病历样式

姓名：

xxx

出生地：

湖南衡阳祁东

性别：

女

职业：

务农

年龄：

70岁

入院日期:

2013-08-13 16:00

民族：

汉族

记录日期：

2013-08-13 17:30

婚姻：

已婚

病史陈述者：

病史由患者本人及家属叙述

主诉：

现病史：

起病以来，患者精神、食纳、睡眠差，小便正常，大便未解。

既往史：

系统查询

呼吸系统：无慢性咳嗽、咳痰、咯血史，无明显气促及胸痛。

循环系统：偶有胸闷心悸，无明显心前区疼痛，无明显头晕、头痛，无晕厥史，无少尿。

消化系统：既往无食欲减退，无恶心、呕吐，无反酸、嗳气，无明显慢性腹痛腹泻，无腹胀、吞咽困难、呕血、便血，偶有便秘，无皮肤黄染、体重下降。

泌尿生殖系统：无苍白、浮肿史，无尿频，尿急，尿痛史，无排尿困难，腰痛等不适，尿量及尿色无明显改变。

血液系统：无头昏、疲乏、无力史，无头昏，眼花，耳鸣史，无皮下出血、鼻出血史，无肝、脾、淋巴结肿大史，无黄疸，发热，骨骼疼痛史。

代谢及内分泌系统：既往无食欲异常，无烦渴、多饮、多食、多尿史，无怕热、肌肉震颤史，无性格、智力、皮肤、毛发、性欲及骨骼等方面的改变。

神经系统：无头痛、失眠、昏厥、意识障碍、记忆力改变史，无视力障碍、瘫痪、抽搐、痉挛、精神异常史。

关节及运动系统：无关节疼痛、红肿、畸形史，无肌肉萎缩，无活动受限，无外伤骨折，脱臼史。

个人史：

…… ……

余下全文

第

1

页

住

院

病

历

姓

名

：

王

金

月

性

别

：

女

性

年

龄

：

50

岁

籍

贯

：

江

西

吉

安

民

族

：

汉

族

婚

姻

：

已

婚

职

业

：

农

民

住

址

：

吉

安

市

青

原

区

河

东

乡

入

院

日

期

：

2011-5-4

，

11:50 

记

录

日

期

：

2011-5-4

，

14:00 

病

史

陈

述

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：

患

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近期内

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系统回顾

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呼吸系统

无慢性咳嗽、咳痰、咯血史，无呼吸困难、发绀史，无肺结核接触史。

循环系统

无心悸、胸闷、胸痛史，无浮肿、晕厥史。

消化系统

无恶心、呕吐，无反酸、嗳气，无慢性腹痛腹泻，无皮肤黄染。

泌尿生殖系统

无尿频、尿急、尿痛史，无血尿、浮肿史。

造血系统

无头昏、乏力史，无皮下出血、鼻衄史，无肝、脾、淋巴结肿大史。

内分泌系统及代谢

无烦渴、多饮、多食、多尿史，无食欲异常史。

神经精神系统

无头痛、晕厥、瘫痪史，无抽搐、痉挛史，无幻觉、定向力障碍、情绪异

常史。

卫生部关于印发《病历书写基本规范》的通知

中华人民共和国卫生部

卫医政发〔2010〕11号

    各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：

    为规范我国医疗机构病历书写行为，提高病历质量，保障医疗质量和医疗安全，根据《医疗事故处理条例》有关规定，2002年我部印发了《病历书写基本规范（试行）》（以下简称《规范》）。《规范》实施7年多来，在各级卫生行政部门和医疗机构的共同努力下，我国医疗机构病历质量有了很大提高。

    在总结各地《规范》实施情况的基础上，结合当前医疗机构管理和医疗质量管理面临的新形势和新特点，我部对《规范》进行了修订和完善，制定了《病历书写基本规范》。现印发给你们，请遵照执行。执行中遇到的情况及问题，及时报我部医政司。

    联 系 人：马旭东、焦雅辉

    联系电话：010-68792825、68792097

二〇一〇年一月二十二日

病历书写基本规范

    第一章 基本要求

    第一条　病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。

    第二条 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

    第三条 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。

    第四条 病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。

    第五条 病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

    第六条 病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

    第七条 病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

    上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。

    第八条 病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。

    实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。

    进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。

    第九条　病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。

    第十条 对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。

    因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。

    第二章 门（急）诊病历书写内容及要求

    第十一条 门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页（门（急）诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。

