疑难病例讨论制度（通用17篇）

疑难病例讨论制度（通用17篇）

　　在不断进步的时代，越来越多地方需要用到制度，制度是国家法律、法令、政策的具体化，是人们行动的准则和依据。那么拟定制度真的很难吗？以下是小编精心整理的疑难病例讨论制度，欢迎大家分享。

　　疑难病例讨论目的在于尽早明确诊断，制定最佳诊疗方案，提高医疗质量，确保医疗安全。是提高诊断率、治愈率和抢救成功率的重要措施，也是培养各级医师诊疗水平的重要手段。

　　一、疑难病例讨论范畴：入院3天不能确诊病例；住院期间不明原因的病情恶化或出现严重并发症、院内感染经积极抢救仍未脱离危险、病情仍不稳定者；病情复杂、涉及多个学科或者疗效极差的疑难杂症；涉及重大疑难手术或需再次手术治疗病例；住院期间有医疗事故争议倾向以及其它需要讨论的病例。

　　二、疑难病例讨论，先进行科室内讨论，由科主任或副主任以上专业技术任职资格的医师主持，有关医护人员尽可能参加。如需多科讨论，由科主任提出，经医务科同意，由医务科召集举行几个科室联合或院内病例讨论。

　　三、举行疑难病例讨论前应充分做好准备工作。经治医师应尽可能全面收集与患者病情相关资料。必要时提前将有关病例资料整理形成书面病情摘要，提交给参加讨论人员。讨论时由经治医师简明介绍病情及诊疗经过。主治医师详细分析病情变化及目前主要的诊疗方案，提出本次讨论的主要目的、关键的难点疑点及重点要解决的`问题等。参加讨论的人员针对该病例的病情进行全面分析，充分发表意见和建议，可应用国内外学术理论、专业新进展，针对病情提出可行性的诊疗建议。最后由主持人进行总结，尽可能明确诊断，确定进一步诊疗方案。讨论由经管医师负责记录和登记。

　　四、院级疑难病例讨论由科主任向医务科提出申请，并提前将有关材料加以整理，做出书面摘要，提交医务科。由医务科根据具体情况，确定会诊时间，邀请相关科室人员参加病历讨论，必要时主管院长参加。若病情需要或因患者家属请求，也可邀请院外专家参加。科室均要负责做好疑难危重病例讨论记录。

　　五、疑难病例讨论记录内容包括：患者姓名、性别、年龄、住院号、讨论日期、地点、主持人、记录员、参加讨论人员的姓名及专业技术职务、入院诊断、病情摘要、讨论目的、参加医师发言的重点内容、结论性意见、主持人签名。

　　一、入院后三日内不能确诊的，需进行科室内讨论；入院后七日内未能确诊的，需组织全院讨论。

　　二、疗效不满意病例的讨论：主要病情不能控制的.，三日内完成科室内讨论；仍不能控制的，七日内完成全院讨论。

　　三、门诊病例讨论：凡是在我院就诊三次仍不能明确诊断的，要组织相关科室进行讨论。

　　四、医技病例讨论：凡疑难病例，或发现结果明显异常，报告有疑问，要组织讨论，必要时复验，并由副主任医（技）师审核签发。

　　五、危重病例讨论：病危病重的病人要在24小时内完成科室内讨论；病情不能控制的要提请医务科组织全院会诊，医务科在24小时内组织完成院级讨论。

　　一、凡病情危重、危及生命、大手术、新开展的手术以及死亡病例，均应进行护理病例讨论。

　　二、讨论会由护士长主持，全科护理人员参加，必要时邀请相关人员参加（如科主任、护理部主任及问题相关专家）。分管床位的护士汇报病人存在的护理问题、护理措施及效果，提出需要解决的问题。参加人员充分发表意见进行讨论，讨论结束后由护士长进行总结。

　　三、护理病例讨论的主要内容有：护理措施及落实情况，经验教训及借鉴问题，讨论中围绕病例护理中的难点和疑点进行循证分析、讨论，专家提出指导性的方案。护士长要对讨论的'重症患者护理情况及效果进行追踪。

