病史采集和病历书写（精选5篇）

　　今天给大家介绍的是病史采集和病历书写（精选5篇）？，关于病史采集和病历书写（精选5篇）的详细内容，请往下看:

　　精神科病史采集和病历书写 郭中孟 精神科病史采集 目的 了解患者的主要异常表现， 本次病情与既往病情的异同之处， 治疗经过。

　　患者的生活经历， 人格特征， 家庭和社会关系。

　　病史资料的可靠性。

　　处理家庭的疑问和顾虑， 建立良好的医患关系。

　　病史提供者 病史提供人可以是患者本人、患者家属、其它知情人等。

　　我国《执业医师法》规定：“医师做诊断必须亲自诊查患者”。

　　出于维护患者的隐私权， 最大限度地维护患者的利益、尊重患者的知情同意等基本伦理原则。

　　精神科病史采集必经遵循的几条原则 除非患者病情严重到不能正确讲述病史， 否则应尽可能让患者自己提供病史。

　　对自己提供病史者， 如需要向其他人了解病史， 应先征得患者同意。

　　对本人不能提供病史者， 应首先向法定监护人或近亲属了解病史。

　　如他们不了解病史（如家在外地的学生， 在校发病）， 则可以先向有关知情人了解病史， 但应将病史及了解过程随后告知法定监护人或近亲属。

　　法定监护人 按照《民法》规定的顺序依次为：配偶， 父母， 成年子女。

　　当监护人对病情了解不够深入， 需向其它知情人如患者的同学、朋友、老师、邻居、领导等了解情况。

　　在接待患者家属时应注意一下几点（1）面对几位家属， 可以按照不同的关系分别接待。

　　如先接待配偶， 再接到父母和子女。

　　然后再接待其他知情人。

　　如果先接待知情人， 应先向法定监护人说明理由， 征得同意。

　　（2）当家属因看法和立场不同而发生争执时， 医师应保持中立。

　　（3）与知情人交谈时只谈和病情有关的内容， 不可以将患者的私人情况随便播散。

　　（4）患者儿的家长报告病史时， 应注意观察家长的情绪变化， 必要时请幼儿园或学校老师予以补充， 但应先向法定监护人说明理由， 征得同意。

　　三、主要步骤 病史采集是做出正确诊断的重要环节。

　　病史采集和精神检查相互联系和影响。

　　病史采集和病种检查有时需交叉和反复进行， 才能得到满意的结果。

　　主要过程如下： 病史的获取：通过倾听患者家属和知情人的述说， 从中获取有诊断意义的材料。

　　分析和整理：以 专业知识为基础， 对取得的材料进行分析、判断和综合， 摒弃无临床意义的内容（“去伪存真”）， 最终形成有条理的病史材料。

　　病史的记录：病史记录是在前两个环节后进行， 是实在有条理的分析整理后进行的。

　　文字描述应准确清晰并应体现出诊断和鉴别诊断思路。

　　四、基本内容

　　（一）一般资料 患者的姓名、性别、年龄、婚姻、文化、职业、民族、出生， 宗教信仰、现住址与通信地址、入院日期、供史人情况（姓名、与患者关系、联系电话等）、病史的可靠性评价。

　　（二）（代）主诉 对现病史的发病异常表现、发病方式、病程特点、病程时间等的高度概括， 充分表达出本次就诊的理由。

　　通常不超过25个字。

　　（三）现病史

　　1、起病时间与发病形式：在初步获知起病日期后， 应反问一下：“在此之前是否一切正常？”以进一步确认。

　　同时应注意了解起病当时有无某种诱因、环境变化等生活事件发生， 以及本次发病与这些因素存在联系等。

　　2、早期症状：应注意了解患者明显发病前有无生活习性、学习及工作热情、态度与状况、人际交往、个人日常卫生习惯、兴趣、睡眠、个性、行为等方面的变化。

　　3、症状的发生、发展与演变：按发生的时间次序从首发症状开始描述各种症状的具体情况、背景条件、变化特点、持续时间、相互联系和造成后果等方面。

　　4、既往诊治经过：历次就诊的时间、地点， 医生诊断及处理， 特别是用药的品种、剂量、治疗反应与症状的发作/缓解形式等。

　　5、发病后的一般情况 ：发病后的日常生活、工作学习、起床饮食与社会交往等方面的整体情况， 有无伤人毁物、自残自杀等现象发生。

　　（四）既往史 包括一般健康状况， 此前发生的与本次就诊无直接关系的疾病史（如有直接关系， 则应纳入现病史）。

　　尤其注意询问儿童期有无发热、惊厥抽搐和头部外伤等病史， 有无过敏史、药瘾酒瘾史等。

　　（五）个人史 精神科病史中的个人史采集十分重要， 应较为全面地反映患者的成长和生活经历以及人格特点。

　　1、生长发育情况：母孕期与分娩情况， 早期发育情况（应包括开始认人、开始说话、开始走路等的时间）， 成长环境（如是否长期与父母分离， 与父母关系、家庭氛围等）， 幼儿园经历等。

　　2、受教育情况：包括在校成绩、爱好的学科、与老师同学相处、在校期间有无违纪和逃学以及最终学历等。

　　3、职业和工作经历：目前从事何种职业， 能否胜任工作， 工作中的人际关系， 是否经常变换工作， 是否经常违反劳动纪律或违法。

　　4、婚恋经历和家庭状况：有无恋爱史， 恋爱中有无挫折， 结婚年龄， 夫妻关系。

　　5、月经、生育史。

　　6、重大生活事件：了解过去生活中遭受的重大某种创伤及患者对此的反应方式， 更须关注本次发病前有无重大的生活事件。

　　7、个性特点：个性倾向性， 如个人兴趣爱好， 理想信念， 烟酒嗜好。

　　（六）家族史 了解患者主要家庭成员的构成、关系等情况。

　　详细了解父母两亲三代有无精神病患病史、精神发育迟滞者、人格异常者、滥用酒和药物者， 自杀者以及违法犯罪者。

　　家庭成员中有无近亲婚配及其他遗传性疾病。

　　五、采集病史时注意事项 医生采集病史时， 要取得患者家属和知情人的合作， 向供史人讲明采集病史的重要性， 然后耐心倾听他们介绍有关病史。

　　由于提供病史人缺乏精神病专业只是， 接触患者可能有局限性， 有的可能带有主观或某些偏见， 因此他们提供的病史可能是不完整和不准确的， 常见以下几种情况： 过分强调精神因素的作用。

　　总是讲述他们认为对患者产生了精神刺激的事件， 加上大量的主观性评论。

　　此时要适当地提出问题将话题转移到精神异常的转变过程上来。

　　强调精神异常， 忽视躯体异常。

　　患者精神异常的出现令家属感到不安和不知所措， 此时家属会详细描述患者不正常的种种表现， 躯体情况常被忽视， 这对器质性精神障碍非常不利。

　　此时， 医生应主动问及有无发热等躯体情况。

　　提供阳性症状多， 而忽视了早期症状和不太明显的阴性症状。

　　患者出现幻觉、妄想、兴奋等阳性症状显而易见， 家属也能由此判断出这是明显的精神异常， 而对早期症状和阴性症状却不能直接判断， 结果可能会影响对患者总病程的判断。

　　提供情绪和行为的异常多， 忽视患者思维和内心的异常体验。

　　在采集病史时， 医生需要善于引导， 才可取得较为客观而全面的真实材料。

　　病史采集中还有其他一些需要注意的问题（1）病史收集方式除口头询问外， 也要收集患者在发病前后的有关书写材料（如信件、作品）， 这往往会反映出患者的个性心理特征、思维方面的异常以及情感体验等。