    第十二条　门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。

    门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。

    第十三条　门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。

    初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。

    复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。

    急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。

    第十四条 门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。

    第十五条 急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门（急）诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。

    第三章 住院病历书写内容及要求

    第十六条 住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。

    第十七条 入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。

    入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。

    第十八条　入院记录的要求及内容。

    （一）患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者。

    （二）主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。

    （三）现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。

    1.发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。

    2.主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。

    3.伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。

    4.发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。

    5.发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。

    与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。

    （四）既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。

    （五）个人史，婚育史、月经史，家族史。

    1.个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。

    2.婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数 、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。

    3.家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。

    （六）体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。

    （七）专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。

    （八）辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。

    （九）初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。

    （十）书写入院记录的医师签名。

    第十九条　再次或多次入院记录，是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。要求及内容基本同入院记录。主诉是记录患者本次入院的主要症状（或体征）及持续时间；现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。

    第二十条　患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱，医师签名等。

    第二十一条 患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过（抢救经过）、死亡原因、死亡诊断，医师签名等。

    第二十二条　病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。

    病程记录的要求及内容：

    （一）首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等。

    1.病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。

    2.拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断): 根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。

    3.诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排。

    （二）日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。书写日常病程记录时，首先标明记录时间，另起一行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。

    （三）上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。

    主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。

    主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。

    科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。

    （四）疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。

    （五）交（接）班记录是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。交（接）班记录的内容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。

    （六）转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。包括转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外）；转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期，转出、转入科室，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。

    （七）阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。阶段小结的内容包括入院日期、小结日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。

    交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。

    （八）抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。记录抢救时间应当具体到分钟。

    （九）有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记录。应当在操作完成后即刻书写。内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。

    （十）会诊记录（含会诊意见）是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。会诊记录应另页书写。内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。会诊记录内容包括会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。

    （十一）术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并记录手术者术前查看患者相关情况等。

    （十二）术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。讨论内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等。

    （十三）麻醉术前访视记录是指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录。麻醉术前访视可另立单页，也可在病程中记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期。

    （十四）麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。麻醉记录应当另页书写，内容包括患者一般情况、术前特殊情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、麻醉诱导及各项操作开始及结束时间、麻醉期间用药名称、方式及剂量、麻醉期间特殊或突发情况及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。

    （十五）手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。手术记录应当另页书写，内容包括一般项目（患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号）、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。

    （十六）手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，输血的病人还应对血型、用血量进行核对。应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。

    （十七）手术清点记录是指巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录，应当在手术结束后即时完成。手术清点记录应当另页书写，内容包括患者姓名、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等。

    （十八）术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。

    （十九）麻醉术后访视记录是指麻醉实施后，由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视的记录。麻醉术后访视可另立单页，也可在病程中记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等，如有特殊情况应详细记录，麻醉医师签字并填写日期。

    （二十）出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成。内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。

    （二十一）死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分钟。

    （二十二）死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者的签名等。

    （二十三）病重（病危）患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重（病危）患者住院期间护理过程的客观记录。病重（病危）患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应当具体到分钟。

    第二十三条　手术同意书是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署是否同意手术的医学文书。内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签署意见并签名、经治医师和术者签名等。

    第二十四条 麻醉同意书是指麻醉前,麻醉医师向患者告知拟施麻醉的相关情况,并由患者签署是否同意麻醉意见的医学文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、术前诊断、拟行手术方式、拟行麻醉方式，患者基础疾病及可能对麻醉产生影响的特殊情况，麻醉中拟行的有创操作和监测，麻醉风险、可能发生的并发症及意外情况，患者签署意见并签名、麻醉医师签名并填写日期。

    第二十五条 输血治疗知情同意书是指输血前，经治医师向患者告知输血的相关情况，并由患者签署是否同意输血的医学文书。输血治疗知情同意书内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、病案号、诊断、输血指征、拟输血成份、输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果、患者签署意见并签名、医师签名并填写日期。

    第二十六条　特殊检查、特殊治疗同意书是指在实施特殊检查、特殊治疗前，经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，并由患者签署是否同意检查、治疗的医学文书。内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。