　　四、外科大手术病例，要讨论患者的术前、术后护理，预防术后患者可能出现的护理并发症。

　　五、对死亡病例的护理讨论，必须在患者死亡一月内进行（特殊病例及时讨论），并请护理部人员参加。参加抢救的护士，要汇报抢救的经过，护士长或护理组长就抢救配合、病情观察、基础护理、护理记录等方面进行综合分析，找出存在不足，提出改进措施。

　　六、病例讨论应做好记录，讨论资料归于业务技术管理档案中。

　　1.疑难危重病例讨论是解决临床疑难危重病人的诊断、治疗难题及临床教学的重要方法，为保证我院的疑难重症病例讨论程序化、制度化，特制定本制度。

　　2.病例选择：疑难病例一般是指一周内未能确诊或至十五天内治疗困难或疗效不佳的患者，需组织疑难病例讨论。七天内未能确诊的疑难病例应组织科内讨论，十五天内不能确诊或治疗困难或疗效不佳的患者，须组织院内会诊讨论，紧急情况即刻组织会诊讨论，非紧急的，在四十八小时内组织会诊讨论。

　　3.各临床科室遇有上述患者，即刻报告科主任，决定讨论范围和时间，必要时报医务科，由医务科组织有关专家进行院内疑难重症病例讨论，同时也可应患者家属请求吸收院外专家参加。

　　4.讨论方式和讨论范围：

　　4.1全科病例讨论：由主治医师提出，科室主任主持，全科各级人员参加。

　　4.2全院讨论或外院专家参加的讨论会，则由经治科室主任提出，医务科负责安排.组织，全院讨论由科主任主持;必要时由分管院长或医务科主持。

　　5.讨论程序：由主治医师详细介绍病史、诊疗过程及各种检查结果，经主治医师以病例诊断.治疗为重点，陈述当前治疗方案.治疗后出现的病情变化，进行全面的分析和介绍，提出诊疗过程中的困难。参加专家需对患者病历.当前病情进行全面分析，应用国内外学术理论、专业新进展及针对病情的可行性诊治方案做进一步讨论，最后由讨论会主持者归纳总结，尽早明确诊断，形成统一的诊疗方案。

　　6.经治科室讨论前应作好充分的资料准备。应先由住院医师与主治医师整理有关临床资料，尽可能写出书面摘要发到有关医师手中，有病理报告者可邀请病理科医师参加，报科主任决定讨论具体时间与地点，并通知参加讨论的`有关人员。

　　7.专家讨论对病情的分析，进一步诊疗方案，经治医生必须认真记载在“疑难病例会诊讨论记录本”中，对有争议的学术观点不必记载在病程记录中(允许记录在科室保存的《疑难病例会诊讨论记录本》中)

　　8.讨论内容包括，病情分析，诊断意见，进一步检查意见，治疗方案，疗效分析及预后评估。

　　9.病程记录

　　9.1讨论情况应及时摘要记入病程记录中，可另页书写，也可记录在病程记录中，内容包括：姓名，住院号，记录时间，讨论时间，主持人姓名及专业技术职务，参加人姓名及专业技术职务，讨论意见，签名等。

　　9.2“讨论意见”栏简明扼要记录参加讨论人员的主要意见以及最终诊断，治疗意见，要求集中主题，归纳讨论总结性意见，讨论记录由经治医师书写，主持人审阅并签名。

　　一、护理部应选择适当的疑难病例，举行定期和不定期的护理讨论会。

　　二、疑难病例讨论会，可以一科举行，也可几科(如大内科、大外科)联合或全院举行。

　　三、医院或科室每次进行讨论会时，必须事先做好准备，疑难病案所在科护士长应将有关材料加以整理，尽可能作出书面摘要，事先发给参加讨论的人员。

　　四、科内讨论由科护士长主持，各科或全院性讨论由护理部主持，所在科护士长或主管护师负责介绍及解答有关病情、护理等方面的问题并提出分析意见。讨论结束后由主持人作总结。