　　（2）采集老年患者的病史更应询问有无脑器质性疾病的可能， 如意识障碍、人格改变和智能障碍等。

　　（3）住院患者在采集病史前， 应认真阅读门诊或急诊病历及转诊记录， 以便掌握重点， 但也不应受上述资料的限制而影响独立思考。

　　如系再入院者， 应认真复习上次病历， 以免过多的重复， 并在可能范围内重点询问末次入院后至此次住院前的病史。

　　此外， 也可补充过去病历中的不完整部分。

　　（4）要掌握比较全面的情况， 避免先入为主等的片面性。

　　（5）要注意精神科知识与其他临床各科知识的交叉， 避免因其他各科知识的不足导致诊断错误。

　　精神科病历书写

　　一、精神科病历书写要求 1.一般项目? 应记录病史供给者姓名、与患者的关系、对病史了解程度及估计病史资料的可靠程度等。

　　2.主诉? 可根据转院病历摘要介绍内容， 结合护送人员介绍的病情， 简明扼要地描述其就医的主要症状表现及病期。

　　3.现病史? 要注意查明与发病有关因素、发病的具体日期， 起病的急缓、临床症状表现及病情演变情况等。

　　按照症状发生先后， 依次描述。

　　症状波动时， 注意了解患者当时的处境。

　　入院前接受过哪些治疗及疗效如何。

　　与现病史密切相关的以往精神疾病病史， 应在现病史中描述。

　　患有器质性疾病尚未痊愈者， 不论病史多久， 均应在现病史中另段叙明。

　　4.既往史? 注意既往患过何种疾病， 如各系统疾病、传染病及头部外伤等。

　　有无精神异常史， 如有， 则扼要记录其主要症状表现及治疗经过。

　　对再次入院患者， 应记录其末次出院日期， 出院后工作、学习和服药维持治疗情况， 以及了解与再发有关的因素等。

　　5.个人史? 尽可能包括胎儿时期及围产期情况， 自初生至当前， 患者的生活、学习及工作经历详细情况。

　　了解病前性格特征及兴趣爱好等。

　　6.家族史? 注意近亲两系三代中有无神经精神病或性格异常患者。

　　了解家庭生活情况， 家族成员间的关系， 以及家庭环境对患者的影响程度等。

　　体检检查 1.按一般病历书写要求进行。

　　一般体检如无阳性体征， 记录从简。

　　2.神经系统检查基本上按神经科病案记录要求进行。

　　如无阳性体征， 记录亦可从简。

　　检查异性患者时， 应有护士在旁协助进行。

　　精神检查 1.一般表现 包括意识状态（清醒、朦胧、混浊、谵妄、昏睡、昏迷）， 服饰（平常、整洁、不洁、奇异）， 接触（合作、多礼、谦逊、倔强、粗暴、骄横、恐惧、退缩、孤僻、拘泥）， 注意力（集中、散漫、增强、随境转移、迟钝）。

　　2.认识过程 知觉 检查有无错觉、幻觉及对时间、空间和形象方面的感知综合障碍等。

　　可采用直接询问方式， 或通过观察患者的表情和行为表现而间接获悉。

　　注意当时的意识状态是否清晰， 症状持续或间断出现， 以及患者对症状的反应等。

　　3.言语及思维内容（1）言语的表达 注意患者说话时音调高低， 语流速度及言语内容等。

　　检查有无言语增多、减少或中断；回答是否切题， 前后连贯性如何， 中心内容是否明确；有无病理性赘述、意念飘忽、音联意联、重复言语、模仿言语及创造新词等。

　　应按患者原话， 如实记录。

　　（2）思维内容? ①妄想：通过接触交谈， 了解有无被害、关系、夸大、罪恶、疑病、嫉妒、释义及被控制（影响）等妄想。

　　检查时要善于启发诱导， 使其愿意尽情倾吐。

　　对其妄想内容不要轻易地进行解释或否定， 以免引起反感；更不能滥施同情， 使患者对此更为坚信不移。

　　妄想的具体内容， 要按患者叙述的原话记录下来。

　　②强迫性症状群：注意有无强迫观念、强迫情感及强迫行为等等表现。

　　4．智能 应根据患者的文化程度、生活经历、工作性质及当地风俗习惯等情况进行检查， 争取患者合作， 检查结果才比较真实可靠。

　　（1）记忆力 分近记忆及远记忆两种。

　　通过对近日发生的事情及以往生活经历的回忆， 分别了解之。

　　（2）计算力 可采用心算或笔算方式测验之。

　　（3）分析及综合能力 包括判断事物的正确性、鉴别能力、成语解释及对一般事物的理解（4）一般常识? 包括对时事、史地、自然科学、社会科学及专业有关方面基本知识掌握情况等。

　　上述检查结果分为良好、尚佳及不良三种。

　　5.情感反应 注意观察面部表情及其对外界事情的反应， 如喜悦、欣快、迟钝、淡漠、忧郁、惊恐、焦虑、急躁、易怒及病理性激情等。

　　注意上述情感反应与当时的客观环境及内心体验是否协调。

　　注意观察了解有无悲观、消极、沮丧、绝望情绪的流露。

　　6.意志和行为 观察及检查有无下述异常表现。

　　（1）运动抑制 卧床不起、孤僻退缩、动作迟钝、呆立不动、缄默不语、木僵等。

　　（2）运动兴奋 独自徘徊、坐卧不宁、到处奔跑、兴奋激动、毁物伤人、自伤行为、戏谑动作、好管闲事等。

　　（3）奇异动作和紧张综合征 蜡样屈曲、违拗、模仿动作、刻板动作、被动服从、乔装等。

　　7.自知力 指患者对自身精神疾病的认识能力和态度， 对治疗有无迫切要求， 对今后的工作、学习和生活有何打算等。

　　检查结果分为存在、部分存在及缺失。

　　附： 不合作患者的精神检查

　　（一）一般表现? ①姿势：久卧或呆立， 自然或拘泥， 固定或常变， 被置于不舒适姿势时有何反应。

　　肌张力是否增加， 有无蜡样屈曲、空气枕头或违拗表现。

　　②表情：机警、注意、茫然、呆板、愤怒、惶惑、厌烦或痛苦；表情固定或多变。

　　外界动因能否使其改变。

　　③行为：有无主动动作， 指向性如何；有无伤人毁物， 戏谑或攻击行为；有无刻板动作或模仿动作。

　　④言语：有无自发言语或说话意图， 如动唇、喃语或摇头、摆手示意动作。

　　对不愿作口头回答者， 可给纸笔， 看能否作书面回答， 以便了解其思维内容。

　　（二）情感反应? 对中肯诚挚的言谈有无反应；对亲友或同事来访和谈话有何表情；此时注意患有有无呼吸、脉搏节律的改变， 有无面红、出汗、瞳孔改变或流泪等情感流露；在旁谈论与患者密切相关的事情时， 观察有无情感反应。

　　（三）注意和定向? 睁眼还是闭眼， 被动睁开其眼睑时有无违拗， 注意眼球运动情况；对检查者或置于其眼前的移动物体是否注视、瞬目或躲避， 对周围的环境中事物的变迁或他人的谈笑能否引起注意；令其张口、伸舌、握拳、举手时能否配合， 对时间、地点、人物和自身的处境能否辨认等。

