医疗美容病历书写基本规范详解

《医疗美容病历书写基本范本详解（2022版）》是按照国家原卫生部《医疗美容服务管理办法》19号令规定，以美容外科、美容皮肤、美容牙科和美容中医四个美容专科为主要内容，共分为七章三十四节和附录。该书的核心内容是改变疾病症状和病情发展为主诉、现病史，为患者需求的主诉和现病史，按照医疗美容技术分别编制了病历书写范本和知情同意书，并详细解释了医疗美容病历在临床中的正确使用，附录是与医疗美容相关的法律法规及国家卫生行政部门的规章制度。医疗美容病历书写基本规范详解的主要结构：第一章是医疗美容病历书写基本要求；第二章医疗美容病历范本；第三章医疗美容病历书写详解；第四章医疗美容的知情同意书；第五章医疗美容危重症抢救记录书写要求及格式；第六章处方、医嘱、辅助检查报告单及体温单书写要求及格式；第七章病案（病历）管理与质量控制。

为科学规范民营医疗美容机构病历书写，实现医美病历正规化、规范化管理，在国家《病历书写基本规范》基本框架下，根据医疗美容的专业特点和卫生行政主管部门领导的要求，中国整形美容协会组织了全国医疗整形美容行业的知名专家教授，编写了《医疗美容病历书写基本范本详解（2022版）》，以美容外科、美容皮肤、美容牙科和美容中医四个美容专科为主要内容，共分为七章三十四节和附录。该书的核心内容是改变疾病症状和病情发展为主诉、现病史，为患者需求的主诉和现病史，按照医疗美容技术分别编制了病历书写范本和知情同意书，并详细解释了医疗美容病历在临床中的正确使用，附录是与医疗美容相关的法律法规及国家卫生行政部门的规章制度。

近年来，随着我国改革开放步伐的加快，医疗美容高质量发展势展宏图，突飞猛进，犹如鹤鸣南北争芳艳，花开东西献本色；旧时王谢堂前燕，飞入寻常百姓家。人民群众多元化美好生活的需求日益提升，催生了医疗美容产业的快速发展，已成为我国经济新增长点。但是，在医疗美容不断繁荣的形势下，也暴露出一些突出的问题，如规范化管理水平参差不齐，尤其是医疗美容病历书写不规范，医疗纠纷案例频发，严重阻碍了医疗美容行业健康的发展，引起了国家卫生健康行政部门、医美机构和医务人员的高度重视。病历是医疗美容在诊疗活动中不可缺少的一项内容，是具有法律效力的重要医疗文书。由于医疗美容在医疗领域里属特殊专业，病历书写有其特殊的表述方法。因此，2018 年中国整形美容协会组织专家编写了适用于民营医疗美容机构的《医疗美容病历范本（试行）》，在规范医务人员书写病历、提高医疗质量方面发挥了重要作用。2021 年为进一步加强医疗美容行业的病历质量管理和医疗安全，提高病历书写能力，维护医疗美容机构、医务人员及广大就医者的权益，中国整形美容协会再次组织相关学科的专家编写《医疗美容病历书写基本规范详解》，在编写过中专家组反复论证和临床实践，进行了三次修改和完善，形成了适用于医疗美容全行业的病历书写规范，对推动医疗美容行业高质量发展具有深远的现实意义。《医疗美容病历书写基本规范详解》共分七章三十四节，其特点是：一具有规范性，严格按照原国家卫生部颁布的《病历书写基本规范》和国家卫健委医政医管局编著的《病历书写基本规范详解（2014 版）》等相关标准组织编写，同时参考了部分国家级医疗机构应用成熟的医疗知情同意书汇编等规范性资料。二具有针对性，在保证病历书写符合国家基本规范的前提下，充分考虑了医疗美容诊疗服务是非疾病、诊断少、疗程短的特点，变更了病历主诉、现病史的描述方法，简化了疾病鉴别诊断的内容，突出了治疗过程和风险控制的记录。三具有实用性，除提供了医疗文书格式并逐项说明填写要求外，还为医疗文书增加了相应的示例，既严谨规范，又简洁实用，方便大家学以致用。希望医疗美容机构的广大医务人员严格按照医疗美容病历书写基本规范客观、真实、准确、及时、完整、规范地书写病历。在使用过程中发现问题和不足，及时反馈，以完善该书的质量，更好地为临床服务。为保证该书编写质量，邀请了北京、上海、江苏、安徽、山东等地的临床专家协助技术论证和审核；同时在杭州、成都、南京等地组织医疗机构和相关的医务人员征求意见和建议，并协调四川、浙江省整形美容协会动员40 余家会员单位参与编写和保障工作。在此，对参加编审的专家、教授和相关的工作人员致以诚挚的感谢。该书在出版过程中得到了兰州生物技术开发有限公司（衡力）的大力支持和帮助，表示衷心感谢！曲晓光 曹德全2022 年6 月3 日

1985年毕业于中国人民解放军第四军医大学临床医学专业，在解放军第27军白求恩国际和平医院军医和北京军区总医院副主任医师；2003年毕业于北京大学医学部硕士研究生，在中国疾病预防控制中心主任医师；2015年中国整形美容协会会长助理兼科研学术部主任至今。

第一章医疗美容病历书写基本要求/1第一节医疗美容病历特点/1第二节病历与病案的概念/1第三节医疗美容病历的价值及书写意义/2第四节医疗美容病历分类及组成/3第五节医疗美容病历书写原则及基本要求/4第六节病历书写规范与既往要求不同之处/5第二章医疗美容病历范本/8第一节常用病历/8第二节选用病历/50第三节知情同意书/65第三章医疗美容病历详解/88第一节医疗美容门诊病历封面详解/88第二节美容外科门诊病历应用详解/90第三节美容外科门诊手术记录及手术安全核查记录应用详解/93第四节美容外科住院病历应用详解/97第五节美容皮肤科病历应用详解/109第六节美容牙科病历应用详解/121第七节医疗美容护理病历应用详解/126第八节美容中医科病历应用详解/135第四章知情同意书详解/142第一节医疗美容知情同意的概念/142第二节医疗美容告知的形式/143第三节医疗美容告知的对象/143第四节医疗美容告知的内容/146第五节医疗美容告知的要求/147第六节知情同意书的书写要求/148第七节知情同意书的保管/149第五章医疗美容危重症抢救记录/150第一节危重症抢救的注意事项/150第二节危重症抢救记录书写基本要求/150第三节危重症抢救会诊记录书写要求/153第四节危重症抢救护理记录书写要求/155第六章处方、医嘱、辅助检查报告单/157第一节处方书写要求及格式/157第二节医嘱书写要求及示例/165第三节辅助检查申请单与报告单书写要求及格式/169第七章病案（病历）管理与质量控制/172第一节病案（病历）管理/172第二节病案（病历）管理制度/173第三节门诊、住院病历质量评价标准/180附录/189附录一《病历书写基本规范》（2010-01-22）/189附录二《医疗机构从业人员行为规范》（2012-06-26）/197附录三《医疗美容服务管理办法》（2022-01-07）/202附录四《医疗质量管理办法》（2016-09-25）/205附录五《医疗质量安全核心制度要点》（2018-04-23）/212附录六《手术安全核查制度》（2010-03-17）/219附录七《医疗机构病历管理规定（2013年版）》（2013-11-20）/222附录八《电子病历基本规范（试行）》（2010-02-22）/226附录九《医疗纠纷预防和处理条例》（2018-06-20）/230附录十《中华人民共和国民法典》（节选）（2020-05-28）/237编后语/239