如何清洁、冲洗、清创和包扎伤口

伤口卫生（例如，清洁、冲洗和清创），包括对伤口和周围组织的彻底检查，促进创伤性皮肤伤口的简单愈合，并且在伤口闭合之前是必需的。

伤口愈合受多种因素影响（例如，细菌污染、异物、伤口缺血、宿主因素）。 假定所有创伤性伤口都被污染了。 伤口卫生的目标是在不造成进一步组织损伤或引入更多污染物的情况下减少污染物负担。

伤口中异物的诊断和处理是伤口卫生的关键部分。有时，已识别或疑似异物位于深部，需要转诊给外科专家。

（参见撕裂伤。）

外伤性皮肤伤口

绝对禁忌证

无

相对禁忌证

高度血管化皮肤（例如头皮和面部）的伤口可能不需要冲洗。

冲洗前应仔细评估较深的伤口或有鼻窦或瘘管的伤口*，以免导致细菌或异物更深地播种。

刺伤应该在表面进行冲洗和清创，特别是如果继发于猫咬伤，因为它们感染的可能性很高。 然而，深探、灌溉和取芯的价值并不确定。

不应冲洗正在流血的伤口，因为冲洗可能会干扰凝块的形成；止血必须先于冲洗。

涉及深层结构的伤口（例如，神经、血管、导管、关节、肌腱、骨骼）和那些覆盖大面积的伤口需要特定的修复技术，可能需要转诊给外科专家。手部撕裂伤或受伤，尤其是高压注射或需要显微修复程序的手部撕裂伤或损伤，需要进行手术评估。面部撕裂伤、深部或复杂的伤口，或涉及眼睑的伤口也需要专家会诊或评估。

* 影像学研究（例如， X射线 和 超声检查) 应该用于深伤口、穿刺伤口和其他可能涉及骨折或可能含有异物（例如，牙齿、玻璃或碎片）的伤口。计算机断层扫描与核磁共振一样可以帮助定位异物，特别是当它们相对于底层结构的位置很重要时。

感染的风险因清洁或清创不足、异物滞留（尤其是木屑或其他有机材料）或活组织的过度清创而增加

由于过度的伤口卫生，进一步的组织损伤或更深的细菌和异物接种

伤口卫生和闭合技术不必是无菌程序。 尽管接触伤口的器械（如镊子、针、缝合线）必须是无菌的，但对于免疫功能正常的患者，可以使用干净的非无菌手套以及干净但非无菌的水。一些操作者更喜欢无菌手套更合身和更好的屏障保护。

清洁程序，屏障保护

面罩和安全眼镜（或面罩）、头帽、隔离衣、手套（如果愿意，请进行无菌操作，但这些是非无菌操作）

无菌布巾、毛巾（用于伤口清创和缝合）

伤口清洁、检查、清创 （并非所有物品都需要简单维修）

头顶手术灯

消毒液（如洗必泰，聚维酮碘）

无菌纱布方块（例如，10 厘米 × 10 厘米 [4 英寸 × 4 英寸])

气动止血带（或血压袖带），市售止血剂，根据需要辅助止血

局部麻醉剂（例如，1% 利多卡因和肾上腺素 1:100,000，25 号针头）：不要在受外周血管疾病影响的四肢、手指、阴茎或鼻尖使用肾上腺素，或者在出现以下情况时在远端部位使用肾上腺素压缩止血带也在使用中。局部麻醉剂在撕裂伤章节讨论。