　　二、精神科病历举例 完整病历（大病历）姓名： 刘×× 工作单位职别: 性别： 女 住

　　病史采集张博士万能公式

　　(一)现病史

　　1.根据主诉（主要症状时间）及相关鉴别问诊

　　①病因、诱因1分

　　②主要症状的特点主诉2分

　　③伴随症状2分

　　④全身状态， 即发病后一般状态2分

　　2.诊疗经过

　　①是否到医院看过？作过哪些检查？1分

　　②服用过何种药物？效果如何？1分(二)相关病史

　　1.其他有关病史1.5分

　　2.药物过敏史、手术史（一定要提及！）1.5分

　　黑体字为必写内容， 临场只需适当发挥即得满分。

　　第二日：

　　八、病例分析张博士万能公式

　　回答病例分析类题目， 正确诊断是答题的关键， 即使在不会的情况下也可以写出病例分析。

　　(一)诊断（注意关键词， 根据疾病诊断张博士关键词公式是病例分析题目诊断的关键）

　　1完整有序。

　　如梗阻性黄疸待查；胆道肿瘤， 胆道结石待除外

　　2常见疾病典型特征要掌握。

　　胃溃疡的节律性、周期性上腹痛， 急性阑尾炎有转移性右下腹痛等

　　3诊断规范。

　　如高血压病Ⅰ期(2级， 中危组)(二)诊断依据

　　1将题中信息转换为答案

　　2按1）一般资料(包括年龄、性别、职业等)2）症状、3）体征、4）辅助检查以及既往相关病史的顺序列出

　　3一个诊断写完相应依据后， 再写另一个诊断及其依据(三)鉴别诊断（本系统， 相关系统）

　　1要围绕所诊断疾病的部位及特征写出最相关或最易误诊的疾病， 包括已能排除和还不能完全排除的病变， 一般要3～4种

　　2简要说明鉴别、排除的理由(四)进一步检查（一般+特殊检查）

　　1目的是进一步明确诊断， 所以一定要围绕诊断进行。

　　心肌梗死可进一步做24h动态心电图、动态监测血清心肌酶等

　　2为了拟定初步治疗方案所需做的检查也要列出。

　　如初步诊断为腹膜炎， 可进一步行药物敏感试验等(五)治疗

　　1治疗原则：病情监护、药物应用、手术方式及饮食、制动等（吸氧， 对症治疗适用所有题目）

　　2有主有次

　　3莫忘支持治疗及预防复发、健康教育等项目

　　以上为必写内容， 临场只需适当发挥即得满分。

　　九、疾病诊断张博士关键词公式

　　（一）慢性阻塞性肺疾病（新加内容）

　　老年人＋咳、痰、喘=慢性支气管炎

　　桶状胸+过清音=肺气肿

　　老年患者+咳、痰、喘+桶状胸+过清音+肺功能=COPD

　　慢性呼吸系统病史＋右心衰体征=肺心病

　　（二）肺炎

　　青壮年＋受凉＋高热＋湿啰音＋铁锈S样痰=大叶性肺炎

　　婴幼儿＋咳、喘＋呼吸困难体征（鼻翼扇动＋三凹征）=支气管肺炎

　　发绀＋鼻扇征(+)、三凹征(+)+两肺可闻及喘鸣音及湿啰音+呼吸快、心率快=左心衰

　　肝大＋双下肢水肿=右心衰

　　儿童+阵发性刺激性咳嗽+关节疼=支原体肺炎

　　（三）支气管哮喘（新加内容）

　　青少年+过敏性鼻炎+发作性喘憋+满肺哮鸣音=支气管哮喘

　　（四）肺癌(新加内容， 助理不考)

　　中老年人+吸烟史+刺激性咳嗽（or痰中带血）+毛刺（边缘不整齐）=肺癌

　　（五）呼吸衰竭（新加内容， 助理不考)老年患者+慢性呼吸系统病史＋紫绀+血气=呼吸衰竭

　　PaO250mmHgⅡ型呼衰pH7.35碱中毒慢性呼吸系统病史+意识障碍=肺性脑病

　　（六）结核病、肺结核、结核性胸膜炎、结核性腹膜炎、肠结核（新加内容）低热、盗汗、乏力、体重下降=结核中毒症状

　　咳嗽、咳痰、咯血+结核中毒症状+抗生素治疗不好转=肺结核

　　胸廓膨隆+气管偏+语颤减弱+叩浊+呼吸音减弱+心界移位+心界叩不清=胸腔积液体征

　　结核中毒症状+胸腔积液体征=胸腔积液：结核性胸膜炎可能性大

　　胸腔积液心包积液+腹腔积液=多浆膜腔积液

　　肺结核病史+心包炎体征=结核性心包炎可能性大

　　心包炎体征：

　　颈静脉怒张+肝颈静脉回流征阳性+肝大+心音低钝=心包积液

　　心尖负性搏动+心脏浊音界不大+心音低钝=缩窄性心包炎

　　陈旧结核病灶+膀胱刺激征+肾实质变薄并有破坏=泌尿系结核

　　膀胱刺激征：尿频、尿急、尿痛

　　（七）胸部闭合性损伤（肋骨骨折、血胸和气胸)胸外伤+骨擦音=肋骨骨折

　　胸外伤+广泛皮下气肿（or握雪感）+气管偏、叩鼓、呼吸音消失+高压气体=张力性气胸

　　胸外伤+气管移位、叩浊、呼吸音减弱+液性暗区+肋膈角消失+弧形高密度影=胸腔积液(血胸)

