诊断外科病理学苏木素

▌编译：山东省诸城市妇幼保健院病理科 王巍伟

虽然分子医学取得了突飞猛进的发展（例如：克隆技术、基因表达谱、遗传学改变、预后模型、靶向治疗反应预测标志物），并且可以提供详尽的肿瘤相关信息，但显微镜仍然是外科病理医师日常工作中所需要的最重要的工具。因为外科病理学工作中的大多数样本（例如：胃肠道活检、子宫刮宫组织）只是需要进行组织学检查诊断而不需要分子学分析。即使为恶性肿瘤，准确或至少为可能性的组织学诊断是选择相关性分子学检测的起始点。此外，对于患者的临床处理而言，常规组织学切片检查（除了大体检查）以及免疫组织化学检测已经提供了大部分重要信息。

令人意想不到的是，一个多世纪之前开始使用的苏木素-伊红（HE）染色历经时间考验，成为了人体组织学检查的标准染色方法。使用这种简单而廉价的染料组合进行组织学染色能够显示出明显的细胞结构，并且在一定程度上可以推断其超微结构特征。染色颜色之间的相互作用还可以提供大量关于细胞功能状态的线索。

2014年，Chan JK在《Int J Surg Pathol》发表综述性文章：The wonderful colors of the hematoxylin-eosin stain in diagnostic surgical pathology，该文章对苏木素-伊红（HE）染色切片中颜色的范围、色调、亮度以及纹理的诊断价值进行了讨论，现将该文章编译如下，不当之处恳请批评指正，希望对大家有所帮助，同时也对原文作者致以诚挚谢意：

一、正常组织苏木素-伊红（HE）染色

1、正常细胞染色模式

讨论正常组织HE染色模式之前，用来描述颜色的一些术语简单总结如下：

（1）嗜碱性：对碱性染料（即：苏木素）具有亲和力，显示为蓝色；

（2）嗜苏木素：对苏木素具有亲和力，也显示为蓝色；

（3）嗜酸性：对酸性染料（即：伊红）具有亲和力，显示为红色/粉红色；

（4）嗜伊红：对伊红具有亲和力，显示为红色/粉红色；

（5）双嗜性：对酸性染料和碱性染料均具有亲和力，显示为紫色。

苏木素本身并没有染色性能，直到氧化为氧化苏木素并且与媒染剂（最长使用明矾）结合后才具有此性能。这是一种带正电荷（阳离子）的碱性染料。伊红是一种带负电荷（阴离子）的酸性染料。连续使用这两种染料对组织学切片进行染色，细胞核呈蓝色，细胞质和细胞外基质呈粉红色。染色较好的切片中，光学显微镜下可以观察到相当多的细胞内部结构，反映出细胞器和微丝等超微结构的局部分布。

HE染色切片中，大多数细胞器和细胞外基质呈嗜酸性（表1）。通过颜色色调、染色强度以及纹理可以显示出其中的一些结构，特别是当大量存在时（图1）。例如：线粒体表现为大小一致、深粉红色颗粒状，微丝表现为细胞质内的纤维丝。粗面内质网和核糖体呈嗜碱性，可能是由于附着核酸的缘故。它们的大量存在将会使细胞质呈现蓝色或紫色。涎腺浆液性腺泡细胞内的酶原颗粒呈嗜碱性。细胞质内含有酸性黏蛋白的细胞（例如：黏膜部位的黏液性腺体）显示有细胞质内浅蓝色的絮状物质。

