26死38伤！山西“11.6”重大火灾事故初步原因分析

据新京报报道，煤矿的一位工作人员透露，起火点正是通过电线运行的吊篮。吊篮是并排的，一个吊篮起火，引燃了其他篮子。

煤矿职工浴室使用吊篮装衣服引起火灾，在之前也是有先例的（事故调查报告见下文）

在矿山、冶金、建材等行业的职工浴室（澡堂）中，职工需要将衣物存放起来，传统衣柜虽然满足要求，但在节省空间、操作使用方便，且防止衣物丢失受潮等方面，更衣吊篮更多的满足了市场需求，成为矿企普遍应用的设备。

说真的，这可以算得上是一个非常大的可燃物仓库啊。

这些吊篮会有电气起火引燃的可能。当然也不排除吸烟引燃，或其他原因引燃。为了使衣服干燥，在吊篮位置处还有通风、烘干等设施。

有个产品的介绍中这样说：“为确保下井职工在澡堂更衣、洗澡保暖，新田煤矿采用WY-3022型不锈钢工业热风机作为热源，把旧抽放管作为通风管路布置在吊篮间隙，形成全方位的热风供风系统。”

这里面的衣服一旦烧起来，那会火烧连营的，而且不但是衣服在烧，还有盛衣服的塑料篮子也会烧。这也是我们在视频中看到火势非常猛烈的原因，因为烧的是衣服和塑料，温度很高，烟气很大。

从现有的资料分析，浴室火烧起之后，未得到及时的控制，初期灭火未能成功，火灾迅速蔓延。而这种办公楼，其楼梯间一般都是敞开式的，不能防烟，因此烟气迅速向三、四层蔓延，在三四层开会的人员、睡觉休息的人员，立即置身于烟气之中。

由于无法控制烟气蔓延，有部分人员通过窗户爬落水管逃生，有的人试图用绳子逃生，现场十分混乱。烟气失控，也是导致这次火灾人员大量伤亡的主要因素。

阳城煤矿生产办公楼男职工浴室火灾事故调查报告

2017 年 1 月 28 日 8 时 30 分许，山东济矿鲁能煤电股份有限公司阳城煤矿（以下简称阳城煤矿）生产办公楼西侧连体综合楼男职工浴室，发生一起火灾生产安全事故，导致阳城煤矿男职工浴室更衣室及生产调度指挥中心设备等物品被完全烧毁，造成 1 人死亡，直接经济损失约 536 万元。

阳城煤矿男职工浴室情况

阳城煤矿男职工浴室于 2004 年开工建设，由阳城煤矿后勤服务中心管理，位于生产办公楼西侧，与副井口相连，为砖混结构，建筑面积 2150㎡。分为一、二楼两个楼层，每层分别设有两个出口（南北两侧），二楼北侧进出口设单独楼梯，南侧与采掘办公楼二楼走廊相通。一、二楼东侧有内楼梯相连通。职工浴 室更衣室与浴池由中间天井隔断分为东西两部分，中间及北侧设有通道。2009年3 月男职工浴室实施改造，在一、二层更衣室安装 2000 余个吊篮，吊篮采用 48V直流供电，吊篮供电线路与照明供电线路（220V 交流电）共同敷设在吊篮上层。

（三）阳城煤矿调度室建设情况

阳城煤矿调度室于2009年9月开工建设，建于男职工浴室上方，为整体一层、局部二层钢构架结构，建筑面积 1450 ㎡， 该建设项目由曲阜远大工程有限公司设计承包，工程内容为土建、钢结构、轻质外墙，墙体为：外墙 4mm 厚铝塑板+100mm 厚 保温+内 4mm 厚铝塑板，耐火等级为三级。该调度室无汶上县规划、建设和公安消防等部门审批手续。

二、事故发生经过、救援及报告情况

（一）事故发生经过及救援情况

2017年1月28日上午8时30分许，阳城煤矿一层男职工浴室更衣室东南方吊篮处出现烟雾。8 时 34 分许，洗衣房职工刘某闻到有烧焦的异味，立即向后勤服务中心副经理陆某电话报告，陆某从办公室看到采掘楼上方升起烟雾随即通知采掘楼人员撤离，并与维修工张某某迅速赶赴现场，途中 8 时 36 分张某某拨打了 119 火警电话。8 时 36 分汶上县公安消防大队接到报警后，立即出动 5 部 消防车、30 名官兵赶赴现场处臵，8 时 46 分许到达现场，采取南北夹击的方式控制火势。由于火势较大难以控制，汶上县公安 消防大队立即向市公安消防支队指挥中心请求增援，济宁市公安消防支队先后调集任城、兖州、梁山等地 10 部消防车 50 余名指战员抵达现场，经过消防官兵的紧张扑救，至 1 月 28 日 13 时许 将火扑灭，救援工作随即转入现场勘查及现场清理。在现场清理过程中，发现男职工浴室清扫工仲计友失联，消防队员对现场进行了多次搜寻，未发现失联人员。随后，汶上县公安局组织有关 警力继续对事故现场开展后续搜救勘查清理工作。1月29日13时许，在男职工浴室一楼中部西侧现场发现疑似失联人员仲某某 的尸体，后经汶上县公安局尸体检验鉴定，确认系失联人员仲某某。死者基本信息：仲某某，男，63 岁，住址：略，身份证号：略。

（二）事故报告情况

事故发生后，阳城煤矿矿长薄某某及时向济矿集团进行了汇报，济矿集团向济宁市安监局进行了电话报告，济宁市安监局接 阳城煤矿事故报告后，立即向济宁市政府进行了报告，并及时向 汶上县政府及市直有关部门通报了事故情况。

三、事故发生的原因

（一）直接原因

经消防部门现场勘查，事故调查组综合分析，认定火灾生产安全事故发生的直接原因是：阳城煤矿男职工浴室供电线路老化，发生短路，引燃了周围的可燃物。大火从男职工浴室一楼更衣室吊篮内蹿出后，火势迅速蔓延至一、二楼男职工浴室更衣室、洗衣房，并引燃了三楼调度室。

造成火势迅速蔓延和人员伤亡的主要原因：

一是男职工浴室可燃物集中，火势发展猛烈。火灾现场职工衣物众多，大量衣物存放于顶部吊篮内，且均为棉质衣物，火灾 发生后，蔓延速度极快，无任何阻挡和间隔措施。

二是起火建筑物格局混乱。阳城煤矿男职工浴室内部两个中 庭将一、二层贯通，内部空间较大，形成烟囱效应，火势及浓烟 蔓延迅速。三层为钢结构搭建的矿井调度中心，耐火等级不足， 过火易造成坍塌。

三是初起火灾扑救不及时。通过监控录像证明，在发现起火 后，因春节停产放假，未能第一时间有效组织人员进行扑救，延误最佳扑救时机。

四是消防设施未保持完好有效。经过调查了解，该建筑物室 内消火栓和消防喷淋无水，烟感报警器失效，不能及时利用技防 措施发现、预防和扑救火灾，更衣室内未安装烟感报警器。

五是火灾发生时，在男职工浴室一楼值班的清扫工仲计友个人逃生能力不足，对火灾现场分析判断能力差，根据汶上县公安部门尸检报告，死者死因为在火灾现场被烧死。

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