　　（八）高血压病

　　按患者的心血管危险绝对水平分层

　　危险因素和病史

　　1级S BP140-159或DBP90-99

　　2级SBP160-179或DBP100-109

　　3级SBP≥180或DBP≥110

　　Ⅰ：无其他危害因低危中危高危

　　Ⅱ：1-2个危险因素中危中危极高危

　　Ⅲ：≥3个危险因素或靶器官损害或糖尿病高危高危极高危

　　Ⅳ：并存临床情况极高危极高危极高危

　　劳力性呼吸困难+夜间憋醒+不能平卧=左心功能不全

　　颈静脉充盈+肝大和肝颈静脉反流征阳性+双下肢水肿=右心功能不全

　　（九）心律失常（新加内容， 助理不考）

　　青中年患者+阵发性心慌+突发突止+ECG（QRS波室上型+未见明显P波）=阵发性室上速

　　（十）冠心病中老年患者+吸烟史+胸痛>30分钟+服用硝酸甘油不缓解+ST段弓背抬高=心梗

　　V1～V6广泛前壁心梗,V1～V3前间壁心梗,V3～V5局限前壁心梗④Ⅱ、Ⅲ、AVF下壁心梗

　　中老年患者+吸烟史+胸痛3～5分钟+服用硝酸甘油缓解+ST段水平下移=心绞痛

　　（十一）心力衰竭（新加内容）

　　高血压+呼吸困难(活动后、夜间阵发、端坐呼吸)+肺部干湿啰音左心扩大=左心衰

　　水肿(踝水肿、重度水肿、四肢凹陷性水肿、体重增加)+胸腔积液+肝大、肝颈征(+)=右心衰

　　（十二）心脏瓣膜病（新加内容）

　　主要瓣膜杂音

　　出现时期 开关瓣杂音性质 二狭舒张期开隆隆样 二闭收缩期关吹风样 主狭收缩期 开 喷射样主闭舒张期 关叹气样 例如：胸骨左缘第

　　3肋间隙舒张期叹气样杂音+毛细血管搏动征(+)=主动脉瓣关闭不全

　　（十三）休克（新加内容）

　　出血+P↑、Bp↓+四肢湿冷、脉压变小=失血性休克

　　P>100次/分+R>20次/分+Bp90/70mmHg+脉压≤20mmHg=休克早期

　　青年+上感染症状+急性左心衰+心大=心肌炎P↑、Bp↓+脉搏细速、四肢发凉=休克体征 左心衰+休克体征=心源性休克

　　第十六日：

　　（十四）胃食管反流病（新加内容， 助理不考）

　　反酸+胸骨后烧灼感+胃镜食管下段红S条样糜烂带=反流性食管炎

　　（十五）胃炎（新加内容）

　　饮食不洁或刺激物＋腹痛、腹胀+除外其它典型腹部疾病=急性胃炎

　　第十七期日：（十六）消化性溃疡

　　周期性、节律性上腹痛+呕血、黑便=胃溃疡

　　（十七）溃疡性结肠炎（新加内容， 助理不考）

　　脓血便+消瘦+结肠镜示“全结肠溃疡， 多发息肉”=溃结

　　第十八日：（十八）肛门、直肠良性病变（新加内容）

　　肛门疼痛、便血+暗紫S肿物、质硬=血栓性外痔

　　（十九）肝硬化（新加内容）

　　中年患者+乙肝病史+蜘蛛痣+脾大+移动性浊音阳性=肝硬化

　　执业中医师/中西医结合医师实践技能考试专题讲座－－病史采集技巧

　　“病史采集”做为执业中医师/中西医结合医师考试第三站的重要内容之一， 其出题模式一般如下， 给出一个不超过20字的主诉描述， 如“张某， 女性， 45岁， 反复胃脘痛2个月”， 请你按照标准住院病例要求， 围绕以上主诉， 口诉应该如何询问该患者的现病史以及相关病史内容。

　　一般占分10－12分。

　　下面介绍一下病史采集的万能模板， 无论什么病种， 只要按照下面的模板来问， 百试不爽。

　　归纳为“两个五”！

　　一、现病史：

　　1、主诉发生的时间和地点， 起病的缓急， 前驱的症状， 可能的诱因？

　　2、主要的症状和体征的特点是什么？

　　3、伴随症状：是否有下述的症状出现？

　　4、围绕中医十问歌采集其他现病史？

　　5、诊治经过：是否就诊过？是否做过相关实验室或影像学检查， 结果如何？是否用药， 效果如何？

　　二、相关病史：

　　1、既往史:既往的身体状况如何？有没有得过相似的疾病？有无做过手术、有无外伤史、中毒史、有无输过血？

　　2、个人史：出生地在哪？去过哪些地方， 接触过哪些人？（特别对于传染病患者要问是否去过疫区！）饮食有无偏好？吸烟喝酒？居住条件？以前和现在的工作情况（包括工种和工作环境）；

　　3、过敏史：有无药物和食物过敏史？

　　4、婚育史：特别对于女性患者要问清楚经、带、胎、产情况， 一般疾病简要问一下即可， 对于崩漏等要仔细问！

　　5、家族史：家族有无得相关疾病者？有无遗传性疾病？

　　下面我们就应用上面的模板来模拟一次病史采集， 主题就以上面的举例“张某， 女性， 45岁， 反复胃脘痛两个月”。

　　病史采集如

　　一、现病史：

　　1、什么时候开始疼痛？白天还是夜间？饭前还是饭后？有无什么原因没有？

　　2、疼痛的具体部位在哪？性质如何（刺痛、钝痛还是隐痛等）， 有无放射到其他部位？每次疼痛持续的时间？缓解方式？（特别提示：对于疼痛症状的问诊， 无论什么病种， 都要问到疼痛的部位、性质、放射痛、持续时间、缓解方式）

　　3、伴随症状：是否有恶心、呕吐、暧气、泛酸、嘈杂等症状？

　　4、结合中医十问歌：有无发热？有无出汗？大小便情况如何？睡眠情况如何？饮食口味如何？等

　　5、诊疗经过：有无去医院就过诊？是否做过胃镜、钡餐等相关实验室检查， 结果如何？是否用过相关药物， 效果如何？

　　二、相关病史：

　　1、既往史：以前身体体质如何？是否得过其他什么疾病， 比如胃溃疡？胃炎？有无做过手术？有无外伤中毒史？有无输过血？

　　2、个人史：出生地在哪？是否吸烟、喝酒（量如何？）？饮食有何偏好（偏热饮或凉饮或辣食）？居住条件和工作环境如何？

　　3、过敏史：是否有药物和食物过敏史？

　　4、婚育史：月经情况如何（S、量、质）？有无生育？配偶健康状况如何？

　　5、家族史：有无亲戚得过相关疾病？有无家族遗传性疾病？

　　一、发热

　　1、病因诱因：有无受凉、创伤？

　　2、主要症状特点：热度？病程？性质（持续性还是间断性）？发热规律（稽留热还是驰张热）？持续时间？加重或缓解因素？

　　3、伴随症状：有无寒战、结膜充血、淋巴肿大、肝脾肿大？出血？昏迷？

　　4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化

　　二、头痛

　　1、病因诱因：

　　2、主要症状特点：发作急缓程度？病程？疼痛出现时间？部位？范围？性质？程度？持续时间？加重或缓解因素（和咳嗽、喷嚏、体位的关系）？

　　3、伴随症状：有无发热、呕吐、眩晕、焦虑、失眠、视力改变

　　4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化

　　四、腹痛

　　1、病因诱因：

　　2、主要症状特点：发作急缓程度？病程？部位？性质？范围？发生时间（餐前？餐后？）和进食的关系？和体位关系？

　　3、伴随症状：有无腹泻、便秘、恶心呕吐、反酸、血尿？皮肤、巩膜有无黄染？有无月经来潮？

　　4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便、体重变化及月经情况

　　五、关节痛

　　1、病因诱因：

　　2、主要症状特点：起病急缓？病程（演变？）性质（是否游走性？有无红肿热痛、关节畸形？）程度？和天气、活动的关系？

　　3、伴随症状：有无发热、皮疹、肌肉疼痛、肌无力、肌萎缩、淋巴肿大、肝脾肿大？

　　4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化

　　5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过， 曾做过哪些检查和治疗？非甾类解热镇痛药、激素、抗生素治疗情况？治疗是否有效？

　　6、相关病史：既往有无类似发作史？有无关节病史、关节外伤史、结核史、风湿史、疑有传染病时还应注意流行病史？

　　7、药物过敏史、有无关节手术史？

　　六、水肿

　　1、病因诱因：

　　2、主要症状特点：水肿部位？发展快慢？进展速度？程度？性质（凹陷性？非凹陷性？）有无颜面水肿？何时加重？水肿与月经期的关系？

　　3、伴随症状：有无高血压、血尿、蛋白尿？有无胸闷、憋气、发绀、呼吸困难？有无皮肤黄染、食欲不振、厌油、腹胀？有无长期腹泻、消瘦、体重减轻？近期有无服药史？

　　4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化

　　5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过， 曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？

　　6、相关病史：既往有无类似发作史？有无高血压病史、肝脏病史及心、肾、营养不良性疾病史？

　　7、药物过敏史、手术史

　　七、呼吸困难

　　1、病因诱因：

　　2、主要症状特点：起病急缓（是突发性还是渐进性？）程度？性质？（是吸气性？呼气性？还是呼吸都感到困难？）缓解因素？和体位、时间的关系？

　　3、伴随症状：有无发热、胸痛、咳嗽、咳痰（痰的性状？）、咯血（咯血量及血液性状）？有无夜间阵发性呼吸困难及端坐呼吸？

　　4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化

　　5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过， 曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？

　　6、相关病史：既往有无类似病史？有无季节性发作过敏史？高血压、心脏病、支气管炎、肺疾患？职业史（粉尘或刺激性气体接触史）？

　　7、药物过敏史及其他过敏史？

　　八、咳嗽与咳痰

　　1、病因诱因：有无呼吸道、胸膜、心血管疾病？有无服血管紧张素转换酶剂？

　　2、主要症状特点：咳嗽性质（干性？湿性？）程度？时间与节律（清晨起床或体位改变时加剧？）咳嗽的音S？痰的颜S、性状、气味、痰量？咳痰与体位的关系？

　　3、伴随症状：有无发热、胸痛、呼吸困难、咯血？怀疑支气管扩张时要注意有无杵状指。

　　4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化

　　5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过， 曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？