　　五、凡遇疑难病例，由护士长组织科内护理人员参加科主任主持的.疑难病例讨论会，以便明确诊断和治疗，尽早提出合理的护理方案。

　　六、对重大、疑难及新开展的手术，护士长须派科内护理人员参加科主任举行的术前讨论。根据手术方案，制定围手术期护理方案及具体要求。

　　七、凡遇疑难病例讨论、重大或新开展手术术前讨论应有专门记录，经科护士长修改审查后的全部或摘要可归档保存。

　　一、在护理工作中,凡遇到特殊病例、危重抢救病例、疑难病例、新手术开展等应进行会诊、讨论,集思广益,提高护理质量。

　　二、对病情需要特级护理的抢救病员,护士长应组织全病区的护理人员进行讨论,分析病情,配合治疗,拟定护理计划,落实护理措施,必要时成立特护小组进行护理。

　　三、凡需要其它科室参与护理工作的病员,应由病区护士长向护理部提出会诊申请，护理部组织相关科室护士长或高年资护师(主管、主任护师)提出解决问题的方法。在疑难病例护理讨论过程中,可邀请主管医师参与讨论。

　　四、对死亡病例的护理讨论，由参加抢救的护士汇报抢救的经过，护士长或主管护师就抢救配合、病情观察、基础护理、护理记录等方面进行综合分析，找出护理上存在的不足，提出改进措施。

　　五、讨论情况经整理后,记录于护理会诊登记本中。

　　1、为了解决疑难问题，总结临床经验，提高护理质量，对疑难护理问题，定期或不定期召开临床讨论会。

　　2、护理讨论会由护士长或主管护师以上人员主持，提出讨论目的、分析意见，并由主持人作总结。

　　3、临床护理讨论会可以本科室举行，也可以几科联合或举行全院性讨论，必要时可邀请医疗方面人员参加。

　　4、病例讨论会由管床护士汇报病情、护理问题和采取的护理措施，讨论内容包括：病情变化、治疗或抢救的经过、并发症以及经验教训等。

　　5、疑难护理病历讨论会：凡遇疑难病例，由护士长主持，有关人员参加，认真进行讨论，尽早明确护理措施，提出方案。

　　6、讨论会内容记入讨论登记本。

　　一、出现疑难病例随时进行病例讨论，由科主任主持。

　　二、由科室主任确认病例讨论时间、参加人员，并负责协调院内、外疑难病例讨论。

　　三、参加讨论的医师必须亲自查看病人，主管医师必须将病历相关资料准备齐全、汇报病历。

　　四、从解决现存诊疗中的疑难问题入手进行全程讨论，讨论后的一天内，由主管住院医师完成讨论记录的整理，整理后的讨论记录由科主任决定记入病历中的.部分。

　　五、讨论后的诊疗计划由科主任、主管医师负责实施。

　　六、全院的疑难病例讨论由主治科室负责撰写病历摘要，科主任主持，参加医师均应发言。

　　一、目的

　　为了使疑难病尽早确诊，并提出合理的治疗措施，提高医疗质量，确保医疗安全，特制定疑难病例讨论制度。

　　二、定义

　　凡科内遇疑难病例讨论的流程标准。

　　三、职责

　　1、医务部主任负责制定和修订疑难病例讨论制度。

　　2、超声科医师负责执行疑难病例讨论制度。

　　3、超声科主任负责监督和检查本科室对疑难病例讨论制度的执行。

　　4、医务部主任监督和检查全院疑难病例讨论制度的'执行。

　　5、医疗院长、院长负责监督检查医务部主任疑难病例讨论的执行。

　　四、程序

　　1、讨论对象

　　各种疑难病例、诊断不明确的病例、病情复杂的病例。

　　2、讨论提出

　　疑难病例讨论由主管医师提出，科主任主持，本科医师参加，必要时邀请相关科室专家参加，特殊情况也可邀请医务部，医疗院长参加或者由医务部组织全员性讨论。

　　3、讨论前准备

　　讨论前由经治住院医师将相关医疗资料收集完备，必要时提前将病例资料整理提交给参加讨论人员，参加讨论人员应查阅相关医学资料，认真准备。

　　4、讨论程序

　　①讨论时由经治医师简明介绍病史，病情及诊疗经过；主旨医师应详细分析病情，提出开展本次讨论的目的及关键的难点疑点等问题；参加讨论的人员针对该病例充分发表意见和建议；最后由主持人进行总结，并确定进一步诊疗方案。

