评判结直肠癌预后，就看这10个指标！

直肠癌术前放化疗后的病理反应是重要的预后因素。治疗反应分级与预后有关，新辅助治疗后完全病理学反应（pathological complete response ，pCR）是预后良好指标；没有或仅有微小残余肿瘤病灶患者的预后优于大量残余病灶患者；新辅助治疗无反应是预后不良的表现。

——肿瘤退缩评分作为预后因素的证据等级为 Ⅱ 级。

4、环周切缘

环周切缘（circumferential resection margin，CRM）是指从肿瘤最深位置到后腹膜或系膜切缘的距离。全直肠系膜切除术（TME）与直肠癌患者术后的局部复发甚至长期生存效果明显相关。很多 RCT 研究已经证实，TME 技术加足够的 CRM 距离可降低局部复发率，CRM 距离越远，结直肠癌患者的预后就越好。

——CRM 作为预后因素的证据等级为Ⅰ级。

5、淋巴管血管侵犯

血管淋巴管浸润可以细化为小脉管浸润（淋巴管或小静脉浸润，定义为'L阳性' ）和静脉浸润（肿瘤侵及内皮细胞包绕的结构，其内有红细胞，其外被覆平滑肌结构，定义为'V阳性' ）。研究表明，小脉管受侵与淋巴结转移有关，而且是独立的预后不良的因素；肠壁外大静脉受侵也是独立的预后不良因素，提示有肝转移风险。

——LVI 作为预后因素的证据等级为 Ⅰ 级。

6、神经周围侵犯

神经周围侵犯（perineural invasion，PNI ）是指结直肠癌侵及其内部或周围的神经，PNI是预后不良的因素，其重要性与淋巴管血管侵犯相当。多中心研究证实，肿瘤淋巴引流区的外周神经被侵犯时，提示其是预后不良的因素，也表明该肿瘤的侵袭性较强。

——PNI作为预后因素的证据等级为Ⅰ级。

7、微卫星不稳定

微卫星不稳定（micro-satellite instability，MSI）是指 DNA 甲基化或基因突变致错配修复（mis-match repair, MMR）基因缺失，从而导致微卫星重复序列长度的改变。约 15％ 的结直肠癌中可见高度微卫星不稳定（MSI-H），MSI 常见于右半结肠癌。MSI-H 既提示预后良好，也能预测对 5-FU 化疗反应不佳。

——MSI作为预后和预测因素的证据等级均为Ⅰ级。

8、KRAS与NRAS基因突变

KRAS 和 NRAS 基因是生长受体信号转导通路中重要的介导因子，控制细胞增殖和存活。表皮生长因子与表皮生长因子受体（EGFR）结合可以激活下游的 RAS/RAF/MAPK 通路。

肿瘤细胞 RAS 基因突变后无需 EGFR 接受信号即可自动激活其下游的信号转导通路，引起肿瘤细胞增殖并抑制凋亡。结直肠癌中 KRAS 基因突变发生率约 40% ，NRAS 基因突变发生率约 7%。

KRAS 和 NRAS 基因突变均提示 Ⅲ～Ⅳ 期结直肠癌预后不良。更重要的是，RAS 基因突变预示进展期结直肠癌的抗 EGFR 靶向治疗反应较差。

——KRAS 基因突变作为预后和预测因素的证据等级分别为 Ⅰ 级和 Ⅱ 级；NRAS 基因突变作为预测因素的证据等级为Ⅱ级。

9、BRAF基因突变

BRAF 肿瘤蛋白是一种丝氨酸-苏氨酸激酶，负责将增殖信号从 KRAS 或 NRAS 蛋白传导到其他酶上，从而介导细胞的生长或增殖。

6%～10％ 结直肠癌中可以检测到 BRAF 基因 V600E 位点突变，BRAF 基因突变能够激活其他酶以使肿瘤细胞持续生长，从而抵消抗 EGFR 靶向治疗阻止细胞增殖和生长的作用。

BRAF V600E 突变与不良的预后相关相关，BRAF V600E突变能够阻止EFGR单克隆抗体对Ⅳ期结直肠癌的疗效，因此，BRAF 基因突变检测能够预测抗 EGFR 靶向药物的疗效。

——BRAF基因突变作为预后和预测因素的证据等级分别为Ⅱ级和Ⅰ级。

另外，利用已经获得循证医学证据支持的预后指标构建预后风险模型，也是 AJCC 第 8 版结直肠癌分期系统的重要更新。

AJCC“精准医学核心组（precision medicine core，PMC）”对现有结肠癌、直肠癌预后风险评估工具进行了全面的梳理和遴选，最终在 29 个预后评估工具中，3 项完全符合 AJCC 质量控制标准并被推荐。

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