《重庆市基本医疗保险按疾病诊断相关分组（DRG）付费办法（征求意见稿）》 公开征求意见

重庆市基本医疗保险按疾病诊断相关

分组（DRG）付费办法

（征求意见稿）

第一章  总   则

第一条  为进一步完善我市医保支付制度，提高医保基金使用绩效，推进医疗保险可持续发展和基金收支平衡，根据《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）、《中共重庆市委重庆市人民政府关于深化医疗保障制度改革实施意见》（渝委发〔2020〕26号）和《国家医疗保障局办公室关于印发疾病诊断相关分组（DRG）付费国家试点技术规范和分组方案的通知》（医保办发﹝2019﹞36号）等文件精神，结合我市实际，制定本办法。

第二条  全市各级医保部门与定点医疗机构之间的住院医疗费用按疾病诊断相关分组付费（以下简称“DRG付费”）结算，适用本办法。

第三条  重庆市医疗保障、财政、卫生健康等部门共同推动我市DRG付费稳健运行。市级医保部门牵头制定发布统一的相关政策体系，颁布统一的分组、权重、基础费率、等级系数和激励系数，明确权重、细分组目录等规则的调整办法；区县医保部门负责推进本区县DRG付费改革落地实施。财政部门主要负责对医保基金收支、管理情况实施监督。卫生健康部门主要负责健全完善医疗服务行为、医疗质量安全监管机制，指导医疗机构加强临床路径管理、提高病案首页质量、加强病案编码人员培养配备，推动医疗机构开展内部精细化管理和运营机制转换，以适应DRG 付费需要。

第四条  纳入DRG付费的定点医疗机构范围由市、区县（自治县）医保经办机构按属地管理原则根据DRG付费改革推进要求和医院综合情况确定。原则上二级及以上定点医疗机构均纳入DRG付费，鼓励一级定点医疗机构开展DRG付费。

第五条  DRG付费结算医保基金范围包括职工基本医保统筹基金、职工大额医保基金、城乡居民基本医保统筹基金。

第六条  本办法中所称定点医疗机构的级别、等级均指医保结算等级。

第二章  基金预算管理

第七条  在全市医保基金总额预算管理框架下，对DRG付费实行预算管理，DRG预算包括DRG付费预算和DRG付费风险金预算。

第八条  在医保基金总额预算前提下，由市级医保经办机构分别合理编制职工基本医保统筹基金、职工大额医保基金、城乡居民基本医保统筹基金全市DRG付费预算总额。

第九条  DRG付费预算原则上根据上年执行情况和近三年年度基金支出增长率确定，年度支出增长率综合考虑当年度收入预算、重大政策调整和医疗服务数量、质量、能力等因素。从医保基金预算总额中，按DRG付费预算的5%确定DRG付费风险金预算，DRG付费风险金预算主要用于调节年终清算时特殊情况的支付。

第十条  DRG付费相关预算确定后，除发生重大改革事项、突发重大公共卫生事件、服务量发生较大变化等实际情况，当年原则上不再调整。

第三章  分组与支付标准

第十一条  根据国家医疗保障疾病诊断相关分组的有关技术规范要求，结合临床发展，掌握医疗费用变化趋势，以医保基金收支水平为基础，按照“大版本升级、小版本优化”原则，建立分组方案及支付标准动态调整机制。其中“大版本升级”以国家CHS-DRG 分组调整为前提；“小版本优化”根据实际运行变化，组织我市临床、医保、医疗及病案管理专家开展评估论证，市级医保部门根据评估结果，确定和调整我市DRG分组和病组权重。

第十二条  为保障定点医疗机构在DRG付费下，开展相关新医药技术项目治疗和特色病例治疗情况下得到合理支付，对以下情况由市级医保部门组织专家评估论证，确定调整分组及支付标准或调整支付方式。

（一）新技术。为支持我市定点医疗机构开展新技术，提升医疗服务能力，对新获批物价收费标准的医疗服务价格项目单独按项目结算支付，待试行期结束后次年纳入DRG结算。

（二）国家谈判药品。为确保国家谈判药品政策的落地，对新增纳入国家谈判药品目录的药品当年按项目结算支付，住院期间使用的其他国谈药品（含外购）纳入DRG付费。

（三）儿童医疗服务。为持续促进我市儿童医疗卫生服务能力提升，优化涉及儿童医疗成本差异较大病组。

（四）中医药特色和优势病种。根据中医药服务特点，探索建立中医特色病种分组，针对建立中医优势病种付费方式，促进中医药服务提供与利用，支持中医药事业的发展。

（五）康复医疗。根据功能障碍的不同所对应的康复技术和医学手段的差异，并结合临床诊治方案的差异，探索完善康复分组与结算方式。

第十三条  为促进分级诊疗，根据同病组各级别医疗机构病例数量占比、例均费用差异等因素，经市级医保部门组织专家评估论证，确定形成无级差组；其中三级医疗机构病例量占比大的无级差组称为三级无级差组，二级医疗机构收治三级无级差组的病例按二级医疗机构等级系数确定支付标准。根据DRG病组疾病诊治难易程度，将剩余部分权重