　　6、相关病史：既往有无类似病史？既往有无百日咳、麻疹、支气管肺炎、支气管哮喘、结核病等病史和吸烟史？

　　7、药物过敏史

　　九、咯血

　　1、病因诱因：支气管疾病、肺部疾病、心血管疾病、血液病

　　2、主要症状特点：咯血的性质（咳出还是呕出？）咯血的量？血液的颜S与性状？

　　3、伴随症状：有无发热、盗汗、胸痛、呼吸困难、呛咳、脓痰？有无皮肤粘膜出血？是否伴黄疸？

　　4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化

　　5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过， 曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？

　　6、相关病史：既往有无类似病史？有无百日咳、麻疹、心肺疾病、血液病？有无结核病史及结核病人接触史？个人工作史和吸烟史？

　　7、药物过敏史

　　十、恶心与呕吐

　　1、病因诱因：

　　2、主要症状特点：发作急缓（持续性？间歇性？）恶心和呕吐的病程？呕吐的程度？频率？呕吐物的量、颜S、气味、性状？呕吐的前驱症状（吐前恶心？不伴恶心， 突发性喷射状呕吐？）呕吐与进食的关系？

　　3、伴随症状：有无腹泻、腹胀、发热、寒战、食欲不振、消化不良、消瘦乏力？有无皮肤、巩膜黄染？有无头痛、头晕、意识障碍？

　　4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化

　　5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过， 曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？ 6相关病史：既往有无类似病史？既往有无不洁食物史、传染病接触史？有无消化系统性疾病？有无高血压和头部外伤史？有无腹部手术史？有无肝肾疾病、神经官能症？末次月经是否正常（注意早孕）？

　　7、有无服药史及药物过敏史？

　　十一、呕血

　　1、病因诱因：饮酒、粗糙或带刺食物、异物、激惹性药物、停用抑酸药。

　　2、主要症状特点：呕血的病程（初发？复发？）首发时间、发作次数、持续时间？呕血量、颜S、性状？

　　3、伴随症状：有无头晕、心悸、出汗、口渴、尿量减少？（了解出血量对全身的影响？）有无发热、腹痛、呕吐、黑便、反酸？有无皮肤巩膜黄染？

　　4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化

　　5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过， 曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？

　　6、相关病史：既往有无类似病史？有无摄入粗糙食物史或异物？有无剧烈呕吐？有无消化性溃疡、肝硬化食管静脉曲张破裂出血、出血性胃炎、返流性食管炎、胃癌？有无血液病？有无饮酒史和非甾体类解热镇痛药服药史？

　　7、有无药物过敏史及消化道手术史？

　　十二、便血

　　1、病因诱因：

　　2、主要症状特点：便血的初发复发时间、病程、发作次数、性质（持续性？间歇性？）每次持续时间？每日便血次数？便血量？血液颜S？与大便的关系（相混？不相混？）便血形式（与大便一起排出？便后滴出？喷射性？纸巾上有鲜血？）注意与摄入动物血制品、铁剂、沁剂后的黑便相鉴别。

　　3、伴随症状：有无呕血、腹痛、大便习惯改变、腹部包块、食欲不振、乏力、消瘦、发热及周身出血倾向、皮肤巩膜黄染、贫血休克症状。

　　4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化

　　5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过， 曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？

　　6、相关病史：既往有无类似病史？有无剧烈呕吐史？有无消化系统疾病、肛肠疾病（肛瘘、内痔、直肠息肉）、血液病、心血管病？有无摄入动物血制品、铁剂、沁剂史？有无饮酒史及服用非甾体类解热镇痛药、抗凝药史？

　　7、有无药物过敏史及胃肠手术史？

　　十三、腹泻

　　1、病因诱因：

　　2、主要症状特点：起病急缓？病程？性质（持续性？间歇性？复发性？）大便的次数和每天大便的量？粪便的性状、颜S？

　　3、伴随症状：是否有寒战高热、腹痛、直肠的刺激症状（里急后重）、恶心呕吐、腹胀及脱水症状？

　　4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化

　　5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过， 曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？

　　6、相关病史：既往有无类似病史？有无不洁食物史？近期有无腹泻病人接触史？有无消化系统疾病？有无服泻药史？流行病学史？

　　7、有无药物过敏史及胃肠手术史？

　　十四、黄疸

　　1、病因诱因：

　　2、主要症状特点：起病缓急、病程（进行性、波动性、间歇性、复发性？）皮肤巩膜黄染程度及S泽？是否伴陶土样便？是否伴浓茶S或酱油S尿？注意与胡萝卜、柑橘或药物引起的皮肤黄染鉴别。

　　3、伴随症状：是否伴寒战高热、腹痛、腹胀、食欲不振、恶心呕吐乏力？是否有体重下降？是否有蜘蛛痣、皮下出血？

　　4、全身状态：发病以来体重和睡眠、大小便变化

　　5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过， 曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？

　　6、相关病史：既往有无类似病史？有无肝炎或肝炎病人接触史？有无肝胆系统疾病史、消化系统疾病？

　　7、药物过敏史

　　十五、消瘦

　　1、病因诱因：体质性消瘦、神经内分泌疾病引起的消瘦、慢性消耗性疾病引起的消瘦、药物引起的消瘦

　　2、主要症状特点：体重下降的时间和范围？食欲变化（亢进、正常、减退？）

　　3、伴随症状：是否伴发热（低热）、怕热多汗、盗汗？大小便次数是否正常？是否有恶心呕吐、腹痛、腹泻？

　　4、全身状态：发病以来体重和睡眠是否正常？

　　5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过， 曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？

　　6、相关病史：既往有无类似病史？有无慢性胃肠炎、肝胆胰系统疾病？有无结核病、肿瘤等慢性消耗性疾病？

　　7、过去有无服用减肥药？有无药物过敏史？

　　十六、心悸

　　1、病因诱因：心率异常、心率失常、心脏搏动增强及心搏量增加、心脏神经官能症

　　2、主要症状特点：心悸病程、性质（间歇性或阵发性）？发作频率？持续时间？缓解因素？进展性况？与体力活动关系？

　　3、伴随症状：是否伴心前区疼痛不适、呼吸困难、咳嗽咳痰、头痛头晕、发热、感染、多汗、消瘦、失血？

　　4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化

　　5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过， 曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？

　　6、相关病史：既往有无类似病史？有无高血压病、各种心脏病、慢性呼吸系统疾病、贫血、甲亢及神经官能症？有无烟酒嗜好？

　　7、药物过敏史

　　十七、惊厥

　　1、病因诱因：特发性（癫痫）、症状性（各种心脑血管疾病及中毒、代谢障碍）

　　2、主要症状特点：惊厥发作形式（全身抽搐、持续性强直性痉挛、局限性抽搐）、发作时间、持续时间、缓解因素？

　　3、伴随症状：是否伴发热、血压增高、脑膜刺激征、剧烈头痛、意识丧失？

　　4、全身状态：

　　5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过， 曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？

　　6、相关病史：既往有无类似病史？有无脑部外伤史？有无脑部疾病、感染性疾病、心血管疾病史？

　　7、药物过敏史

　　十八、意识障碍（昏迷、嗜睡、狂躁、谵妄）

　　1、病因诱因：急性重症感染、颅脑疾病、内分泌与代谢障碍、心血管疾病

　　2、主要症状特点：发病急缓？昏迷前有无前驱症状？意识障碍的程度？过程（时轻时重？波动性大？清醒后再度昏迷？）四肢自主运动和肌张力如何？

　　3、伴随症状：是否伴随发热、头痛、呕吐、呕血、黄疸、水肿、血压变化、抽搐、大小便异常、心悸、气短等？并注意这些症状与意识障碍的先后次序。

　　4、全身状态：

　　5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过， 曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？