    第二十七条 病危（重）通知书是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、科别，目前诊断及病情危重情况，患方签名、医师签名并填写日期。一式两份，一份交患方保存，另一份归病历中保存。

    第二十八条　医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。

    长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。

    医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。

    一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。

    第二十九条　辅助检查报告单是指患者住院期间所做各项检验、检查结果的记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、检查项目、检查结果、报告日期、报告人员签名或者印章等。

    第三十条 体温单为表格式，以护士填写为主。内容包括患者姓名、科室、床号、入院日期、住院病历号（或病案号）、日期、手术后天数、体温、脉博、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等。

    第四章 打印病历内容及要求

    第三十一条 打印病历是指应用字处理软件编辑生成并打印的病历（如Word文档、WPS文档等）。打印病历应当按照本规定的内容录入并及时打印，由相应医务人员手写签名。

    第三十二条 医疗机构打印病历应当统一纸张、字体、字号及排版格式。打印字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复印的要求。

    第三十三条 打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历不得修改。

    第五章 其他

    第三十四条 住院病案首页按照《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》（卫医发〔2001〕286号）的规定书写。

    第三十五条 特殊检查、特殊治疗按照《医疗机构管理条例实施细则》（1994年卫生部令第35号）有关规定执行。

    第三十六条　中医病历书写基本规范由国家中医药管理局另行制定。

    第三十七条 电子病历基本规范由卫生部另行制定。

    第三十八条　本规范自2010年3月1日起施行。我部于2002年颁布的《病历书写基本规范（试行）》（卫医发〔2002〕190号）同时废止。

病历是医务人员对患者实施医疗活动所获得的资料，将其分析整理后形成的记录和总结，不仅是医疗教学、科研预防和医院医疗质量管理的重要依据，更是在医疗事故、伤残鉴定、医疗保险等诸多诉讼中具有法律效力的文件。

病历书写质量是医疗质量管理的核心内容，但当前医务人员书写病历，仍存在记载内容不真实、不准确、不完整、不规范、不及时等情形。因为病历书写不规范问题，导致医疗纠纷产生、加重医院责任的案例层出不穷，为了提高医疗质量，减少纠纷，规范病历书写问题应引起医院管理者的高度重视。那一份受法律认可的病历是怎样的呢？

病历核心—住院病案首页

完整的住院病历内容包括：住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。

其中，病历最核心的资料就是住院病案首页。它为临床医师诊治病人时，提供简要的诊疗信息；为医疗管理、医院付款、临床研究等方面提供重要数据来源；为患者了解自身的病情提供说明；也为患者所接受的医疗服务情况提供证明；当牵扯到医疗纠纷时，它还能作为重要的法律书证。所以，它的重要性不言而喻。

住院病案首页样式

一般来讲，住院病案首页包括四个部分：包括患者的基本信息、住院过程信息、诊疗信息及费用信息等。但在病案首页的填写过程中，常出现信息填写不完整、不详细或漏填的情况，如患者电话、住址、身份证号等为空，年龄或月龄填写不规范，在产妇及新生儿病案中存在新生儿入院或出生时的体重缺项、其他诊断或操作信息缺失、离院方式漏填等问题。

为了加强住院病案首页质量管理与控制，提高住院病案首页填写质量，国卫办发布了《住院病案首页数据质量管理与控制指标（ 2016版）》，并按照《住院病案首页必填项目列表》对70多个必填项进行规范。

由于病历还能为临床、教学、科研等工作提供依据并具有法律效力，解决医疗纠纷等，所以国家高度重视病历书写，切实加强对病历书写工作的标准化、规范化管理。下面我们对病历相关法律进行简单梳理。

法律陆续出台，病历管理逐渐规范

近年来，国家陆续出台了一系列病历相关的法律法规：

2002年卫生部颁布《病历书写基本规范(试行)》，详细规范了病历的具体内容和书写要求，没涉及法律地位问题。导致电子病历的真实性与合法性存疑，此阶段电子病历在医疗诉讼中被排除在证据之外；

2004年我国颁布第一部关于规范数据电文方面的专门法《电子签名法》，指明电子文件与普通书面文件具有相同的的法律效力，这在理论上确认了电子病历的法律地位;