　　②科内疑难病例讨论由三级医师主持，负责介绍解答欧冠病情、诊断、治疗等方面的问题，并提出分析意见。病历由住院医师报告，会议结束时由主持人做总结。

　　5、讨论记录

　　疑难病例讨论应有记录，讨论由经治医师负责记录和登记，将讨论结果记录于疑难病例讨论记录本。

　　记录内容包括：讨论日期、主持人及参加人员的专业技术职务、病情报告及讨论目的、参加人员发言、讨论意见、考虑诊断和治疗方案、今后应当做哪些工作、有哪些经验教训、其它注意事项等等。

　　一、出现疑难病例随时进行病例讨论，由医务部主任主持。

　　二、由医务部主任确认病例讨论时间、参加人员，并负责协调门诊内、外疑难病例讨论。

　　三、参加讨论的医师必须亲自查看病人，主管医师必须将病历相关资料准备齐全、汇报病历。

　　四、从解决现存诊疗中的疑难问题入手进行全程讨论，讨论后的一天内，由主管住院医师完成讨论记录的.整理，整理后的讨论记录由医务部主任决定记入病历中的部分。

　　五、讨论后的诊疗计划由医务部主任、主管医师负责实施。

　　六、全门诊的疑难病例讨论由主接诊医师负责撰写病历摘要，医务部主任主持，参加医师均应发言。

　　一、凡遇疑难病例、入院三天内未确诊、病情不稳定、治疗效果不佳、住院期间不明原因的病情恶化或出现严重并发症、院内感染经积极抢救仍未脱离危险者；住院期间有医疗事故争议倾向以及其它需要讨论的病例等均应组织会诊讨论。

　　二、会诊讨论由科主任或医务科或院领导召集有关人员参加，若病情需要或因患者家属请求，也可邀请上级医院专家参加。

　　三、举行疑难危重病例讨论前应当充分做好准备工作。经管医生应当系统收集讨论病例资料，必要时提前将有关病例资料整理形成书面病情摘要，提交给讨论会成员。

　　四、讨论时由经管医生简明介绍病情及诊疗经过。责任医生详细分析病情变化及目前主要的诊疗方案，提出本次讨论的主要目的、关键的难点、疑点及重点要解决的问题。

　　参加讨论的人员应当针对该病例的病情进行全面分析，充分发表意见和建议，最后由召集人进行总结，尽可能明确疾病诊断，确定下一步诊疗方案。

　　五、经管医生应当作好书面记录，并将讨论结果记录于疑难病例讨论记录本。

　　记录内容应当包括患者姓名、性别、年龄、住院号、讨论日期、地点、召集人及参加人员的'专业技术职务、入院诊断、病情报告及讨论目的、参加人员发言的重点内容、讨论意见、确定性或结论性意见等。

　　疑难病例讨论记录本中记录内容要与病历记录相符，并经责任医生审核后交会议召集人签字确认。

　　经管医生须将确认后的讨论内容与患者及家属沟通，并记录于病程记录中。

　　1、疑难病例是指门诊病人就诊3次未确定诊断者、住院病人入院7日未确定诊断者、涉及多脏器严重病理生理异常者、涉及重大手术治疗者。住院期间相关检查有重要发现，可能导致诊疗方案的重大改变；病情复杂疑难或者本院本地区首次发现的罕见疾病；病情危重或者需要多学科协作抢救病例以及科室认为必须讨论的'其他病例。

　　2、遇门诊疑难病例，由主治及以上医师进行诊查。必要时，进行门诊多学科综合讨论。

　　3、遇住院疑难病例，由科室主任或副主任及以上职称医师主持，有关人员参加，认真讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。

　　4、疑难病例讨论，可以一科举行，也可以多科联合。

　　5、疑难病例讨论前，应当做好准备，病人所在科室应将有关材料加以整理，做出书面摘要，发给参加讨论人员，并作发言准备。

　　6、科内疑难病例讨论由病人所在科室主任或高级职称医师主持，负责解答有关病情、诊断、治疗等方面的问题，并提出分析意见。病历由主管医师报告，会议结束时由主持人做总结。

　　7、疑难病例讨论应有记录，记录内容包括：时间、地点、参加人员、主持人、考虑诊断和治疗方案、今后应当做哪些工作、有哪些经验教训、其它注意事项等，将讨论记录的全部或部分内容整理后，经主持人签字，归入病历存档。科室需要在疑难病例讨论登记本中登记。