对于某些患者（例如儿童），局部麻醉剂（例如，2.5% 利多卡因加 2.5% 丙胺卡因的专有乳液）

用无菌盐水冲洗（无菌水或干净的饮用水是允许的替代品）

35～mL 和/或 60～mL 注射器

冲洗防护罩（注射器附件以阻止飞溅）

塑料导管（例如，18 号或 19 号标准导管）或市售的防溅装置

盆

细孔海绵（如每英寸 90 个孔）

组织钳（例如 Adson 钳）、组织钩、探针、止血钳、裂片钳（细尖）和缝合剪刀（单钝头、双锋利边缘）

手术刀（#10 用于大切口，#15 用于精确切口，#11 用于小刺切口）、虹膜剪刀或刮匙

伤口敷料

抗生素软膏：继续推荐对缝合伤口使用局部抗生素软膏，因为它们有助于保持伤口边缘湿润并防止敷料粘连。然而，尚未证明它们可以减少感染或促进愈合。

无菌非粘附性、吸收性和/或封闭性敷料

纱布卷和胶带或纱布套

有时使用夹板或其他材料来限制可能拉动伤口的运动或皮肤张力

充分的麻醉很重要，因为这些手术可能会很痛苦，而麻醉不足可能会导致清洁、检查和清创不足。麻醉前一定要进行神经血管检查（伤口远端）。

皮内注射麻醉剂本身是痛苦的。皮下（皮下）注射引起的疼痛较小，是首选。

神经阻滞 和程序 镇静 和 镇痛 对于使用局部麻醉难以麻醉的伤口（例如，非常疼痛或大的伤口）以及躁动或不合作的患者，应根据需要使用。如果伤口探查、清洁、清创和修复太痛苦，则可能需要在手术室全身麻醉下修复非常大或复杂的伤口。

通常不推荐脱毛，除非预计使用胶带封口。要去除头发，请修剪而不是剃除。眉毛必须保持完整，以便在缝合过程中准确对齐伤口边缘。

在清洁和闭合过程中，伤口组织可能容易受到进一步伤害。在冲洗和擦洗过程中不要过度用力。为避免压碎组织，切勿用止血钳抓住它。

在没有感染的情况下，疼痛或异物感（通过运动增强）表明伤口中存在异物。

通常可以使用超声检查识别可疑的异物。

如果去除异物会导致额外的组织损伤并进一步影响愈合，则可能允许某些异物（例如，刺伤伤口中的小玻璃或金属碎片）留在伤口中。应告知患者可能存在异物残留，并给予伤口护理指导，包括观察感染迹象。

敷料应保持伤口湿润——但不要太潮湿。通常，将不粘多孔敷料直接放置在伤口上，然后是足以吸收伤口分泌物的吸收性敷料，最后是封闭敷料。接触伤口的敷料不能干燥并粘附在伤口上，因为当取下敷料进行更换时，脆弱的肉芽组织会从愈合的伤口床上撕裂。可能粘在伤口上的敷料可以用水或生理盐水浸泡几分钟，然后轻轻牵引除去；这将最大限度地减少敷料去除肉芽组织。

根据伤口类型和患者的疫苗接种史，可能需要接种破伤风疫苗和免疫球蛋白（见表 常规伤口处理中的破伤风预防）。

使患者舒适地斜躺或仰卧。 在冲洗过程中，在伤口下方留出空间放置盆。

调整担架高度，让您无论是坐在床边还是站在床边都能感到舒适。

伤口应光线充足，最好使用头顶手术灯。

（见撕裂伤 有关皮肤伤口治疗和愈合的详细讨论。）

将所有设备放在您伸手可及的托盘上。

戴上手套和面罩或防护眼镜和面罩。

首先清洗严重污染的伤口，例如，使用自来水和温和的洗手液。根据伤口位置，患者可以自己做；可能需要局部麻醉。

止血：直接向该部位施压是主要技术。使用指压或纱布垫（可以用无菌盐水润湿）来保持伤口上的外部压力。 如有可能，抬高该区域，并在需要时使用其他方式（例如，膨胀的血压袖带、近端止血带短暂应用、注射或外用 1% 肾上腺素和利多卡因）以达到止血。抬高和使用近端加压止血带通常有助于实现手部伤口的止血。避免夹住血管，以免无意中夹住肌腱、神经或其他重要结构。

伤口评估：记录伤口的病史、位置、大小、污染程度、异物、相关损伤（例如骨折、肌肉和肌腱断裂）以及伤口远端的神经血管状态。检查所有适当关节的运动范围，特别是在可能发生肌腱损伤的情况下。

影像学研究：如果病史或临床发现表明有异物（例如，足部穿刺伤，任何深度超过 5 毫米的穿刺，或 动物或人类咬伤）。普通 X 射线对玻璃敏感（≥ 1 毫米）和大多数无机材料（例如石头）。 大多数有机材料（例如木屑、塑料）是射线可透的，但可以通过超声检查或 计算机断层扫描 或者 核磁共振。