2010 年卫生部颁布了《电子病历基本规范(试行)》，从电子病历的建立、保存、应用和管理等方面都进行了规范，直接承认了电子病历的合法性，填补了电子病历法律空白;

2012 年《民事诉讼法》和《刑事诉讼法》明确将“电子数据”规定为新的证据种类;

2013年颁发的《医疗机构病历管理规定》，规定了电子病历管理的相关内容，病历书写要求、病案装订等要求，规定借阅病历的具体要求及相关规定等；

2017 年国卫办医发〔2017〕8 号《电子病历基本规范（试行）》于 2017年4月1日开始实行，进一步对电子病历进行规范；

2018年12月7日，国家卫健委发布了《关于印发电子病历系统应用水平分级评价管理办法（试行）及评价标准（试行）的通知》（国卫办医函〔2018〕1079号），提出地方各级卫生健康行政部门要组织辖区内二级以上医院按时参加电子病历系统功能应用水平分级评价。

随着国家对病历法律效力的认可，病历的作用日益明显。在医疗付费保障制度以及人身意外保险中，病历可作为医疗付费和理赔依据。此外，病历资料还是医疗鉴定的重要依据和医疗诉讼的重要证据，甚至在不涉及医疗机构、医务人员的法律纠纷中，病历也发挥了重要证据作用。那在法律又对病历是怎样规定的呢？

法律对病历的具体标准

《侵权责任法》58条仍规定了三种直接推定医疗机构过错的三种情形，需要医院去证明没有过错，一是违反诊疗规范的规定；二是隐匿或拒绝提供病历资料；三是伪造、篡改或销毁病历。

三种直接推定医疗机构过错的情形都与病历有关。病历，成了鉴定机构和法院认定医院存在过错“最轻松、最直接”的依据；病历，成了患方主张医方承担责任“最锋利”的武器；病历，成了医方抗辩“最薄弱”的环节。

2018年10月1日起实施的《医疗纠纷预防和处理条例》更是新增了多项医方病历书写和管理的要求和责任：

第十五条，医疗机构及其医务人员应当按照国务院卫生主管部门的规定，填写并妥善保管病历资料。因紧急抢救未能及时填写病历的，医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。任何单位和个人不得篡改、伪造、隐匿、毁灭或者抢夺病历资料。

第十六条，患者有权查阅、复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用以及国务院卫生主管部门规定的其他属于病历的全部资料。

患者要求复制病历资料的，医疗机构应当提供复制服务，并在复制的病历资料上加盖证明印记。复制病历资料时，应当有患者或者其近亲属在场。医疗机构应患者的要求为其复制病历资料，可以收取工本费，收费标准应当公开。

患者死亡的，其近亲属可以依照本条例的规定，查阅、复制病历资料。

第四十五条，医疗机构篡改、伪造、隐匿、毁灭病历资料的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员，由县级以上人民政府卫生主管部门给予或者责令给予降低岗位等级或者撤职的处分，对有关医务人员责令暂停6个月以上1年以下执业活动；造成严重后果的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员给予或者责令给予开除的处分，对有关医务人员由原发证部门吊销执业证书；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

第四十七条，医疗机构及其医务人员发生未按规定填写、保管病历资料，或者未按规定补记抢救病历、拒绝为患者提供查阅、复制病历资料服务、未按规定封存、保管、启封病历资料和现场实物等情况时，由县级以上人民政府卫生主管部门责令改正，给予警告，并处1万元以上5万元以下罚款；

情节严重的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员给予或者责令给予降低岗位等级或者撤职的处分，对有关医务人员可以责令暂停1个月以上6个月以下执业活动；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

......