　　8、院级疑难病例讨论由病人所在科室的主任向医务科提出申请，将有关材料加以整理，做出书面摘要，提交医务科，由医务科根据具体情况组织相关科室人员参加病例讨论，必要时分管院长参加。

　　为了进一步提高全市急危重症孕产妇的抢救质量，保障母婴安全，达到降低孕产妇、围产儿死亡的目的，依据《中华人民共和国母婴保健法》及其实施办法、卫生部《医师外出会诊管理暂行规定》等，结合我市实际，制定本制度。

　　第一条

　　急危重症孕产妇救治坚持有救治能力的医疗保健单位首诊负责、就地就近抢救、尊重病人知情选择的原则。

　　第二条

　　由市卫生局组建深圳市急危重症孕产妇抢救专家组，在市卫生局的组织协调下，负责疑难重症孕产妇的会诊和抢救、基层培训和指导等。各区卫生局相应组建区级急危重症孕产妇抢救专家组。

　　第三条

　　市三级妇幼保健功能单位原则上与相对应的'行政区域建立急危重症孕产妇急救会诊、转诊、指导、培训等双向协作关系（市人民医院与罗湖区、龙岗区、盐田区；市第二人民医院与宝安区；北京大学深圳医院与南山区；市妇幼保健院与福田区）。市三级妇幼保健功能单位对建立双向协作关系的区进行指导及培训时间原则上一年累计不少于一个月。

　　第四条

　　市妇幼保健院除与相应区建立协作关系外，还应配合市卫生局协调全市急危重症孕产妇会诊转诊工作，及时掌握全市急危重症孕产妇急救情况，做好指导、培训、监测、分析、督导与反馈工作。

　　第五条

　　需请非双向协作关系单位会诊或转诊的，按相关规定及本制度执行。会诊转诊中如确有特殊情况，由市卫生局基层卫生与妇幼保健处商医政处协调解决。

　　第六条

　　各医疗保健机构妇产科工作人员应严密观察病情，详细记录病情变化、治疗经过及效果，及时进行院内会诊。对于病情中出现的新问题难以处理而病人又不宜转送时，应及时申请院外会诊，同时继续采用各种有效措施进一步诊治。

　　第七条

　　各医疗保健机构应建立急危重症孕产妇急救绿色通道，凡有急危重症孕产妇急救应予优先安排。

　　第八条

　　会诊程序

　　（一）普通会诊时，按卫生部《医师外出会诊管理暂行规定》执行。

　　（二）急会诊时，除按卫生部《医师外出会诊管理暂行规定》执行外，邀请医疗机构可同时向会诊医疗机构产科病房联系，简要叙述病情及主要困难所在，以便专家准备抢救物品或再邀请相关科室专家同去会诊。用电话等形式提出会诊邀请的，应及时办理书面手续。

　　（三）应邀会诊医师接到通知后应立即乘车出发及时到达现场抢救，并做好出诊登记。如乘出租汽车，由邀请会诊单位报销出租车费。

　　（四）会诊时，应由熟悉病情的科室负责人或主管医师陪同会诊，如实汇报病情及诊治经过。

　　（五）会诊医师应积极参与和指导病人抢救，并详细书写会诊意见。

　　第九条

　　对病情危重，在当地无条件抢救，且病人可以运送时应尽早转院。

　　第十条

　　转诊程序

　　（一）急危重症孕产妇急救转诊接诊单位原则上按本制度第三条执行。

　　（二）有妊娠合并内外科疾病并需转诊者，原则上应转往深圳市人民医院、市第二人民医院、北京大学深圳医院。

　　（三）转院方应先通知接收医院产房或妇产科重症病房，并简要叙述病情；同时要有熟悉病情的医生或护士护送，携带转院记录等相关资料；护送人员应在介绍完病情并办理好相关转诊手续后方可离开。

