病历小结（八篇）

医教科、质控科、病案管理委员会在本年度对病历质量管理中发现发现以下问题： 1、 在运行病历检查中责任医师未按时完成病历相关书写内容。 2、 部分病历病案首页项目填写不全，用语不规范、滥用俗语、字

迹潦草。

3、 病程记录记流水账不能反映疾病的发生、发展的过程。 4、 医生医嘱、签名无法辨认；

5、 上级医生未能及时审签病例，对下级医生病案质量管理不严。 6、 检查报告单不能及时粘贴造成丢失。

7、 主要诊断、次要诊断顺序不对。

8、 抢救患者无记录或记录不及时、病历无出院小结、死亡讨论、

疑难病例讨论记录不全。

9、 病历中患者年龄、姓名、身份证号、地址等不符。 10、 知情同意书签字不到位。

病案中存在多方面的质量问题，成为医疗纠纷的隐患，因此重视病历书写的规范化、科学化和法律化是提高医疗质量、保障患者合法权益、防范医疗事故的重要措施。加强从病历书写到质量监控的各个环节的管理，全面提高病历质量，是医院管理的一项重要工作。我院主要从以下几个方面着手，提高病历书写质量。

一、加强医师“三基三严”及法律法规培训

医师“三基”水平和“三严”作风是病历质量的基础，加强“三基三严”培训，特别是病历书写规范培训是提高病历质量的首要工作。我院专门安排业务技术过硬、职业道德高尚的高年资业务骨干对各级医务人员进行三基三严培训,举行三基理论考试。对于新分配来院的医师进行病历书写规范化培训，从病案书写的格式到每一项内容的内涵一一讲解，并针对日常质控工作中遇到的共性问题、典型问题、临床医师比较棘手的疑难问题重点讲解和点评。同时通过积极参加各类病历评比等活动促进医务人员书写病历规范化和科学化。定期对全院各级医务人员进行法律法规知识培训，如《执业医师法》、《医疗事故处理条例》、《药品管理法》、《处方管理办法》等，使广大医务人员掌握与行业有关的法律法规，做到合法执业。同时邀请法学专家就近期出现的典型医患纠纷进行点评，警示医务人员提高依法行医意识和自我保护意识，充分认识病历在医疗活动中的重要证据作用，规范病历书写，维护患者和自身的合法权益。

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