因此，病历书写、管理的法律风险与防范，值得医院各部门重视。

明确医院各部责任，减轻病历风险

病案管理工作不是一个科室或一个部门的工作，必须全院各部门各科室共同努力，履行职责，齐抓共管。对于病历的管理应实行分极责任管理，即分院级病历管理委员会、职能部门和科室3级；由临床科室、病案科（室）具体实施。

（1）挂号、住院、收费处和病案室责任

①准确使用病案号；

②认真填写和仔细检查病案首页、姓名索引、病案证各项内容是否准确；

③严格住院病人病历的传递；

④按病案整理要求收集和整理资料；

⑤按病案归档存贮、供应借调制度和管理方法进行系统的管理；

⑥按疾病分类编目原则和要求，对收集整理好的病案进行疾病分类编目；

⑦开展随访工作。

（2）门诊、急诊、留观和住院科室责任

医师的责任

①仔细询问病史，注意收集与诊疗有关的各种记录；

②认真书写（记录）病历；

③爱护保管好病案。

护士的责任

①按操作常规填写护理记录；

②保管好科室内病历和其它影像等媒体资料；

③负责转交出院病历。

（3）科主任（主治医师以上）责任

①按统一标准，检查病历质量和病历管理工作；

②督促指导下级医师写好病历；

③组织出院（或死亡）病历的讨论；

④实行病历质量目标管理；

⑤与病案室联系配合工作，提出改进病案质量的建议。

（4）医技科室责任

认真填写检查报告，坚持查对，及时汇报，尽量缩短病人预约时间，防止延误病情。

（5）职能部门责任

①负责病案管理的组织领导工作及病案专业的技术建设、病案专业技术人员编设、人才培养、评定技术职务、提供病案管理工作中的有关仪器设备和物资供应等；

②培养全院医务人员的病案质量和管理意识，督促并检查指导全院各科室的病案质量和病案管理质量；

③制定病历书写规则、管理制度、病历质量和管理标准等；

④解决全院有关病案管理工作中的问题，组织病案展览、病案工作年会等。

（6）医院领导责任

①重视病案室的建设，特别是技术力量、设施装备、人员编设等；

②加强对病案和病案管理工作的领导，充分发挥病案管理委员会、职能机关和病案管理人员的作用；

③教育全体医务人员写好病历，管理病历，珍惜病历价值，发挥病历作用，以推动医疗、保健、教学、科研和管理工作的发展。

一份病历质量好坏，反映的是医师的工作态度、责任心、医学专业知识水平、临床实践经验、书面表达能力、文字修养、法律意识及对有关病历书写的规范的理解执行情况等，需要在长期实践中不断认识、训练和提高。哪怕随着电子病历的不断普及，医务人员书写病历也应如同练武，一招一式反复揣摩，减轻医疗纠纷。将诊疗过程通过电子打印交给患者，字字可见，记录可溯。