　　6、相关疾病：既往有无类似病史？有无心、肝、肺、肾等慢性疾患？有无糖尿病、高血压及脑部疾病？

　　7、有无药物过敏史？有无烟酒嗜好？

　　十九、少尿

　　1、病因诱因：肾前性、肾实质性、肾后性

　　2、主要症状特点：每天排尿次数及尿量？小便颜S？

　　3、伴随症状：是否伴水肿、腰痛、排尿困难、腹泻及高血压？

　　4、全身状态：发病以来饮食、睡眠及体重变化

　　5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过， 曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？

　　6、相关病史：既往有无类似病史？有无肝肾疾病、泌尿系统疾病、高血压、盆腔手术史？

　　7、药物过敏史

　　二十、多尿

　　1、病因诱因：高渗性多尿、低渗性多尿

　　2、主要症状特点：每天的排尿次数及尿量？夜间排尿的次数和夜间尿量多少？

　　3、伴随症状：是否伴发热、口渴、多饮多食、消瘦？

　　4、全身状态：发病以来饮食、睡眠及大小便情况？

　　5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过， 曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？

　　6、相关病史：既往有无类似病史？有无结核、肿瘤、肝肾病史？有无糖尿病？

　　7、近期有无服用利尿剂？有无药物过敏史 二

　　十一、血尿

　　1、病因诱因：

　　2、主要症状特点：小便的颜S、性质（全程血尿、初始血尿、终末血尿）？

　　3、伴随症状：是否伴腰痛、尿痛、尿流中断、水肿、尿路刺激征？

　　4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便情况？

　　5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过， 曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？

　　6、相关病史：既往有无类似病史？有无尿路结石史、泌尿系统感染史、高血压病史？

　　7、药物过敏史

　　二十二、休克（感染性、失血性、心源性、过敏性）

　　1、病因诱因：失血性休克、感染性休克、心源性休克、过敏性休克。

　　2、主要症状特征：起病缓急， 进展速度？病程？血压、神志、皮温、脉率及尿量情况。

　　3、伴随症状：是否有呼吸困难、胸闷、心悸、心前区痛， 高热、寒颤、出血倾向、黄疸以及腹泻呕吐症状？

　　4、全身症状：发病以来的饮食、睡眠、体重及大小便情况。

　　5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过？曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？

　　6、相关病史：既往有无出血史贫血史和外伤史？有无高血压、心血管系统疾病和慢性疾病史？有无急性感染和传染病史？有无糖尿史？有无输血史和特殊用药史？

　　7、有无药物过敏史？

　　一．+发热

　　（一）现病史

　　1.病因诱因 有无创伤、受凉。

　　2.症状特点 起病缓急、患病时间、持续时间、热度、热型、加重和缓解因素。

　　3.伴随症状

　　畏寒、寒战、结膜充血、单纯疱疹、出汗、肝脾淋巴结肿大、紫癜、皮疹、昏迷等。

　　4.一般状态 发病以来的饮食、体重、睡眠、二便。

　　5.诊疗经过（1）是否到其他医院就诊过？做过何检查？检查结果如何？

　　（2）治疗用药情况？疗效如何？

　　（二）相关病史

　　1.是否有药物过敏史、外伤史。

　　2.既往有无类似发作， 有无传染病接触史、疫水接触史、职业特点、手术史、流产或分娩史。

　　二、问诊技巧

　　（1）条理性差、不能找注重点。

　　（2）没有围绕病情询问。

　　（3）问诊语言不恰当。

　　（4）暗示性问诊。

　　二 疼痛(头痛、胸痛、腹痛、关节痛、腰背痛)

　　头

　　痛 病史采集要点

　　1、病因诱因。

　　2、主要症状特点

　　发作疾患程度？病程？疼痛出现时间？部位？范围？性质？持续时间？加重或缓解因素（和咳嗽、喷嚏、体位的关系）?

