式病历但须特别注意下列各项一病史1主诉应注明眼别2现病史详细记录眼病发病过程如曾在他院治疗应记载其诊断及治疗经过并附记以往视力视力疲劳及戴镜史等3过去史... 病历书写规范格式模板病历分析 门诊病案记录内容及一般要求病历书写规范格式模板病历分析门诊病案记录内容及一般要求门诊记录第一节门诊病案记录内容及一般要求一一般内容及要求1病案须用蓝黑墨水来书写2门诊病案首页要逐项填写如有错误或遗漏应及时更正及补充患者职业须具体工人写明... 门诊病历书写规范要求门诊病历书写规范要求1234567注自通知之日起因病历书写不规范所造成的后果个人承担责任20xx年8月6日办公室门诊妇科诊疗规范一接待病人要礼貌耐心仪表端庄挂牌服务接待时注意语言技巧的应用字迹要清晰项目填写要齐... 口腔颌面外科病历书写格式及范文口腔颌面外科病历书写格式及范文一口腔科病历书写要求一病史病案记录一般要求已详见一般病历及普通外科病历但须注意以下各项1儿童时期的营养状及有关不良习惯2口腔卫生情况疾病史手术史及治疗经过3家族史询问患者直系亲属中... 内外妇儿各科病历书写范文各科病历书写范文病案书写病案系病历及其它医疗护理文件的总称病历包括入院记录入院病历病程记录手术记录转科记录出院记录和门诊记录等第一节病案书写的一般要求及注意点1新入院患者的入院记录由住院医师认真书写有实习医师者... 外科病历书写范文外科病历书写范文普通外科病历一普通外科病历手术记录及麻醉记录书写要求一普通外科病历书写要求1病史详见一般病历内容及书写要求但在体格检查后部应加外科情况一项如外科情况在腹部则在腹部检查后面注明见外科情况外科情况的... 病历示范病案书写规范产科病历病历示范病案书写规范产科病历第二十九节产科病历一产科病历书写要求产妇入院后应及时正确逐项填写产科入院记录表格如有异常情况则应按一般病历的要求书写病历或入院记录一般项目中应添加丈夫姓名工作单位及职务其主要内容包括... 《河北省医疗机构住院病历书写规范细则》和《河北省医疗机构门诊病历书写质量评估标准(试行)》冀卫医字20xx87号河北省卫生厅关于印发河北省医疗机构住院病历书写规范细则和河北省医疗机构门诊病历书写质量评估标准试行的通知各市卫生局华北石油管理局卫生处武警河北省总队卫生处省直各医疗单位为进一步加强医疗机构... 病案书写规范消化内科病历病案书写规范消化内科病历第七节消化内科病历一消化内科病历书写要求消化系统疾病病历除按前列病历书写要求进行外并须注意以下各点一病史消化系统疾病以慢性病为多如消化性溃疡病史可长达数年数十年现病史必须包括疾病的全过程... 病案书写规范消化内科病历第七节消化内科病历一、消化内科病历书写要求消化系统疾病病历除按前列病历书写要求进行外,并须注意以下各点:(一)病史消化系统疾病以慢性病为多,如消化性溃疡病史可长达数年、数十年,现病史必须包括疾病的全过程。不应只… 病案书写规范心脏内科病历病案书写规范心脏内科病历第六节心脏内科病历一心血管内科病历内容及书写要求心血管疾病的病历除按一般病历要求外尚有下列一些注意点一病史先天性心脏病者当询明首次出现的症状及年龄如发绀见于出生时或出生后数天者提示为大血... 眼科门诊病历书写(4篇) |
CopyRight 2018-2019 实验室设备网 版权所有 |