如何书写好病历，是病人的要求，是医院的要求，更是参与者本人的追求。

但目前实际应用中电子病历复制及修改、书写不及时、数据安全性等还很严重，大大增加了医疗纠纷的隐患。下一篇文章，我们继续了解

病历填写流程中的不规范操作及具体案例

医疗机构：

宏村卫生院

科别：

内科

就诊时间：

2016 

年

5 

月

22 

日

主诉：

呕吐、腹泻

2

天，加重伴发热

1

天。

现病史：

2

天前进食不洁食物后出现恶心、呕吐，呕吐

3

次，非喷射性，呕吐物为为内容物，无咖啡样液体及其他异常，

呕吐后自觉轻松，逐渐出现腹痛，脐周痛，程阵发性绞痛，腹痛引起腹泻，腹泻后腹痛减轻，为黄色不成形稀水样便。每日

3

—

5

次，无里急后重感，无粘液、脓血。自觉全身乏力，纳差，头昏。

既往史：

既往体健，无急慢性传染病史，无高血压，糖尿病史，无结核病接触史，无食物、药物过敏史。生于本地，无

外地及疫区长期居住史，生有

1

儿

1

女，配偶及子女均体健。家族中无急慢性传染病史及遗传病病史。

体格检查：

体温

38.6

℃，脉搏

80/min

，呼吸

17/min

。血压

120

∕

80mmHg

。心肺（—）

，余（—）

辅助检查结果：

血常规：

WBC 4.2

×

10

9

／

L 

L1.5

×

10

9

／

L 

M 0.4

×

10

9

／

L 

HB 122g

／

L

处理：

葡萄糖

250ml 

诊断：

急性胃肠炎

依替米星

0.2g 

用法：静脉点滴

一日一次

葡萄糖

250ml

奥美拉唑

80mg

用法：静脉点滴

一日一次

医师签名（盖章）

：

病例书写规范模板

病例书写规范模板　　篇一：新标准的住院病历模板 范文 　　住院病历 　　姓名：程XX 性别：男 　　年龄：82岁 职业：退休 　　民族：汉族 婚姻：已婚 　　出生地：XX市住址：XX区 　　入院日期：XX-4-9记录日期：XX-4-13 　　病史叙述者：患者本人 可靠程度：可靠 　　主诉 左上腹痛十余天 　　现病史 患者于十余天前无诱因下出现左上腹部阵发性隐痛并伴有嗳气，于进食后疼痛加剧， 　　按压后稍有缓解。无恶心、呕吐。于XX年4月9日入住我院，病程中无发热， 　　大便量少，小便正常，肛门排气次数频繁，睡眠可，精神可，食纳差，发病至今体 　　重减轻4斤。 　　既往史 有胃病史，低血压，否认高血压、糖尿病史，否认特殊药物、食物过敏史 　　系统回顾 　　头颈五官 无视力障碍，耳聋、耳鸣、眩晕、鼻出血、牙痛、牙龈出血及声音嘶哑史 呼吸系统 无咽痛、咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、发热、胸痛、盗汗等 　　循环系统 无心悸、活动后气促、心前区痛、下肢水肿、腹水、头晕、头痛、晕厥、血压增 　　高史 　　消化系统 无嗳气、反酸、吞咽困难、腹痛、腹泻、呕吐、黄疸、呕血和黑便史。 　　泌尿系统 无尿频、尿急、尿痛、腰痛、血尿、尿量异常、排尿困难、血压升高、颜面水肿 　　史 　　造血系统 无皮肤苍白、头晕、眼花、耳鸣、记忆力减退、心悸、舌痛、皮肤粘膜出血、黄 　　疸、淋巴结及肝脾肿大、骨骼痛史 　　内分泌与代谢系统 无怕热、多汗、乏力、头痛、视力障碍、烦渴、多尿、水肿、显著肥胖 　　或明显消瘦史。无毛发增多或脱落、色素沉着、性功能改变。 　　肌肉骨骼系统 无疼痛、关节红肿、关节畸形、肢体活动障碍及肌无力、肌肉萎缩 　　神经系统 无头痛、晕厥、记忆力减退、语言障碍、失眠、意识障碍、皮肤感觉异常、瘫痪、 　　抽搐 　　精神状态 无幻觉、妄想、定向力障碍、情绪异常史。 　　个人史 生于原籍，长于原籍，无外地久居史，无血吸虫病疫水接触史，无烟酒与特殊嗜好， 　　否认吸毒冶游史，无工业毒物接触史，无重大精神创伤史 　　婚育史 已婚已育，现有2子3女，家人体健 　　家族史 家族中无遗传性疾病及传染病史 　　体格检查 　　体温 37oC 脉搏 100次/分 呼吸 18次/分 血压 110/70mmHg 一般状况 发育正常，营养良好，体型正常，呈急性面容，神志清楚。皮肤粘膜温度正常， 　　未见黄疸、皮疹或出血点 　　淋巴结 全身浅淋巴结无肿大 　　头部 头型正常，头发色黑，有光泽，分布均匀，头部无疤痕，双颊微红 　　眼：眼睑无水肿，结膜未见出血点，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，对光反 　　射存在，集合反射存在，阅读视力正常 　　耳：无流脓及乳突压痛，听力正常 　　鼻：鼻道通畅，中隔无偏曲，无流涕，上颌窦与额窦无压痛 　　口：唇红，无发绀，牙齿排列整齐，牙龈无红肿流脓，扁桃体正常无红肿，声音无嘶哑 颈部 无抵抗，两侧对称，无颈静脉怒张，并可见颈动脉搏动，气管居中，甲状腺不再肿大 胸部 胸廓对称，胸式呼吸为主，呼吸节律正常 　　肺脏： 　　视：呼吸运动两侧相等 　　触：两侧呼吸动度均等，两侧语言震颤无明显差别，无胸膜摩擦感。 　　叩：呈清音，肺下界位于右侧锁骨中线上第5肋间，肩胛线第9肋间，左侧肩胛线第10肋间，双肺下界移动度约4cm。 　　听：呼吸音粗糙，无病理性呼吸音。 　　心脏： 　　视：心前区无隆起，心尖搏动于左侧第5肋间锁骨中线内。搏动范围直径约 触：心尖部无震颤、摩擦感及抬举性搏动，心尖搏动位置同上 　　锁骨中线与前正中线之间距离为9厘米 　　听：心率100次/分，心律整齐，无心包摩擦音 　　桡动脉：搏动有力，节律整齐，无奇脉或脉搏短绌、水冲脉，血管壁弹性正常，脉率100 　　次/分。 　　周围血管征：无毛细血管搏动及枪击音 　　腹部 　　视：腹对称，可见胃型，腹壁静脉无怒张，无皮疹、瘢痕。 　　触：无压痛、反跳痛，肝、脾和肾未触及。 　　叩：无移动性浊音， 　　听：肠鸣音亢进，闻及振水音。 　　肛门与直肠：无肛裂、脱肛、瘘管和痔疮，直肠指检正常，未发现肿物，无狭窄和压痛。 外生殖器：阴毛分布不正常，外阴发育正常 　　骨骼肌肉：脊柱正常，四肢无畸形，无红肿，关节活动不受限，肌张力无异常。 　　神经系统：深浅感觉存在，腹壁反射存在，二头肌、膝腱及跟腱反射正常。Babinski征（—）， 　　Oppenheim征（—），Kernig征（—），Brudzinski征（—）。 　　实验室及其

