2021医师技能病史采集标准满分模板

病史采集模板总结

1. 病因诱因：有无进食减少、压力大、特殊药物的应用等？

2. 主要症状特点：大便频率、量及性状情况，有无排便无力，肛周情况。

3. 伴随症状：是否伴有呕吐、呕吐、腹胀、肠绞痛？是否伴有腹部包块？是否便秘腹泻交替？

是否伴随生活环境改变及精神紧张出现？是否有大便带血？

4. 全身状态：发病以来饮食、睡眠、小便及体重变化。

5. 诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查：大便常规、结肠镜检测？治疗情

况？是否用过胃肠动力药或者泻药，治疗是否有效？

6. 相关病史：既往有无痔疮、肛裂病史？有无糖尿病、甲状腺功能减退、肠易激综合征、脑血

管意外截瘫、结核等病史？有无肿瘤等家族史？

7. 食物药物过敏史、有胃肠道手术或顺产病史。

历年真题

病史采集模板总结

1. 病因诱因：有无饮酒、感染、服用药物、手术、肝炎接触史？

2. 主要症状特点：起病缓急、病程（进行性、波动性、间歇性、复发性？）、皮肤巩膜黄染程度？是否伴陶土样便？是否伴浓茶色或酱油色尿？注意与胡萝卜、柑橘或药物引起的皮肤黄染鉴别。

3、伴随症状：是否伴寒战高热、腹痛、腹胀、食欲不振、恶心呕吐乏力？是否有体重下降？是否有蜘蛛痣、皮下出血？

4. 全身状态：发病以来体重和睡眠、大小便变化。

5. 诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？

6. 相关病史：既往有无类似病史？有无肝炎或肝炎病人接触史？有无肝胆系统疾病史、消化系统疾病？

7. 食物药物过敏史。

历年真题 1

历年真题 2

病史采集模板总结

1. 病因诱因：有无劳累、紧张、内分泌疾病？

2. 主要症状特点：体重下降的时间和范围？食欲变化（亢进、正常、减退？）

3. 伴随症状：是否伴发热（低热）、怕热多汗、盗汗？大小便次数是否正常？是否有恶心呕吐、腹痛、腹泻？

4. 全身状态：发病以来体重和睡眠是否正常？

5. 诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？

6. 相关病史：既往有无类似病史？有无慢性胃肠炎、肝胆胰系统疾病？有无结核病、肿瘤等慢性消耗性疾病？

7. 过去有无服用减肥药？有无食物药物过敏史？

历年真题 1

历年真题2

1）无尿、少尿

病史采集模板总结

1. 病因诱因：从肾前性、肾实质性、肾后性诱因出发。

2. 主要症状特点：每天排尿次数及尿量？小便颜色？

3. 伴随症状：是否伴水肿、腰痛、排尿困难、腹泻及高血压？

4. 全身状态：发病以来饮食、睡眠及体重变化。

5. 诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？

6. 相关病史：既往有无类似病史？有无肝肾疾病、泌尿系统疾病、高血压、盆腔手术史？

7. 食物药物过敏史。

考试真题

2）多尿

病史采集模板总结

1. 病因诱因：从高渗性多尿、低渗性多尿、中枢性多尿出发。

2. 主要症状特点：每天的排尿次数及尿量？夜间排尿的次数和夜间尿量多少？

3. 伴随症状：是否伴发热、口渴、多饮多食、消瘦？

4. 全身状态：发病以来饮食、睡眠及大小便情况？

5. 诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？

6. 相关病史：既往有无类似病史？有无结核、肿瘤、肝肾病史？有无糖尿病？

7. 近期有无服用利尿剂？有无食物药物过敏史？

考试真题