　　（四）接诊医院应及时告知转院方拟接收病人的具体地点，并由主治医师以上的人员接诊。

　　第十一条

　　市三级妇幼保健功能单位间的会诊转诊按本制度执行。

　　第十二条

　　管理与监督

　　（一）深圳市急危重症孕产妇抢救专家组由市卫生行政部门聘请，并适时进行调整。市卫生行政部门每年召开1-2次专家会，加强培训与交流，并通报会诊转诊及专家出诊情况。

　　（二）专家出诊时应填写登记表（见附件），单位存档。

　　（三）市三级妇幼保健功能单位产科值班人员接到电话应立即报告产科上级值班医生和医务科（总值班），医务科（总值班）及时派出专家会诊，并对专家出诊给予必要的保障与支持。

　　（四）各级医疗保健机构应严格执行本制度，对下级医院转来的急危重症孕产妇必须优先予以安排、及时救治，并保障人员、车辆、通讯等需求，不得推诿。

　　（五）对于既不掌握病情，又不申请会诊、转诊；或推诿急危重症孕产妇；或不具备救治能力，耽误了抢救时间，导致孕产妇、围产儿死亡或发生严重并发症者，经深圳市孕产妇、围产儿死亡评审小组或医疗事故鉴定小组确认后，对责任单位和个人将按规定严肃处理。

　　第十三条

　　本制度纳入年终考核内容，各区卫生行政部门每年对本制度的检查应不少于两次，并将检查结果向市卫生局汇报；市卫生行政部门每年的检查不少于一次，结合各区情况建立考核奖罚制度。对年度会诊转诊工作表现优秀的单位及个人将给予奖励；对年度会诊转诊工作差的单位及个人将予通报批评，对情节严重的将取消三级妇幼保健功能单位资格及专家资格。

　　第十四条

　　本制度由市卫生局负责解释。

　　第十五条

　　本制度自颁布之日起实施，原《深圳市急危重症孕产妇会诊、转诊制度》同时废止。

　　附件1深圳市急危重症孕产妇抢救专家组成员名单

　　附件2深圳市急危重症孕产妇急会诊转诊流程图

　　市三级妇幼保健功能单位与相对应的行政区域建立双向协作关系：

　　附件3深圳市三级妇幼保健功能单位联系电话

　　附件4深圳市急危重症孕产妇急救会诊登记表

　　一、入院后三日内不能确诊的，需进行科室内讨论；入院后七日内未能确诊的，需组织全院讨论。

　　二、疗效不满意病例的讨论：主要病情不能控制的，三日内完成科室内讨论；仍不能控制的，七日内完成全院讨论。

　　三、门诊病例讨论：凡是在我院就诊三次仍不能明确诊断的，要组织相关科室进行讨论。

　　四、医技病例讨论：凡疑难病例，或发现结果明显异常，报告有疑问，要组织讨论，必要时复验，并由副主任医（技）师审核签发。

　　五、危重病例讨论：病危病重的`病人要在24小时内完成科室内讨论；病情不能控制的要提请医务科组织全院会诊，医务科在24小时内组织完成院级讨论。

　　一、凡儿科、儿童保健科住院及门诊病人，由于本院诊疗设备及技术条件限制而不能解决的疑难病例，需转至外院诊治者，由科内讨论或科主任提出，报医务科批准。门诊病人需转外地治疗者由科主任同意签字后，由医务科盖章。

　　二、转院必须严格掌握指征，转送途中有加重病情导致生命危险者，不宜转院，应暂留院处理，待病情稳定后转院。

　　三、转院应征求患者意见，交代清注意事项，重症病人转院，须与病人家属及单位联系解决有关护送问题。

　　四、转院时由住院医师写好详细病例摘要随病员转出，并办好有关手续。

　　五、急性传染病、麻风病、精神病、截瘫病人不得转往外省治疗。

　　与各乡镇卫生院、社区卫生服务中心建立预约双向转诊制度，目的是为本县居民提供方便、快捷、优质、连续性的医疗服务，有利于加强我院与各乡镇卫生院及社区卫生服务中心等基层医疗机构之间的联系，逐步形成一个有序的双向转诊网络，为即将出台的医疗保险制度即大病进医院、小病进社区、合理分流奠定良好的基础。