对于慢性病患者的医疗服务而言，充分利用诊疗数据有着不言而喻的重要作用。但在传统的纸质化工作模式中，每个人的健康数据却呈分散状态，如何对这些数据采取全面、有效的归纳汇总成为许多医疗机构的痛点问题。

特别当前，医院信息化建设的重点工作是建立和完善以电子病历为核心的信息系统，电子病历的集成与共享是推进医疗数据整合的重要环节。

慢管通全院智慧慢病管理系统

“360患者档案”顾名思义就是将患者信息全方位的记录和展现

通过对医疗数据的采集、传输、结构化、运算、应用，提高临床工作质量

全程记录浏览

通过360患者档案，医护人员可以充分了解、掌握患者从入院到出院所有的医疗数据和信息，在解决医院痛点问题的同时，也提高了临床工作的质量和效率。

人性化设计

系统除了界面清新、简洁、美观、易操作外，可按时间轴查看患者信息，帮助医护人员有效管理医疗数据，实现精准诊疗。

数字化优势凸显

如原卫生部信息技术培训中心信息主任侯峰认为，

医疗信息化是实现医改的有效途径，而新医改的多数目标都需要IT的基础支持。电子病历正是基于“以患者为中心”的医疗服务模式和理念，逐渐走向时代的前端，并显示出不可比拟的优势

采集、存储、访问 高质高效

高质来自规范。电子病历至少包括纸质病历的所有内容，并提供数据，实现长期大容量的存储。

高效来自直观。保存格式和病历内容以标准化的形式书写，同时由于没有时间、地点等限制，电子病历的使用在各种科学研究和统计分析工作中，实现异地查阅、会诊和数据库资料共享等功能，会减少人工收集和录入数据的工作，提高临床科研水平。

用药、辅助诊断 一体支持

降低差错、提高质量是医疗的基础目标。电子病历的使用，可以确保合理安全用药。在医生下达用药医嘱时，可以查询药品使用说明、药物配伍禁忌等相关信息，避免用药错误；而在辅助检查项目判断结果的过程中，遇到疑难病例，技师可以及时借鉴医生的初步诊断，为决策提供支持。

重现、管理 安全可靠

电子病历系统为体现信息的价值，应用完备的技术和管理手段。技术层面，使用双机热备、异地备份等措施，保证信息不会丢失；管理层面，“凡走过必留下痕迹”，在实时记录的同时，不仅禁止随意篡改，还通过实行分级保密管理和授权等措施，为患者隐私权“保驾护航”。

预警、监管 防止纠纷

技术的模式化会减少人为失误。医生在书写电子病历过程中，电子病历系统会对未按时完成的病历内容及书写错误提供预警。应用离不开监管。而医务科可以通过电子病历实时查看住院患者病历的状态，对病历质量进行监控，及时提醒医生更正病历存在的质量问题。

