【2016

1、利辛县人民医院护理疑难病例讨论记录科别：急诊科病区：EICU床号：E004 住院号：姓名：性别：年龄：诊断：入院日期：2016年6月2日讨论日期：2016年6月8日主持者：记录者：病例属性：疑难病例参加讨论范围：本科讨论讨论目的：通过讨论规范并提高我们的气管插管患者护理水平和护理质量 。 参加者:病情摘要：任护士王若涵：患者 ， 李洪为、男 ， 71岁 ， 因反复的咳痰、喘、10余年 ， 加重伴发热6天 ， 在当地 卫生院给予抗感染、解痉、平喘化痰及对症支持治疗 ， 6号患者感喘憋明显 ， 紫绀、大汗、考虑呼衰 ， 于10:23转入我科 ， 神志清、精神差、听诊双肺呼吸音低 ， 可闻 及少量干湿性罗音 ， 给与持续胸腔闭式引流 ， 可见气泡溢出 。 2、 ， SPO290%目前诊断：1、右侧气胸 ， 慢性支气管炎（急性感染期）2、慢性阻塞性肺气肿3、肺心病；患者入我科后 ， 68号期间间断应用无创呼吸机辅助呼吸 ， 8号11:00无创效果较 差 ， SPO2低 ， 痰黄粘稠 ， 咳出困难 ， 血气分析示 PCO262.5mmH医师给予气管插管 接呼吸机辅助呼吸 ， 插管期间 PCOL直高于正常值 ， 应用无创时效果好 ， 17号拔 除气管插管 ， 予鼻导管吸氧 3L/ min PC02上升 ， 插管期间镇静 ， 1719号间断应 用无创呼吸机辅助呼吸 ， 19号上午转出 ， 早晨血气示 PCO250.7mmHgPO255.2mmHg电解质比较；Na+有偏低逐渐正常得到纠正；K+ 一直偏低 ， 最低为2.4mm 。 3、ol/ L血糖 入科后在711 mmol/波动；C反应蛋白一直偏高 ， 最高为10号57.95mg/ L13号 52.11mg/L从入科一直应用头抱哌酮舒巴坦 ， 610号应用左克（10号停）一12 号追加激素 ， 12号停激素改用万古霉素 ， 13号又用激素到19号 。 8号痰培养：大 量烟曲霉菌用伏立康唑；体温 37 38C 12号最高38 。 胸片：肺气肿合并感染（9 号、12号）血凝、肝肾功正常、D二聚体0.9 mg/ L814号：频发室早 ， 遂查ECG 心肌四项 BNP1218 m/ ml暂不支持心衰 ， 予利多卡因 2mg/ min持续泵入至到19 号819号一直予特布他林、布地奈德、异丙托溴铵一天三次雾化81 。 4、9号尿量欠佳一直持续应用速尿7、10、13、16号四次灌肠通便818号：肠内营养 ， 18号呕 吐两次停能全力改胃肠减压至19号其他用药：极化液、丹红、低分子肝素钠、胸腺 肽、曲马多（两次）提出以下护理问题及措施：一、焦虑1、病人严重焦虑时 ， 应将其安置在安静舒适的房间 ， 避免干扰 ， 专人看 护2、密切观察躯体情况的变化并记录 ， 做好心理护理3、向其讲明激烈的情绪对身 体的影响 ， 让病人从主观上控制情绪反应 ， 注意对生命体征的严密监护4、平时运用良好的交流技巧 。 注意倾听病人的主诉 ， 允许病人有适量的精情绪宣泄 ， 以防恶 劣情绪爆发、活动无耐力1、心理护理：强调坚持康复锻炼的重要性 ， 以取得主动配合 ， 树立战胜疾病的信 。 【2016|2016护理疑难病例讨论记录】5、心 2、生活基础护理：保持室内空气新鲜 ， 加强基础护理 ， 应预防并发症 ， 防止受凉感 冒3、合理氧疗4、强调营养支持护理 ， 高热量、高蛋白、丰富维生素易消化食物 ，少时多餐 ， 避免辛辣刺激 5、保持呼吸道通畅 ， 正确排痰 ， 多饮水 ， 必要时雾化吸 入 ， 易于痰液咳出、气体交换受损1、病人绝对卧床休息 ， 保持舒适体位 ， 以利于呼吸 2、严密观察呼吸型态的变化 ，如呼吸的频率、节律、深浅度及使用呼吸机的情况 ， 密切观察病人呼吸困难的程度 ，严密观察患者的生命体征3、及时清除呼吸道分泌物 ， 保持呼吸道通畅4、按医嘱给 予消炎、化痰、平喘药及雾化吸入 ， 促进痰液排除 ， 以利于呼吸5、有计划的安排各种治疗和操作时间 ， 尽量保证病人充足 。 6、的休息时间发言记要：1.讨论叶林红护士长：插管期间患者一直应用力月西镇静 ，停镇静拔除插管后 ， 患者烦躁严重 ，完全不配合医务人员 ， 甚至听不进去其家属的劝导；治疗期间其PCO 一直高于正常值 ， CO潴留现象没有彻底解决；患者住ICU期间可能患上ICU综合征 ， 这就要求其责任护士在 患者清醒后一定向其解释他身在何方 ， 现在的情况 ， 做好心理护理 ， 避免其产生焦虑、 不安、烦躁等情绪 ， 并给其说明为什么其家属不能陪他 ， 争取患者的理解；镇静患者在 停镇静前是否可以用右米托米定过度一下 ，这样是否可以避免力月西的戒断症状的产生 ，希望在以后的工作中 ， 大家多总结经验 。 下面请每一位护士发言 。 刘娜：患者入科时持续胸腔闭式 。

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标题：2016|2016护理疑难病例讨论记录