　　一、医院职责：负责向各乡镇卫生院及社区卫生服务中心和社区居民等推荐医院专家，承担社区医疗顾问。负责接诊社区卫生服务中心转诊的患者，使转诊患者得到及时、有效的诊治。社区卫生服务中心如遇急重症患者，根据病情，将病人转我院急诊，以保证及时、有效的抢救治疗，急诊科任何医务人员不得延误及推委病人。根据病情，医院认定确能转回社区的病人，转出科室把关，科室应安排副主任医师以上的负责这项工作，以确保医疗质量和医疗安全。定期召开乡镇卫生院及社区医疗工作会议，及时总结双向转诊工作中的问题和经验，随时完善乡镇卫生院及社区卫生服务双向转诊工作。结合会诊中的常见问题组织专家讲座。

　　二、各乡镇卫生院、社区卫生服务中心、社区站职责：负责向转诊病人针对性推荐专家。乡镇卫生院、社区医生要认真填写转诊单。接诊海城市正骨医院转回乡镇卫生院、社区卫生服务中心、社区站的病人，并及时与医院医生联系，建立良好的合作关系。有责任随时反馈医院专家的服务情况、医疗服务质量，进一步提高双向转诊的医疗水平。与医院联合对乡镇卫生院、社区居民开展健康教育、健康促进活动。

　　三、上、下转诊条件

　　（一）上转条件：临床各科急危重症，社区卫生服务机构、乡镇卫生院难以实施有效的救治病例。不能确诊的疑难复杂病例。重大伤亡事件中，处置能力受限的病例。疾病诊治超出本机构核准诊疗登记科目的病例。需要到上一级医疗机构做进一步检查，明确诊断的.病例。其它因技术、设备条件限制不能处置的病例。

　　（二）下转条件：急性期治疗后病情稳定，需要继续康复治疗的病例。诊断明确，不需要特殊治疗的病例。需要长期治疗的慢性病病例。老年护理病例。一般常见病、多发病病例。

　　四、双向转诊程序、社区卫生服务机构、乡镇卫生院按转诊原则将病人转至我院急诊科或相关科室。转诊病人持“双向转诊单”到医院就诊。转诊病人病情稳定后，医院各科室应及时将病人转回社区卫生服务机构或乡镇卫生院继续进行康复治疗。

　　五、加强管理与监督宣传：加大宣传教育力度，使医务人员充分认识双向转诊工作的重大意义，明确自己应当承担的责任和义务，增强自觉性、主动性和积极性。加强沟通协调：全院各部门互相配合、沟通协调，作好转诊衔接工作，确保转出方、转入方及被转者三方满意。开展督促检查：采取定期检查与随机抽查相结合的办法，加强双向转诊工作的督促指导，及时总结经验，发现和解决问题，并将检查考核情况通报全院。

　　一、领用、发放制度

　　㈠ 《居民死亡医学证明书》领用、发放、收集由公卫科负责管理，公卫科设专人负责此项工作。

　　㈡建立《公民死亡医学证明书》领用、发放登记记录。

　　㈢各相关科室的《居民死亡医学证明书》使用完后，请电话或院内即时通与公卫科联系，公卫科医师会及时补充发放。

　　㈣各科室对领用的《居民死亡医学证明书》进行专项管理，不得遗失。

　　二、使用登记制度

　　㈠在我院发生的'死亡（包括来院已死亡，院前急救过程中死亡），应出具成都市《居民死亡医学证明书》。

　　㈡各临床科室建立《居民死亡医学证明书》登记记录。

　　㈢记录内容包括死者姓名、性别、年龄、死因诊断、死亡时间、开具的《居民死亡医学证明书》编号等内容。

　　㈣医务科及临床科室对登记记录进行检查、审核，进行考核。

　　1、院感办应对住院病人开展医院感染病例感染监测，以掌握本院医院感染发病特点，为医院感染控制提供科学依据。

　　2、医院感染病例由临床主管医生按照《医院感染诊断标准》进行初步诊断，及时进行病原微生物检测，并且保证感染病例病原微生物生物检测率>50%。科室监控医生认真如实记录本科室抗菌药物使用情况、医院感染登记表以及相关消毒情况。