现在，基于专科专病的全院慢病管理解决方案已在四川大学华西医院、河北医科大学第四医院等一批医院成功落地并取得显著成效，系统中的360患者档案也已应用于医院临床日常工作，通过数据技术帮助医生实现精准、有效地诊疗服务，助力医院实现患者全生命周期的健康管理。

未来，慢管通将继续秉持着“人人需要健康，让智慧健康管理成为一种生活方式”的核心价值主张，帮助医护更智能、更高效的实现慢性病的治疗与管理，让国民少生病、不生病，不竭余力地推进健康中国伟大宏图建设。

原标题：电子病历系统的关键技术是什么？

电子病历在优化医疗流程、改进医疗质量、保证医疗安全、降低医疗差错、提高医疗效率等方面发挥重要作用，因此电子病历系统的关键技术也是紧紧围绕上述技术展开的。

电子病历采集技术

根据国内病历书写规范和病历管理规范要求，国外基于语音和填空式病历模式很难适应国情，基于XML的电子病历专用编辑器，重点解决了病历模板嵌套技术、图像标记技术、表格技术、所见即所得排版技术、结构化智能XML录入技术、XML结构化存储、三级检诊痕迹保留、解决不当病历复制、特殊打印技术等一系列采集关键技术，解决了高端电子病历的基础技术瓶颈。此项技术在解决XML和自然叙述语言混合书写的同时，解决了中国医务人员书写病历时需要解决的诸多其他问题，如快捷性问题、图形图像标注问题、表格制作问题等。

临床医护人员在病历文书上花费大量的时间和精力，好的病历书写工具能很大程度上减轻医护人员的文字工作量，把更多的时间用在病人的沟通和照护上，从而提高医疗效率。

电子病历储存技术

电子病历采用文件方式存储还是采用数据库方式存储一直是业界厂商争论的话题，完全采用数据库方式来保存电子病历的缺陷在于：

1. 很难满足动态的电子病历保存及样式显示

2. 很难满足电子病历系统升级后数据兼容的需要

3. 各历史阶段病历样式版本管理困难

4. 电子病历痕迹管理困难

总而言之，基于数据库的方式存储电子病历，只能说比较适合国外的病历书写，它们格式固定、内容简洁。对于国内来说，因为病历的书写采用的是文章的书写方式，因此基于数据库的存储方式满足不了我国对病历书写的要求，这个也就是为什么国外电子病历系统直接引进国内不能推广使用的原因。

结合我国国情，同时满足结构化电子病历的要求，自主研发了电子病历专用编辑器，很好地解决了上述问题，同时：

1. 电子病历文件采用加密的XML文件，XML满足病历内容和样式保存，由于XML文件的压缩率很高，可高达70%，即100K可以压缩到30K，因此压缩XMIL文件：①保证了病历的安全性，在非授权的情况下，不可查看和更改病历；②大大缓解了医院的网络压力，同时加密传输，保证了病历传输的安全性。XML文件可以采用分布式存储，解决了海量存储问题的同时，保证了系统快速响应。

2. 电子病历可以直接输出XML数据、HTML等各种格式，满足了电子病历的各种应用。电子病历存储和科研流程可以直接输出XML数据、HTML等格式，很好地解决了国内电子病历深层次的问题，同时满足了基于XML.科研查询的需求。

病历数据共享交换

电子病历与纸质病历相比，最显著的优点就是对信息数据的共享和反复利用，在保证医疗安全、降低医疗差错、提高医疗效率等方面发挥重要作用。要实现这个目的，电子病历的标准化是最为重要的。

病历数据共享交换分院内系统共享交换和区域共享交换。院内系统共享主要通过信息集成逐步消除医院内部的“信息孤岛”，优化医疗信息供给流程，形成以病人为中心的数据中心，服务医护工作者。

区域共享交换实现了医院病人就诊信息常态化的正确上传和医生工作站电子病历数据的调阅查询功能，完成病案首页和出院小结的标准化上传和共享。医院医生可在工作站实时获取病人在区域内医疗机构的门急诊、住院、手术等就诊史和疾病诊断，以及既往放射报告、检验结果、出院小结、病案首页和门诊处方等诊疗参考信息，实现了电子病历共享模式，方便临床医生及时掌握病人的历史就诊信息，更好地为病人提供服务。

图源：图虫创意

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