脂质在组织处理过程中被试剂溶解而自细胞中清除，所以将不会着色，而表现为空隙。例如：脂肪细胞和空泡状皮脂腺细胞。

表1 苏木素-伊红（HE）染色中各细胞成分的着色特征

嗜碱性（蓝色）

嗜酸性（红色）

无着色（空白）

l  细胞核（包括：核膜和异染色质）

l  粗面内质网

l  核糖体※

l  涎腺浆液性腺泡细胞内的酶原颗粒

l  儿茶酚胺密集中心（神经内分泌）颗粒

l  酸性黏蛋白

l  细胞膜（包括：微绒毛）

l  纤毛

l  线粒体

l  溶酶体

l  大多类型密集中心（神经内分泌）颗粒

l  滑面内质网

l  中间丝

l  肌丝

l  微导管

l  蛋白质（例如：免疫球蛋白、血色素）

l  核仁

l  中性黏蛋白

l  脂肪空泡

※  核糖体合成的蛋白质保留于细胞内，参与细胞的各种功能调节；粗面内质网合成的蛋白质则参与细胞分泌。

2、形态与功能之间的相关性

HE染色切片可以推断出更多关于细胞细微结构和功能之间的信息。一些具体情况如下所述。

红细胞的形成是一个特征性、有序的成熟过程，即原红细胞、早幼红细胞、中幼红细胞、晚幼红细胞、红细胞。属于较早期阶段的细胞常常具有蓝色的细胞质，因为细胞质内存在大量的核糖体，其可以进行血色素的合成。当细胞成熟后，血色素累积（粉红色），同时核糖体的数量也逐渐减少。因此，细胞质逐渐由紫色（核糖体+血色素）转变为粉红色（血色素+少量核糖体）（图2）。

图2 骨髓穿刺活检示活跃的红细胞生成。原红细胞和早幼红细胞胞质呈嗜碱性（黑色箭头所示）；中幼红细胞胞质呈紫色（绿色箭头所示）；晚幼红细胞胞质呈嗜酸性（红色箭头所示），接近红细胞颜色。

胰腺腺泡细胞常常表现为下半部分呈嗜碱性、上半部分呈嗜酸性颗粒状（图3）。这种染色模式正如所料，因为细胞下半部分富于粗面内质网（对于分泌蛋白的合成至关重要），而上半部分充满蛋白质产物（等待分泌至管腔）。

图3 胰腺腺泡。细胞基底侧部分呈蓝色，细胞上半部分呈嗜酸性颗粒状。

胃体部壁细胞具有分泌盐酸的功能。在HE染色切片中，细胞内分泌小管表现为细胞质中狭窄的裂隙，其代表一种特殊的微环境且对其分泌功能至关重要（图4）。嗜酸性颗粒状细胞质提示存在大量线粒体，其为胃酸分泌提供能量。

图4 胃体黏膜：HE染色较好的切片中可以看到一些细微结构。壁细胞内狭窄的裂隙（箭头所示）代表细胞内分泌小管。壁细胞胞质呈嗜酸性颗粒状（富于线粒体所致）。左侧视野课件主细胞，其细胞质下半部分呈嗜碱性，上半部分呈嗜酸性伴空泡。 

涎腺中，纹状管被覆细胞胞质呈嗜酸性颗粒状，提示存在大量线粒体，其为液体和电解质的转运提供能量。细胞基底侧显示有大量条纹，这是由于基底细胞膜存在较深的皱褶，其帮助细胞增加了液体和电解质转运所需的表面积（图5）。

图5 腮腺。纹状管（下部视野）周围包绕嗜碱性颗粒状浆液性腺泡。纹状管上皮胞质呈嗜酸性颗粒状，基底侧示有条纹。

二、细胞核染色异常

HE染色中，细胞核膜和染色质凝集/颗粒常常呈嗜碱性。核仁一般呈嗜酸性，但也可呈嗜双色至嗜碱性，这是由于上面覆盖有染色质的缘故。当细胞核内出现假包涵体或包涵体时，细胞核颜色会发生变化。这一话题在另外一篇综述中有详细讨论，因此本文仅予以概述（表2）。

1、细胞核内假包涵体的诊断价值

虽然细胞核内假包涵体并不是任何一种疾病所特有，但是甲状腺乳头状癌（PTC）、甲状腺玻璃样变小梁状腺瘤、脑膜瘤、乳腺普通型导管增生（UDH）的一个特征（图6）。如果出现容易辨认的细胞核假包涵体，则倾向于这些疾病的诊断而非其他类似疾病（表2）。

