一文详解丨医保、医院如何应对DRG下高倍率、低倍率以及特病单议病例？

DRG支付方式下，医保按照事先确定的病组支付标准提前向医院付费，以激励医院控制成本、合理诊疗。

然而，由于患者个体异质性、病案首页填写等主客观因素，导致部分患者实际医疗费用偏离支付标准，出现费用过高或过低的情况，这部分病例被称为“特殊病例”。

其中最有代表性的，便是收治疑难危重症患者或使用新技术之后，实际花费远高于病组支付标准的高倍率病例。

在这种情况下，如果继续按照DRG病组付费，让医院来承担亏损，显然是不合理的。金华市中心医院党委书记袁坚列曾撰文指出，这部分病例如果得不到合理补偿，会挫伤医院收治疑难危重患者、应用新技术的积极性，因此许多地方对这部分高倍率病例采取“按项目付费”。

然而，有了这一“豁免权”之后，某些对医保规则比较熟悉的编码员，则很可能会故意“高码低编”，人为造成高倍率病例，诱导医保按项目付费。

由此，如何在保证医保基金安全的情况下，实现对医院的合理补偿，不抑制甚至是激励医院和医务人员收治疑难危重症、使用新药新技术的积极性？

鱼与熊掌如何兼得？其中的关键在于，医保部门要精准识别，哪些是客观、合理的真实情况，哪些是欺诈骗保行为。而这为医保的精细化管理水平提出了更高要求。

防止医院利用高倍率政策获利？

不管是高倍率、低倍率还是特病单议病例，其合理处理都离不开两方：医保和医院。

这意味着，如果是支付工具、配套政策存在问题，就需要医保部门的持续改善；如果是医疗机构行为不当，则需要医疗机构及时转变理念，优化行为与发展方式。

从医保的角度分析，当原有的DRG付费机制无法起作用时，则需要为这部分特殊病例单独设置一套支付模式。

由于低倍率病例的实际费用低于按DRG付费的标准，因此针对这类病例，一般情况下都是直接按项目付费或按照该主诊断下费用最低病组支付；有些地方也会将低倍率病例按住院过程不完整病例的规定执行，即在原本DRG组点数上增加一个实际费用和该DRG住院均次费用的比值作为调整系数。

对于高倍率病例，为实现对医院治疗高费用病例的合理补偿，许多地方都采取按项目付费，但由于这个过程中存在“高码低编”等欺诈骗保风险，因此建议在专家审核基础上，精准判断高倍率产生的原因，对真实、合理的高倍率病例进行合理补偿，不合理的高倍率病例实施相应处罚。

以眉山市的高倍率病例管理政策为例：

首先是确认高倍率病例，即费用超过其病组标准费用2倍及以上的病例；

其次，将高倍率病例的实际费用和DRG标准费用差额按从高到低排序，取前5%的病例按项目付费方式结算。这也意味着，其余95%的病例将按正常入组的DRG结算，医院自行承担亏损。

再次，每个医保年度进行年终清算时，针对高倍率病例中按项目付费方式结算的病例，选取其中权重≥1和权重