　　3、伴随症状

　　是否伴发热、呕吐、眩晕、焦虑、失眠、视力改变？

　　4、全身状态

　　发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化。

　　5、诊疗经过

　　发病以来是否到医院检查过， 曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？

　　6、相关病史。

　　7、药物过敏史、手术史。

　　胸痛

　　（一）现病史

　　1.病因诱因

　　精神紧张、体力活动等。

　　2.主要症状特点

　　起病缓急， 发作疾患程度？病程？疼痛出现时间？部位？范围？性质？程度？持续时间？有无放射， 加重或缓解因素（和咳嗽、呼吸、体位、吞咽的关系）? 3.伴随症状

　　是否伴发热、咳嗽、咳痰、咯血、吞咽困难、呼吸困难、休克改变（大汗、发绀、心悸、血压、意识状态）？ 4.全身状态

　　发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化。

　　（二）诊疗经过

　　1）是否到其他医院就诊过？做过何检查？检查结果如何？ 2）治疗用药情况？疗效如何？

　　（三）相关病史

　　1.是否有药物过敏史、手术史、外伤史。

　　2.既往有无类似发作， 有无高血压、高血脂、糖尿病、心脏病、结核病史、烟酒嗜好、下肢静脉血栓等。

　　3.家族史 腹痛

　　（一）现病史

　　1.病因诱因

　　是否有饮食不洁、受凉等。

　　2.主要症状特点

　　起病缓急， 发作疾患程度？病程？疼痛出现时间？部位？范围？性质？程度？持续时间？有无放射， 加重或缓解因素（进食、体位的关系）? 3.伴随症状

　　是否伴腹泻、便秘、恶心呕吐、反酸、黄染、月经来潮、血尿、发热、。

　　4.全身状态

　　发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化。

　　（二）诊疗经过

　　1）是否到其他医院就诊过？做过何检查？检查结果如何？ 2）治疗用药情况？疗效如何？

　　（三）相关病史

　　1.是否有药物过敏史、手术史、外伤史。

　　2.既往有无类似发作， 有无不洁食物史、暴饮暴食史、结石史、腹部病史、手术史、妇科病史。

　　3.家族史。

　　关节痛

　　（一）现病史

　　5.病因诱因

　　受凉、劳累等。

　　6.主要症状特点

　　起病缓急， 程度？病程？疼痛出现时间？部位？范围？性质？（有无红肿热疼、关节畸形、游走性）， 和天气、活动的关系。

　　7.伴随症状

　　是否伴发热、皮疹、肌肉疼痛、肌无力、肌萎缩、肝脾淋巴结肿大。

　　8.全身状态

　　发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化。

　　（三）诊疗经过

　　1）是否到其他医院就诊过？做过何检查？检查结果如何？ 2）治疗用药情况？疗效如何？

　　（三）相关病史

　　1.是否有药物过敏史、手术史。

　　2.既往有无类似发作， 有无关节外伤史、关节病史、风湿史、、结核病史、烟酒嗜好、职业。

　　腰背痛(一)现病史

　　1.病因诱因

　　受凉、外伤、负重史等。

　　2.主要症状特点

　　起病缓急， 程度？病程？疼痛出现时间？部位？范围？性质？和天气、活动的关系。

　　3.伴随症状

　　是否伴发热、皮疹、肌肉疼痛、肌无力、肌萎缩、肝脾、淋巴结肿大。

　　4.全身状态

　　发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化。

　　（四）诊疗经过

　　1）是否到其他医院就诊过？做过何检查？检查结果如何？ 2）治疗用药情况？疗效如何？

　　（三）相关病史 1.、、是否有药物过敏史、手术史。

　　2.既往有无类似发作， 有无关节外伤史、关节病史、风湿史结核病史、烟酒嗜好、职业。

　　三 咳嗽与咳痰

　　（一）现病史

　　1.根据主诉及相关鉴别询问

　　（1）病因诱因 有无感染、服用卡托普利药物。

　　（2）主要症状特点 咳嗽的发作时间、音S、性质和程度。

　　痰的性状、量、颜S、气味。

　　（3）伴随症状 发热、咳血、胸痛、呼吸困难、发绀、杵状指。

　　（4）全身状态 发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化。

　　2.诊疗经过

　　（1）是否到其他医院就诊过？做过何检查？检查结果如何？（2）治疗用药情况？疗效如何？

　　（二）相关病史

　　1．是否有药物过敏史、手术史。

　　2.既往有无类似发作， 有无呼吸系统和心血管系统疾病史。

　　是否有传染病接触史、职业与吸烟史。

　　四．咯血

　　（一）现病史

　　1.根据主诉及相关鉴别询问

　　（1）病因诱因 有支气管、肺疾病；心血管疾病， 血液病等。

　　（2）主要症状特点 咯血的性质、次数、性状、量、颜S、气味。

　　（3）伴随症状 发热、盗汗、胸痛、呼吸困难、发绀、杵状指、咳嗽、咳痰、皮肤粘膜出血。

　　（4）全身状态 发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化。

　　2.诊疗经过

　　（1）是否到其他医院就诊过？做过何检查？检查结果如何？（2）治疗用药情况？疗效如何？

　　（二）相关病史

　　1．是否有药物过敏史、手术史。

　　2.既往有无类似发作， 有无呼吸系统、血液病、心血管系统疾病史。

　　是否有呼吸系统传染病和传染病接触史、职业与吸烟史。

　　五．呼吸困难

　　（一）现病史

　　1.根据主诉及相关鉴别询问

　　（1）病因诱因 有无外伤、感染、劳累等。

　　（2）主要症状特点 起病缓急、程度、发病时间和持续时间、性质、诱

　　发和缓解因素， 与体位、活动的关系。

　　（3.）伴随症状 发热、盗汗、咯血、心悸、胸痛、呼吸困难、发绀、杵状指、咳嗽、咳痰， 有无夜间阵发性发作和端坐呼吸。

　　（4.）全身状态 发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化。

　　2.诊疗经过

　　（1）是否到其他医院就诊过？做过何检查？检查结果如何？（2）治疗用药情况？疗效如何？

　　（二）相关病史

　　1．是否有药物过敏史、手术史。

　　2.既往有无类似发作， 有无呼吸系统、心血管系统疾病史。

　　有无季节性发作过敏史。

　　是否有呼吸系统传染病和传染病接触史、职业与吸烟史。

　　六．心悸

　　（一）现病史

　　1.根据主诉及相关鉴别询问

　　（1）病因诱因 有无饮浓茶、咖啡、精神紧张等。

　　（2）主要症状特点 起病缓急、程度、发病时间和持续时间、性质、诱

　　发和缓解因素， 与体位、活动的关系。

　　（3.）伴随症状 头痛头晕、心前区疼痛、乏力、发热、多汗、咯血、消瘦、胸痛、呼吸困难、失血、咳嗽、咳痰。

　　（4.）全身状态 发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化。

　　2.诊疗经过

　　（1）是否到其他医院就诊过？做过何检查？检查结果如何？（2）治疗用药情况？疗效如何？

　　（二）相关病史

　　1．是否有药物过敏史、手术史。

　　2.既往有无类似发作， 有无呼吸系统、心血管系统、贫血、甲亢、神经官能症等疾病史。

　　有无季节性发作过敏史。

　　是否有呼吸系统传染病和传染病接触史、职业与吸烟史。

　　七．水肿

　　（一）现病史

　　1.根据主诉及相关鉴别询问

　　（1）病因诱因 有无劳累、情绪激动等。

　　（2）主要症状特点 起病缓急、程度、部位、性质、进展速度、发病时间， 有无颜面水肿、何时加重、与月经的关系。

　　（3.）伴随症状 有无高血压、血尿、蛋白尿；有无胸闷、憋气、发绀、呼吸困难；有无皮肤黄染、食欲不振、厌油、恶心、腹胀；有无腹泻、消瘦。

　　（4.）全身状态 发病以来饮食、；睡眠、大小便及体重变化。

　　2.诊疗经过

　　（1）是否到其他医院就诊过？做过何检查？检查结果如何？（2）治疗用药情况？疗效如何？

　　（二）相关病史

　　1．是否有药物过敏史、手术史。

　　2.既往有无类似发作， 有无心、肝、肾营养不良病史。

　　八．恶心与呕吐

　　（一）现病史

　　1.根据主诉及相关鉴别询问

　　（1）病因诱因 有无进食不当、精神紧张、劳累等。

　　（2）主要症状特点 起病缓急、病程、程度、呕吐次数、量、性状、气味、颜S；呕吐的前驱症状（伴不伴恶心、有无喷射性；与进餐的关系。

　　（3.）伴随症状 有无发热、寒战、皮肤黄染、食欲不振、厌油、恶心、腹胀；有无腹泻、消瘦乏力；有无头痛、头晕、意识障碍。