图6 甲状腺乳头状癌（滤泡亚型）。在这一包裹性滤泡型甲状腺肿瘤中，出现了容易辨认的细胞核假包涵体（箭头所示），其是甲状腺乳头状癌诸多形态学特征之一，支持该诊断。 

2、 细胞核内包涵体的诊断价值及诊断陷阱

当细胞核内出现了包涵体，其对诊断会有所帮助。结合患者临床表现、所累及细胞类型以及宿主反应，不同形态的病毒包涵体能够为确定病毒类型提供重要的线索。淋巴浆细胞或浆细胞浸润性疾病中，出现容易辨认的Dutcher小体提示为肿瘤性细胞增殖（图7）。腺癌内出现细胞核内包涵体，则高度提示为肺来源，因为包涵体实质为浓缩的表面活性物质（图8）。从另一方面来讲，细胞核内包涵体也可以将人误导（例如：生物素包涵体），容易误认为是病毒包涵体（图9）。

图7 淋巴浆细胞性淋巴瘤，富于Dutcher小体（细胞核内嗜酸性包涵体）。淋巴浆细胞或浆细胞浸润性病变中出现明显的Dutcher小体，这一特征高度提示为肿瘤性病变。

图8 肺腺癌伴细胞核内表面活性物质包涵体（箭头所示）。包涵体着色较核仁着色浅。

图9 妊娠期子宫内膜，一些上皮细胞核内见生物素包涵体。

表2 细胞核内假包涵体和包涵体

核内假包涵体及包涵体类型

形态特征

发生情况及其意义

核内假包涵体

细胞质向细胞核内陷形成

核内假包涵体内为嗜酸性细胞质，周边为嗜碱性细胞核膜

通常可见于：

l  乳腺普通型导管增生（有助于与低级别导管原位癌进行鉴别）

l  甲状腺乳头状癌（有助于与其他甲状腺肿瘤类型进行鉴别，除了甲状腺玻璃样变小梁状腺瘤）

l  甲状腺玻璃样变小梁状腺瘤

l  脑膜瘤（有助于与施万细胞瘤进行鉴别，特别是术中冰冻诊断

核内包涵体

病毒包涵体

两种主要形态学类型：

1、    整个细胞核由淡染至深染的双嗜性同类物质代替，有时候呈毛玻璃样特征

2、    大的、离散的嗜酸性或双嗜性包涵体，周围通常出现空晕（有时候很难与核仁进行鉴别）

一些病毒感染（并非所有）后，光学显微镜下可以出现细胞核内包涵体。例如：巨细胞病毒、单纯性疱疹病毒、第六型人类疱疹病毒、腺病毒、细小病毒属B19、麻疹、JC病毒、以及BK病毒。病毒类型的确定需要结合临床表现、病变部位、感染细胞类型以及含有病毒包涵体细胞的形态（例如：细胞核增大、出现细胞质型包涵体、多核），最好通过免疫组织化学、电子显微镜或分子学研究证实

糖原

细胞核增大、透明，中心为弱嗜酸性絮状或均质物质

细胞核内糖原形成常见于（而又不仅仅局限于）肥胖症、糖尿病、非酒精性脂肪肝、威尔森氏症、胺碘酮中毒等患者肝脏

生物素

细胞核基质完全由呈轻度嗜酸性、均质、毛玻璃样物质取代

常见于妊娠期子宫内膜上皮细胞：可能被误认为是病毒包涵体（例如：疱疹性子宫内膜炎）

许多肿瘤类型的一个特征性发现（主要是那些伴有桑葚体形成的肿瘤），例如：甲状腺乳头状癌（筛状-桑葚体样亚型）、胰母细胞瘤、肺母细胞瘤、胎儿型肺腺癌

免疫球蛋白（Dutcher小体）

细胞核内强嗜酸性、均质物质，通常为单个，但偶尔为多个，主要位于浆细胞内

Dutcher小体在淋巴浆细胞淋巴瘤中通常非常明显，并且在边缘区淋巴瘤和浆细胞性肿瘤中也可以不同程度存在。浆细胞性或淋巴浆细胞性浸润性病变中发现明显的Dutcher小体高度提示为单克隆性/肿瘤性病变，限制性免疫球蛋白轻链检测能够很容易证实其诊断

