电子病历质控怎么做?三个基础很关键

为提高病历内涵质量的重要性的认识，建立健全病历质量管理体系和机制，近日，国家病案管理质量控制中心公布了《提升病历内涵质量专项行动计划(2022-2024年) 》。

病历质量控制与医院发展与管理息息相关，一直是医疗关注热门话题。随着医疗体制改革的深入和医院信息化程度的提升，电子病历作为医院信息系统架构中的核心关键，地位逐步攀升!

完整、及时、高质量的电子病历不仅可以促进医疗质量管理精细化，更可为提高公共卫生质量提供重要参考依据，电子病历质量控制亦是医疗机构面临的新形势。

电子病历质控基础

电子病历规范化

电子病历资料书写内容完整性、逻辑性、准确性以及病历完成度，事关医疗事业的发展，应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。可满足临床科研应用，减少工作量并保证数据的可靠性，使病案信息数据利用又上一个层次。然而电子病历的应用过程中，常见大面积的复制粘贴、逻辑错误、时间节点记录不精确等问题。

医学语义标准化

医学语言丰富多样，临床数据范围广泛且种类繁多，同一种诊断、手术、药品、检查、症状等往往会有多种不同的写法(如：“Ⅱ型糖尿病”、“糖尿病(2型)”和“2型糖尿病”均表示同一个概念)， 标准化要解决的问题就是为临床上各种不同的写法找到对应的标准术语。如果缺乏标准化的数据定义，就会导致数据调用、分析过程和结果出现混乱。

文本结构化

真正意义的电子病历，是指它所包含的信息能被计算机所识别和理解，并能由计算机进行处理。因此应该具备自己独立的结构化模型，所包含的数据应该是结构化的、标准化的。只有通过结构化的电子病历，才能将病史、查体、化验检查结果、治疗方法和预后联系在一起。

技术创新推动质控智能化

目前，电子病历质控存在多处痛点，常为人工审核，且多为事后质控，存在质控覆盖面少、效率低、质量低、时效性差、认定标准不统一、内涵质控难以控制、数据统计过于复杂…种种问题下，传统电子病历质量控制的不足限制了医疗机构信息化发展。

然而，随着人工智能技术迅猛发展，计算机读懂病历成为现实!AI病历质控以提高医疗质量为核心内容。基于知识图谱与强大的自然语言处理技术，应用完善的质控规则，对每份病历书写内容进行一致性、逻辑性、合理性校验，实现病历文书的全程监管与智能检测。包括：内涵质控、形式质控(完整性质控、时效性质控、复制粘贴质控等)、运行质控、终末质控等。

AI病历质控技术核心

1、医学知识图谱

医学知识图谱是临床思维的基础，是医生专业化知识和思维模式的组合，它包含了知识内容、知识量以及知识之间的专业逻辑关联，定义结构化需要处理的病情信息和数据、定义了病情信息、数据之间的逻辑关联。

　　(基于知识图谱的术语解析编码)

2、自然语言处理

基于专业医学词典对非叙述性的信息进行分词处理，基于深度学习的语义归一化模型，实现医学语义标准化处理，从超长病历文本中识别患者症状、病史、检查项目及结果、用药、手术、操作、治疗等情况，将自然语言文本转化为计算机可以推理计算的数据，有效正确还原患者状况和医生诊疗过程。

语义归一：消除表达多样性导致的理解困难

属性丰富：准确识别每一个医学概念的多种特征，理解更全面、精准

按时序排列：更有利于因果性分析

准确率：病历结构化准确率高达95%

3、后结构化处理

要素识别

识别实体及重要信息片段

关系抽取

抽取要素之间的关联关系

文本结构化

从文档中抽取一组预定义的信息

4、规则自定义

开放基于病历后结构化技术的病历要素库和临床事件库，医院可基于实际管理需要，自主实现面向病历单据、段落、要素、属性间的交叉校验和复合质控规则配置，实现自定义规则配置。

质控案例分析

1、内涵质控

入院记录-既往史-手术史与男性人群不一致

2、运行质控

病历提交后，对全病案进行质控，可调阅病历详情。

通过系统可查看病案首页、入院记录、病程记录、出院记录、围术期记录等病历质控结果详情。

3、形式完整性质控

出院记录-入院时间缺失

4、跨单据内涵质控

入院记录过敏史-药物过敏史与病案首页描述不一致

优势解读

1、节省医生时间

通过AI病历质控提供的多种规范化的模板及质控工具，不仅可以将医务人员从繁琐重复的病历文书书写工作中解脱出来，病历更加完整、规范，为临床科研、教学提供了可靠的医疗数据

2、降低医疗纠纷发生率

结合医疗知识库的应用，通过校验、告警、提示等手段，可以有效降低医疗差错，最大限度地保障患者的合法权益，对医患双方均有利，对医患关系的改善具有重要作用。

3、降低医保基金拒赔风险

病案首页是DRG医保付费的主要数据来源，数据质量直接影响DRG分组结果的精确性，合理可靠的病历质量控制可以降低医保基金拒赔风险，直接影响医院收入。

4、提升电子病历系统应用水平分级

电子病历评级主要评价四个方面，有一项就是数据质量：标准化与一致、完整性、整合性能、及时性，AI病历质控全流程质控满足电子病历评级对于病历数据质量要求。

5、促进医疗信息化发展

实现医疗过程的信息共享，帮助医院医疗服务进一步向规范化、专业化、精细化和信息化方向发展。