　　3、诊断明确的感染病例，应于24小时内认真填报“医院感染病例报告卡”报告院感办，同时在出院病历首页院内感染名称栏内写医院感染疾病名称。

　　4、感控科应每月月进行归类整理，并将结果反馈相关部门。

　　5、确诊为传染病的.医院感染病例，应按《中华人民共和国传染病防治法》的有关规定进行报告。

　　6、临床医护人员发现有医院感染流行趋势时，立即向院感办报告，积极调查发病原因，寻找感染源和途径，控制蔓延，采取有效控制措施；确定为医院感染暴发时，按照《医院感染暴发报告及处置管理规范》进行上报。

　　一、病历记录应该用钢笔书写，力求通顺、完整、简练、准确，字迹清楚、整洁，不得删改、倒填、剪切、不得刮擦涂改，医师应签全名。

　　二、病历一律用中文书写，无正式译文的病名以及药名等可以例外，诊断、手术应按照疾病和手术分类名称填写。

　　三、门诊病历的书写要求：

　　1、接诊医师应写明就诊时间（具体到分钟）、病员的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所。病历内容，包括主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和必要的阴性体征、诊断或初步诊断和治疗、处理意见等均需记载并签字。

　　2、间隔时间过久或与前次不同病种的复诊病员。一般都应同初诊病员一样的格式书写。

　　3、请求他科会诊，应将本科初步诊治意见及请求会诊目的在病历上填写清楚。

　　4、被邀请的会诊医师应在病历上认真记录检查所见、诊断和处理意见并签字。

　　5、门诊病员需要住院诊治时，由医师填写住院证，并在病历上写明初步诊断。

　　6、门诊医师对转诊病员应负责填写转诊病历摘要。

　　四、住院病历的书写要求：

　　1、对新入院病员接诊医师应严格按照《病历书写规范》要求认真书写入院记录及首次病程记录，入院记录内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所、主诉、现病史、既往史、家族史、个人史、女病人月经婚育史、男病人婚姻史、体格检查、化验检查、特殊检查、小结、初步诊断等。首次病程记录内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所、主诉、病史检查、辅助检查、初步诊断、鉴别诊断、诊疗计划。主管医师或值班医师等签字。

　　2、住院病历书写力求内容真实、准确、详尽，要求入院后24小时内完成，急危病人要求立刻完成。

　　3、病历可由具有执业医师资格的主管医师或值班医师负责书写并签字。未取得执业医师资格的医师可在执业医师指导下完成病历书写，由执业医师审查修改并签字。

　　4、再次入院者应写再次入院记录。

　　5、病程记录包括：病情变化分析、检查所见及提示的意义、诊断与鉴别诊断、诊疗措施及处理后病情的变化。凡施行特殊处理时要认真记录施行方法和时间，处理当时及处理后病人的一般情况。病程记录重危病员和骤然恶化病员应随时记录。Ⅰ级护理的`患者应每天记录一次，Ⅱ级护理的患者每周记录两次，Ⅲ级护理的患者每周记录一次。病程记录由经治医师负责记载。上级医师有审查修改下级医师病历记录内容、确保记录质量的责任义务，审查修改后签字。

　　6、科内或全院性会诊及疑难病症的讨论，应由主管医师做详细记录，科间会诊由被邀医师书写会诊记录并签字。

　　7、手术病员的术前准备、术前讨论、手术记录、麻醉记录、术后总结，均应详细地记入病程记录或另附手术记录。

　　8、凡移交病员均需由交班医师做出交班小结填入病程记录内，阶段小结由经治医师负责填入病程记录内。

　　9、凡决定转科或转院的病员，经治医师必须书写较为详细的转科或转院记录，上级医师审查签字，转院记录最后由科主任审查签字。

　　10、各种检查报告单应按顺序粘贴，各种病情介绍和诊断证明书亦应附于病历上。

　　11、出院小结和死亡记录应在当日完成。出院小结的内容包括病历摘要、各项检查要点，住院期间的治疗过程及病情转变、效果及出院时情况、出院后注意事项和随诊计划，由经治医师书写，主治医师审查签字。死亡记录除病历摘要，治疗经过外，应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因，由经治医师书写，上级医师审查签字。凡做病理解剖的死亡病员应有详细的病理解剖记录及病理诊断，死亡病历讨论也应做详细记录。

　　12、中医、中西医结合病历应包括中医、中西医结合诊断和治疗内容。

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