表面活性物质

上皮细胞核内单个或多个弱嗜酸性、均质物质

肺泡上皮细胞的标志，见于反应性肺泡上皮细胞（罕见）、硬化性血管瘤（罕见）以及肺腺癌。对于提示肺来源的腺癌有所帮助

核纤层蛋白

神经元内弱嗜酸性包涵体

偶尔发现无意义

多聚谷氨酰胺

神经元细胞核内嗜酸性、玻璃样变包涵体

神经退行性疾病，例如：Huntington舞蹈症、Kennedy病以及脊髓小脑运动失调症

三、细胞质颜色及其着色异常的诊断线索

1、细胞质颜色的诊断线索

在对增殖性间质细胞进行评估时，细胞分化方向的确定是获得诊断的第一个重要步骤。细胞质颜色常常能够对判断梭形细胞（有时呈椭圆形）的性质提供重要线索（图10）。纤维母细胞具有丰富的粗面内质网，其为蛋白质（胶原蛋白）合成所必须；因此，HE染色中细胞质呈蓝色（图11A）。平滑肌和骨骼肌细胞质内充满了肌丝和中间丝（波形蛋白），呈深粉红色；有时可以观察到其纤维特性（图11B）。肌纤维母细胞为平滑肌细胞和纤维母细胞特征的混合，其同时含有粗面内质网（蓝色）和肌丝（粉红色），因而细胞质通常呈紫色（图11C）。因此，真正由肌纤维母细胞构成的病变，例如：结节性筋膜炎及其相关病变、韧带样纤维瘤、炎性肌纤维母细胞瘤以及肌纤维母细胞肉瘤，增生性细胞的细胞质应该呈双嗜性（图12）。从专业术语来看，一些软组织肿瘤明显具有肌纤维母细胞性分化（例如：乳腺肌纤维母细胞瘤、婴儿型肌纤维瘤病及血管肌纤维母细胞瘤），但是病变细胞的细胞质呈嗜酸性。这可能是由于这些名称用词不当，或者那些细胞代表肌纤维母细胞的非常规亚型。平滑肌肿瘤细胞质呈强嗜酸性，伴或不伴纤维特性，通常可以辨别每一细胞的轮廓，这是由于没有交错突细胞的原因（图13）。

图10 HE染色中纤维母细胞、平滑肌细胞和肌纤维母细胞的超微结构相关性示意图。纤维母细胞富于粗面内质网，细胞质呈蓝色；平滑肌细胞富于肌丝，细胞质呈深粉红色；肌纤维母细胞同时富于粗面内质网和肌丝，因此细胞质呈紫色。

图11 HE染色中的纤维母细胞、平滑肌细胞和肌纤维母细胞。（A）纤维母细胞具有细长的细胞体，呈蓝色；细胞核通常深染。（B）平滑肌细胞质呈强嗜酸性，且具有纤维特性。（C）肉芽组织中的肌纤维母细胞，细胞质呈紫色，细胞核呈典型的活跃性外观。

图12 肌纤维母细胞性病变，特征性表现为病变细胞的细胞质呈双嗜性（紫色）。（A）结节性筋膜炎。（B）炎性肌纤维母细胞瘤。

图13 软组织平滑肌肉瘤。注意嗜酸性细胞质伴纤维特性。细胞边界清楚。

造血与淋巴组织肿瘤中，淋巴瘤细胞质通常呈双嗜性至嗜碱性，而组织细胞和树突状细胞肿瘤细胞质常常呈嗜酸性。因此，肿瘤细胞的细胞质颜色对于判断其性质可以提供重要的线索，并且可以指导选择恰当的研究来证实其诊断（图14）。

图14 造血与淋巴组织肿瘤细胞质颜色。（A）间变性大细胞淋巴瘤，含有丰富的紫色细胞质。（B）树突状细胞肿瘤，细胞质常常呈嗜酸性。

正常浆细胞的细胞质呈嗜碱性至双嗜性。如果大部分细胞的细胞质呈嗜酸性，那么就要怀疑为肿瘤性/单克隆性病变，因为这提示合成的免疫球蛋白（粉红色）类似“便秘”一样在大多数细胞内积聚。