　　（4.）全身状态 发病以来饮食、；睡眠、大小便及体重变化。

　　2.诊疗经过

　　（1）是否到其他医院就诊过？做过何检查？检查结果如何？（2）治疗用药情况？疗效如何？

　　（二）相关病史

　　1．是否有药物过敏史、手术史、服药史。

　　2.既往有无类似发作， 有无不洁食物史、传染病接触史、有无消化系统疾病、肝肾疾病、神经官能症、有无高血压、头部外伤史；有无停经史。

　　九．呕血与便血

　　（一）现病史

　　1.根据主诉及相关鉴别询问

　　（1）病因诱因 有无饮酒、进食粗早食物、激惹性药物等。

　　（2）主要症状特点 起病缓急、病程、次数、量、性状、气味、颜S；与大便的关系。

　　（3.）伴随症状 有无头晕、心悸、口渴、出汗、尿量减少。

　　发热、腹疼呕吐、黑便、泛酸、皮肤黄染。

　　（4.）全身状态 发病以来饮食、；睡眠、大小便及体重变化。

　　2.诊疗经过

　　（1）是否到其他医院就诊过？做过何检查？检查结果如何？（2）治疗用药情况？疗效如何？

　　（二）相关病史

　　1．是否有药物过敏史、手术史、服药史。

　　2.既往有无类似发作， 有无消化性溃疡、肝硬化病史、急性胃炎、胃癌、痔疮、肛裂。

　　血液病史；有无进食粗糙食物、、非甾体类解热镇痛药和饮酒史。

　　十．腹泻与便秘

　　（一）现病史

　　1.根据主诉及相关鉴别询问

　　（1）病因诱因 有无有无不洁进食、聚餐、旅行、服泻药等。

　　（2）主要症状特点 起病缓急、病程、性质、次数、量、性状、气味、颜S；加重或缓解因素。

　　（3.）伴随症状 有无头晕、心悸、口渴、出汗、尿量减少；寒战、发热、腹胀、腹疼、恶心呕吐、直肠刺激症状、泛酸、皮肤黄染。

　　（4.）全身状态 发病以来饮食、；睡眠、大小便及体重变化。

　　2.诊疗经过

　　（1）是否到其他医院就诊过？做过何检查？检查结果如何？（2）治疗用药情况？疗效如何？

　　（二）相关病史

　　1．是否有药物过敏史、胃肠手术史、服药史。

　　2.既往有无类似发作， 有无不洁进食史、消化系统疾病史；有无肠道传染病接触史；有无服泻药史。

　　3.肠道肿瘤要问家族史。

　　十一。

　　黄疸

　　（一）现病史

　　1.根据主诉及相关鉴别询问

　　（1）病因诱因 有无进食蚕豆、输血史等。

　　（2）主要症状特点 起病缓急、病程、性质、程度及S泽、发展速度；是否伴有浓茶尿、酱油尿；是否伴白陶土样大便。

　　与进食胡罗卜、柑橘或药物有关。

　　（3.）伴随症状 有无寒战高热、消瘦、腹疼腹胀、恶心呕吐、食欲不振、蜘蛛痣、肝掌、皮肤、粘膜出血。

　　黑便、泛酸。

　　（4.）全身状态 发病以来饮食、；睡眠、大小便及体重变化。

　　2.诊疗经过

　　（1）是否到其他医院就诊过？做过何检查？检查结果如何？（2）治疗用药情况？疗效如何？

　　（二）相关病史

　　1．是否有药物过敏史、手术史、服药史。

　　2.既往有无类似发作， 有无肝胆疾病、消化系统疾病史；有无肝炎和肝炎病人接触史；有无输血。

　　十二。

　　消瘦

　　（一）现病史

　　1.根据主诉及相关鉴别询问

　　（1）病因诱因 有无服用减肥药、消耗性疾病、内分泌代谢性疾病、体质性消瘦等。

　　（2）主要症状特点 年龄与性别， 体重下降的时间和范围？衣服是否便宽松、腰围是否缩小？食欲有无变化（亢进、正常、减退）。

　　（3.）伴随症状 有无发热（低热）， 怕热多汗、盗汗；恶心呕吐、腹痛腹泻。

　　（4.）全身状态 发病以来饮食、；睡眠、大小便及变化。

　　2.诊疗经过

　　（1）是否到其他医院就诊过？做过何检查？检查结果如何？（2）治疗用药情况？疗效如何？

　　（二）相关病史

　　1．是否有药物过敏史、手术史、服药史。

　　2.既往有无类似发作， 有无慢性胃肠炎、肝胆胰系统疾病？有无结核、肿瘤等慢性消耗性疾病？是否服过减肥药？

　　十三。

　　无尿、少尿

　　（一）现病史

　　1.根据主诉及相关鉴别询问

　　（1）病因诱因 有无腹泻、呕吐等。

　　（2）主要症状特点 起病缓急、病程、性质、次数、量、性状、气味、颜S；加重或缓解因素。

　　（3.）伴随症状 有无水肿、高血压、排尿困难、腰痛， 腹泻、消化道出血、脱水、饮水量不足。

　　（4.）全身状态 发病以来饮食、；睡眠、大便及体重变化。

　　2.诊疗经过

　　（1）是否到其他医院就诊过？做过何检查？检查结果如何？（2）治疗用药情况？疗效如何？

　　（二）相关病史

　　1．是否有药物过敏史、手术史。

　　2.既往有无类似发作， 有无肝炎、肝硬化病史， 有无高血压、心脏病史。

　　十三。

　　多尿

　　（一）现病史

　　1.根据主诉及相关鉴别询问

　　（1）病因诱因 有无服用利尿药， 精神紧张等。

　　（2）主要症状特点 起病缓急、病程、性质、次数、量、性状、气味、颜S；夜间排尿次数和夜间尿量， 加重或缓解因素。

　　（3.）伴随症状 有无发热、多饮、多食、口渴、消瘦。

　　（4.）全身状态 发病以来饮食、；睡眠、大便及体重变化。

　　2.诊疗经过

　　（1）是否到其他医院就诊过？做过何检查？检查结果如何？（2）治疗用药情况？疗效如何？

　　（二）相关病史

　　1．是否有药物过敏史、胃肠手术史、服利尿药史。

　　2.既往有无类似发作， 有无结核、肿瘤、肝肾病史？有无糖尿病？尿崩症

　　十四。

　　尿频、尿急、尿痛

　　（一）现病史

　　1.根据主诉及相关鉴别询问

　　（1）病因诱因 有无导尿病史、病前有无上呼吸道感染史？

　　（2）主要症状特点 起病缓急、病程、性质、次数、量、性状、气味、颜S；夜间排尿次数和夜间尿量， 有无酱油尿及洗肉水样尿？加重或缓解因素。

　　（3.）伴随症状 有无排尿困难、尿潴留、尿失禁、发热、多饮、多食、口渴、消瘦、腰痛、下腹痛的性质、程度、及放射部位。

　　（4.）全身状态 发病以来饮食、；睡眠、大便及体重变化。

　　2.诊疗经过

　　（1）是否到其他医院就诊过？做过何检查？检查结果如何？（2）治疗用药情况？疗效如何？

　　（二）相关病史

　　1．是否有药物过敏史、胃肠手术史、服利尿药史。

　　2.既往有无类似发作， 有无结核、肿瘤、肝肾病史？有无糖尿病？十五。

　　血尿

　　（一）现病史

　　1.根据主诉及相关鉴别询问

　　（1）病因诱因 有无血液病、传染病服用抗凝药等。

　　（2）主要症状特点 起病缓急、病程、性质（全程血尿、初始血尿、终末血尿）、次数、量、性状、气味、颜S；夜间排尿次数和夜间尿量， 加重

　　或缓解因素。

　　（3.）伴随症状 有无发热、腰痛、尿痛、尿流中断、水肿、尿路刺激征？（4.）全身状态 发病以来饮食、；睡眠、大便及体重变化。

　　2.诊疗经过

　　（1）是否到其他医院就诊过？做过何检查？检查结果如何？（2）治疗用药情况？疗效如何？

　　（二）相关病史

　　1．是否有药物过敏史、腹部外伤史？

　　2.既往有无类似发作， 有无尿路结石史、泌尿系感染史、高血压病史、血液病史、传染病史？

　　十六。

　　惊厥

　　（一）现病史

　　1.根据主诉及相关鉴别询问

　　（1）病因诱因 有无饮酒、疲劳、感情冲动、妊娠等。

　　（2）主要症状特点 起病缓急、病程、性质、程度、持续时间、加重或缓解因素。

　　（3.）伴随症状 有无发热、头痛、脑膜刺激征、意识模糊或丧失、强直、呼吸暂停、尿失禁、发绀？

　　（4.）全身状态 发病以来饮食、；睡眠、大便及体重变化。

　　2.诊疗经过

　　（1）是否到其他医院就诊过？做过何检查？检查结果如何？（2）治疗用药情况？疗效如何？

　　（二）相关病史

　　1．是否有药物过敏史、手术史、头颅外伤史。

　　2.既往有无类似发作， 有无高血压、急性感染、小儿生育史和喂养史？

　　十七。

　　意识障碍

　　（一）现病史

　　1.根据主诉及相关鉴别询问

　　（1）病因诱因 有无激动、劳累、外伤等。

　　（2）主要症状特点 起病缓急、程度、过程（有无波动、中间清醒期）病程、四肢自主运动和肌张力如何？， 加重或缓解因素。

　　（3.）伴随症状 有无发热、。

　　头痛呕吐、呕血、黄疸、水肿、抽搐、心悸、气短、与意识障碍的关系？

　　（4.）全身状态 发病以来饮食、；睡眠、大便及体重变化。

　　2.诊疗经过

　　（1）是否到其他医院就诊过？做过何检查？检查结果如何？（2）治疗用药情况？疗效如何？

　　（二）相关病史

　　1．是否有药物过敏史、头颅手术史和外伤史？

　　2.既往有无类似发作， 有无心、肝、肾、肺等慢性疾病？有无高血压、颅脑疾病？有无糖尿病？有无烟酒嗜好？

　　以上就是关于“病史采集和病历书写（精选5篇）”的详细内容解说。

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