住院病历质量评价标准

住院病历质量评价标准

项目

一、病案首页

二、入院记录

分值

10 

20 

基本要求

准确填写首页各项，不能空项

1

、要求入院

 24h 

内完成，由住院医

师完成入院记录

;                

2

、普通项目填写齐全；

3

、主诉体现症状

+ (

部位

) +

时间

, 

能导出第一诊断；

4

、现病史必须与主诉相关、能反映

本次疾病起始、演变，诊疗过程，要

求重点突出，层次分明，概念明确，

运用术语准确，有鉴别诊断资料；

5

、既往史、个人史、月经史、婚育

缺陷内容

·首页医疗信息未填写

·传染病漏报

缺科主任或者副主任医师以上人员签名

缺主治医师签名

缺住院医师签名

门

(

急

)

诊诊断未填写

门

(

急

)

诊诊断有缺陷

入院诊断未填写

入院诊断填写有缺陷

出院诊断未填写

出院诊断填写有缺陷

(

每项

)

出院情况栏未填写或者填写缺陷

院内感染栏未填写

手术操作名称栏未填写

手术操作名称填写有缺陷

有病理报告，病理诊断未填写

病理诊断填写有缺陷

药物过敏栏空白或者填写错误

除单列项目以外的某项填写或者填写有缺陷

缺入院记录

(

实习医师代写视为缺住记录

) 

未在患者入院

 24h 

内完成入院记录

未按规定书写再次或者多次入院记录

患者普通项目填写不全

缺主诉

主诉描述有缺陷

缺陷病史

主诉与现病史不符合

现病史发病诱因描述不清

现病史主要疾病发展变化过程描述不清

扣分标准

得分

乙级

乙级

3 

2 

2 

1 

0.5 

2 

0.5 

2 

0.5 

0.5/

项

2 

2 

0

。

5/

项

1 

0

。

5 

2 

0

。

2/

项

丙级

5 

1

0.2/

项

3 

1 

5 

2 

1 

2