子宫颈微小偏离性腺癌通常呈胃表型，与胃小凹上皮相似，黏蛋白呈中性，在HE染色中呈粉红色。因此，细胞质颜色能够给诊断提供重要的线索，因为正常宫颈管上皮细胞含有混合性酸性和中性黏蛋白，因而细胞质内黏蛋白染色呈蓝色。

2、细胞质内颗粒物及包涵体的诊断线索

（1）嗜酸性小球

许多不同机制的作用下可以产生嗜酸性小球，其能够为诊断提供潜在性重要线索。虽然了解它们的一些性质，但其他方面的内容仍然难以理解。

涎腺病变中，一些腺体结构的细胞质中显示有明显的嗜酸性小球，必须要考虑到硬化性多囊性腺病（图15）。这是因为，这种引人注目的颗粒在涎腺其他病变中几乎不会存在，而实际工作中经常见于硬化性多囊性腺病。

图15 腮腺硬化性多囊性腺病。通常表现为一些小的腺体结构中出现大量明显的嗜酸性小球。

浆细胞或淋巴浆细胞性增生性病变中，如果大部分细胞中含有明显的嗜酸性小球（免疫球蛋白，也称之为“卢梭小体”），那么就要强烈怀疑单克隆性、肿瘤性病变（图16）。孤立性细胞中所含有的卢梭小体无任何意义，但是当大量细胞显示完全相同的“异常”形态时，则提示它们来自同一克隆。

图16 下颌下腺Kuttner肿瘤伴局部低级别B细胞淋巴瘤。（A）炎症性背景中，局灶可见异常浆细胞聚集（箭头所示）。（B）浆细胞含有丰富的嗜酸性小球。（C）含有嗜酸性小球的浆细胞kappa轻链免疫反应阳性。（D）含有嗜酸性小球的浆细胞lambda轻链免疫反应阳性。这张图片中模糊的棕色染色为非特异性。

一些类型的肿瘤中常见嗜酸性玻璃样小球，例如：卵黄囊瘤、胰腺实性假乳头状肿瘤、Kaposi肉瘤和嗜铬细胞瘤。在这些肿瘤细胞中，嗜酸性玻璃样小球常为多个。在适当背景下，它们的存在有助于诊断，例如：（1）早期Kaposi肉瘤，可以仅仅表现为淋巴结囊内梭形细胞的轻度增加，对于诊断具有一定的迷惑性；（2）胰腺实性假乳头状肿瘤，除此之外并无其他组织学特征（图17）。孤立性强嗜酸性小球的出现（通常位于增生性肌纤维母细胞核附近）是包涵体性纤维瘤病的诊断要点。

图17 胰腺实性假乳头状肿瘤。形态学并无特征，但通常存在玻璃样小球。

一些罕见类型的嗜酸性小球具有其内部结构，进而可以从形态学确定它们的性质。螺内酯小体是一种嗜酸性包涵体，镜下呈层压、卷轴状（图18），可见于正常肾上腺球状带细胞或接受醛固酮拮抗剂螺内酯治疗的肾上腺皮质肿瘤患者。这种层压状外观与大量的卵磷脂形成同心膜样超微结构相关。

图18 肾上腺球状带增生。左侧下部视野的细胞内含有螺内酯小体，呈嗜酸性，伴层压状结构特征。

（2）嗜酸性颗粒状细胞质

    由于细胞器和分泌产物的积聚，细胞可以富含嗜酸性颗粒。它们包括癌细胞（富含线粒体）、“真正”的颗粒细胞（富含溶酶体）、神经内分泌细胞（富含神经内分泌颗粒）、以及富含分泌颗粒或产物的细胞（例如：大汗腺细胞、Paneth细胞、子宫内膜间质粒细胞、骨髓细胞，图19）。

图19 不同性质细胞细胞质内所含颗粒状物示意图。

嗜酸性细胞呈多边形，细胞质内含有呈嗜酸性、密集的颗粒状物；细胞核通常具有明显的核仁。嗜酸细胞肿瘤由单一的嗜酸性细胞构成，可以发生于不同的解剖部位，例如：甲状腺（Hurthle细胞肿瘤）、甲状旁腺、肾脏、以及涎腺（图20）。如果不考虑原发部位，它们几乎总是呈现明显的微血管系统。此外，嗜酸性细胞改变可以发生于许多肿瘤类型的局部或整体，从而成为肿瘤的一个形态学亚型，例如：甲状腺滤泡型腺瘤、甲状旁腺腺瘤、类癌以及黏液表皮样癌。

图20 肾脏嗜酸细胞瘤。肿瘤细胞显示有密集的颗粒状细胞质，其为富含线粒体肿瘤细胞的特征。与发生于其他解剖部位的嗜酸细胞瘤相似，细胞核具有明显的核仁，血管丰富（通常为血窦特性）。

在“真正”的颗粒细胞中，较大的颗粒周围存在空晕，且通常穿插于小的嗜酸性颗粒之中（图21）。既然细胞质内的颗粒代表溶酶体，那么针对溶酶体蛋白的组织细胞学标记物应该具有免疫反应活性（例如：CD68）。正常情况下不会存在颗粒细胞，但其是不同类型细胞病理改变的形态学表现。因此，富含颗粒细胞病变的诊断就依赖于对临床资料、组织学观察和/或免疫组织化学发现进行综合考虑判断。颗粒细胞瘤（未另行规定）是一种呈弥漫性颗粒细胞改变的肿瘤，免疫组织化学（S-100阳性）和超微结构检查均呈Schwann细胞分化特征（图21）。先天性颗粒细胞牙龈瘤发生于新生儿或婴儿的口腔，形态学上与颗粒细胞瘤极其相似，但该病变无被覆上皮细胞增生，经常出现牙源性上皮残留以及更丰富的血管供应，无S-100蛋白免疫反应活性。原始性息肉样非神经性颗粒细胞瘤通常发生于儿童或成年人皮肤。该肿瘤与颗粒细胞瘤的不同点包括边界、存在一定程度的细胞核多形性及核分裂活性、无假上皮瘤样增生以及无S-100蛋白免疫反应活性。各种不同特征的肿瘤类型也可以出现局灶或广泛的颗粒细胞改变，例如：成釉细胞瘤、平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、皮肤纤维瘤、纤维组织细胞瘤、隆突性皮肤纤维肉瘤、血管肉瘤以及基底细胞癌。非颗粒细胞区域与该肿瘤常规组织学形态基本相似，因此诊断应该基于这些区域。颗粒细胞反应是一种特征性的反应过程，是指细胞质呈颗粒状的组织细胞的聚集。其与先前的外伤、组织损伤、附近的假肢相关。形态学与颗粒细胞瘤相似，但其细胞核较小，无巢状或条索状结构形成，细胞质内存在碎屑，S-100蛋白呈阴性（图22A）。

图21 皮肤颗粒细胞瘤。呈包裹状生长、较大的多边形细胞，细胞质内含有嗜酸性颗粒；个别颗粒较大，周围存在空晕。

正常情况下，神经内分泌细胞的细胞质呈细颗粒状，但是一些内分泌细胞可以含有较大且更加明显的嗜酸性颗粒。当发现嗜酸性颗粒主要位于细胞的血管侧时，则强烈提示颗粒具有神经内分泌特性（图22B）。神经内分泌肿瘤（例如：类癌和副神经节瘤）保留有相似的细胞质内颗粒的特性。

在前列腺中，可以见到含有强嗜酸性颗粒的细胞，这使人想起Paneth细胞。这些Paneth细胞样细胞为神经内分泌细胞，存在于前列腺癌的局部或大部区域。识别这些细胞的重要性在于，肿瘤的这些区域不应该进行Gleason评分，否则将会导致评分过高。

图22 细胞质内嗜酸性颗粒。（A）颗粒细胞反应：颗粒细胞为组织细胞，无颗粒细胞瘤中所出现的包裹状生长方式；（B）相应切片PAS-淀粉酶染色，突显出大小不等的颗粒；（C）胆道神经内分泌肿瘤：肿瘤细胞含有丰富、明显的嗜酸性颗粒，且主要朝向于纤维血管隔膜，符合神经内分泌肿瘤之特性；（D）相应切片嗜铬蛋白免疫组化染色，肿瘤细胞血管侧颗粒分布更加明显。

（3）细胞质内嗜酸性结晶

浆细胞或淋巴浆细胞性增生性病变中，当大部分细胞的细胞质内可见明显的结晶，则强烈支持单克隆性病变（图23）。结晶为免疫球蛋白，具有明显嗜酸性，呈针状或细长的菱形。细胞的一致性“异常”表现提示它们来源于同一克隆。免疫组织化学染色，限制性免疫球蛋白轻链一般呈明显阳性，因此，可以做出浆细胞瘤或低级别B细胞淋巴瘤的诊断。

图23 淋巴浆细胞淋巴瘤，淋巴瘤细胞的细胞质内可见结晶状包涵体（免疫球蛋白）。

嗜酸性、针状结晶在梭形、圆形或成角的组织细胞内大量积聚是结晶储备性组织细胞增生症（crystal-storing histiocytosis）的特征（图24）。这种情况与前面段落所讨论的细胞含有更多量的细胞质不同，因为这些细胞是组织细胞（CD68和CD163呈阳性）而非B淋巴细胞或浆细胞。该病有可能误诊为横纹肌瘤。绝大多数情况下，结晶代表组织细胞所摄取的结晶状免疫球蛋白。诊断结果应该提示进行仔细检查以确定是否存在克隆性血液系统疾病（90%病例），最常见的有浆细胞性疾病（例如：骨髓瘤、浆细胞瘤、不明原因的单克隆性丙种球蛋白增多症）、淋巴结外边缘区淋巴瘤以及淋巴浆细胞性淋巴瘤。罕见的结晶储备性组织细胞增生症病例由Charcot–Leyden结晶（呈明显嗜酸性）积聚所致，诊断线索为其混有大量嗜酸性粒细胞。一些特殊病例由氯苯吩嗪（一种用于治疗麻风病的药物）积聚所致；这种结晶（组织处理过程中在酒精中溶解）在HE染色切片中呈透明状而非嗜酸性，冰冻切片中呈红红双折射。

图24 结晶储备性组织细胞增生症。（A）组织细胞含有大量呈嗜酸性、伸长的结晶；（B）组织细胞对组织细胞标记CD163具有免疫反应活性。

厚棒状的嗜酸性结晶（Reinke crystalloid）是正常睾丸Leydig细胞的特征，但仅在少数情况下见于睾丸和卵巢的Leydig细胞肿瘤。

（4）嗜碱性颗粒、小球或包涵体：罕见发生

与嗜酸性同类物质相比，细胞质内的嗜碱性颗粒、小球或包涵体罕见。它们具有一定的诊断价值。

涎腺肿瘤中，腺泡细胞癌与乳腺样分泌性癌在形态学方面具有广泛的重叠性。肿瘤细胞内嗜碱性酶原颗粒的确定（即使是局灶性），就可以明确诊断为腺泡细胞癌，并且同时也可以排除乳腺样分泌性癌（图25）。即使如此，没有发现嗜碱性酶原颗粒也不能完全排除腺泡细胞癌。

图25 腺泡细胞癌。该肿瘤中，局部存在明确的嗜碱性颗粒，因此支持腺泡细胞癌的诊断。

存在一些类型的细胞内嗜碱性、含钙的包涵体。Michaelis-Gutmann小体是一种圆形、同心层状的嗜碱性包涵体（代表镶嵌有钙质的吞噬溶酶体复合体的残留），是软斑病的基本诊断标准（图26）。Schaumann小体是一种嗜碱性包涵体，发生于各种原因所致的多核组织细胞肉芽肿（例如：结节病、过敏性肺炎以及铍中毒）。它们为层状、贝壳样的小体，形状通常不规则，中心为草酸钙结晶。

图26 软斑病。组织细胞含有嗜酸性、颗粒状细胞质；一些细胞含有嗜碱性Michaelis-Gutmann小体（箭头所示）；在这一病例中，Michaelis-Gutmann小体常见的层状结构并不明显。

细胞核内存在病毒包涵体的细胞中，细胞质内存在粗糙的嗜碱性至双嗜性颗粒（包涵体）则诊断为巨细胞病毒感染（而非其他类型病毒）（图27）。

图27 胃黏膜伴巨细胞病毒感染。感染细胞内可见嗜碱性、颗粒状包涵体（箭头所示）；在这一水平切面，上部细胞未见细胞核。

由于富含神经内分泌颗粒，神经及神经内分泌肿瘤细胞质通常呈嗜酸性、颗粒状。从另一方面来看，嗜铬细胞瘤及其相关的交感神经副神经节瘤通常含有呈嗜碱性或双嗜性的细胞质内颗粒（图28）。

图28 嗜铬细胞瘤。注意细胞质内的嗜碱性颗粒。

胞质内腔（胞质内空泡）是发生于肿瘤细胞内的一种值得注意的蓝染包涵体类型。表现为单个或有时候多个、具有明显界限的圆形结构，边缘蓝染（由细胞膜构成），中心为粉染的黏液样物质，周围有空晕（图29）。因此，其与比较常见的细胞质内黏蛋白明显不同。实际上，其表示“单细胞腺体”中的“私腔（private lumen）”。阿尔辛蓝/PAS染色将呈现引人注目的“公牛眼（靶）”样外观，因为胞质内腔的细胞膜存在相关性酸性黏蛋白（阿尔辛蓝染色为蓝色），而中心为中性黏蛋白（PAS染色为粉红色）。胞质内腔是一种形态学特点，虽然其并不是乳腺小叶癌的特异性病理特点，但在一定程度上对于原发部位未知的腺癌推测乳腺起源会有所帮助。有时候，在乳腺导管癌、胃腺癌及卵巢透明细胞癌中也可以见到。

图29 乳腺小叶癌的胞质内腔。（A）肿瘤细胞质中，分离的空泡边缘蓝染，中心为粉红色物质，形成靶样外观；有时候，腔内中心位置粉染的黏蛋白会被蓝染的黏蛋白所遮蔽。（B）另外一例的胞质内腔，中心为显著的嗜酸性黏蛋白，而嗜碱性边缘并不明显。 

（5）细胞内黄色或棕色物质

细胞内的黄色或棕色物质包括胆汁、含铁血黄素、黑色素、脂褐素、黄色小体、以及真菌（例如：着色性芽生菌病）。这些物质的确定需要对其颜色、质地以及背景进行综合性评估，有时候可能还需要借助于特殊研究。

黄色小体是一种特异性细胞质内包涵体，在甲状腺玻璃样变小梁状腺瘤中一向非常丰富。它们呈圆形，浅黄色且具有折光性，通常为颗粒状结构（图30）。它们为巨大的溶酶体。虽然黄色小体可见于乳头状癌和滤泡型肿瘤中，但是罕见且仅为局灶性。

图30 甲状腺玻璃样变小梁状腺瘤。黄色小体如箭头所示。

脂褐素是一种黄棕色至红棕色色素，是脂质和脂蛋白的终末阶段氧化产物。氧化是一种缓慢而持续的反应过程，因此色素可以呈现一系列的颜色以及不同的染色反应。脂褐素常见于许多细胞类型，例如：心肌细胞和肝细胞。在一些疾病中，它们可以非常丰富并且构成基本诊断特征，例如：棕色肠道综合征和原发性色素性结节状肾上腺皮质增生。

如果肿瘤细胞内存在黑色素，通常提示诊断为痣或黑色素瘤，即使有时候其他类型肿瘤细胞内也会存在（例如：隆突性皮肤纤维肉瘤、透明细胞肉瘤、肾细胞癌、砂砾体黑色素性神经鞘瘤）。

参考文献：

Chan JK. The wonderful colors of the hematoxylin-eosin stain in diagnostic surgical pathology [J]. Int J Surg Pathol, 2014, 22(1):12-32. 

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