皮肤清洁：从伤口边缘向外，用洗必泰或聚维酮碘溶液以同心圆擦拭，然后用酒精溶液擦拭。不要将清洁剂直接引入伤口，因为许多清洁剂对组织有毒并可能干扰伤口愈合。

将局麻药注射器与皮肤呈浅角度。将针头直接插入伤口边缘暴露的皮下层（即，不要经皮插入针头）并将针头推进到接口处。 拉回柱塞以排除血管内放置。 然后注射麻醉剂，尽量减少注射压力，同时慢慢抽出针头。

继续麻醉伤口周围，将针头插入皮下已经麻醉的区域，推进到连续的未麻醉组织，并在拔出针头的同时注射。在整个伤口周围重复。

脏伤口可能需要在冲洗前擦洗（如下所述）。

冲洗

在 35 或 60 毫升注射器中使用无菌盐水冲洗裂口（最好连接防溅罩，否则通过塑料导管）。

使用组织钳或探针暴露组织，并冲洗伤口的整个深度和全部范围。

用双手拇指按下柱塞，以产生足够的压力以去除颗粒物和细菌。所需液体的体积因伤口大小和污染程度而异。通常，每厘米伤口长度使用 50 至 100 毫升，但对于相对干净的伤口，每厘米 30 至 50 毫升通常就足够了。

继续冲洗直到伤口明显干净。如果冲洗不能有效去除可见颗粒，则需要擦洗（如下所述）。

擦洗

使用细孔海绵（如果有）轻轻擦洗，以尽量减少组织磨损。

先用海绵的一部分擦洗伤口周围的皮肤表面，以去除可能进入伤口的异物。

用剩下的海绵擦洗伤口的内表面。擦洗时要小心，因为海绵可能会损坏内部组织并引发炎症。

擦洗后，按上述方法冲洗伤口。

将有孔的布单盖在伤口上。

在良好的照明下并在出血得到控制后检查伤口。

使用组织钳或探针暴露伤口组织，并探索伤口的整个深度和全部范围，以定位异物、颗粒物、骨碎片和底层结构的损伤。不要用手指探查伤口，因为尖锐的异物可能会造成伤害。

使用镊子或 #15 手术刀去除伤口上的可见物体。 使用纱布去除颗粒物。

有时您可能需要延长伤口边缘或偶尔延长其深度以充分观察。

检查并清除伤口上的物质后，冲洗伤口。

清除所有失活和坏死的组织：用镊子固定伤口边缘，然后用手术刀或虹膜剪刀切掉失活的组织。使切口垂直于皮肤表面，而不是成角度（以在闭合过程中最大限度地贴合皮肤）。

无法通过冲洗和擦洗去除的伤口边缘污染物（例如，电动工具损伤造成的油脂和砂砾）可能需要通过清创术去除。

要清创瘘管或贯穿式穿刺伤口，请润湿一些纱布，然后使用镊子或止血钳轻轻地将其沿与穿刺相反的方向拉过管道。

清创后，再次冲洗伤口以清除任何残留的碎屑。

伤口现在已准备好缝合和包扎。（见撕裂伤 关于哪些伤口可以从延迟闭合或不闭合中受益。）对于需要闭合的伤口，闭合可以使用 简单间断缝合, 深埋真皮缝线, 水平褥式缝合, 垂直褥式缝合，皮下连续缝合, 胶水， 或者 装订，取决于伤口的性质。

使用湿润的纱布轻轻擦去残留的清洁剂和干血或皮肤碎屑。

如果伤口已经用缝线缝合，许多操作者会局部使用抗生素以防止缝线粘在敷料上。

将非粘性敷料放在伤口上。

如果可能出现大量渗出或出血，请在不粘附的敷料上涂上无菌吸收性敷料。如果预计会有大量排水，请使用厚层。密切跟踪有大量出血风险的伤口。

对于污染严重的部位的伤口，请使用无菌封闭敷料。

使用胶带或圆周纱布包裹以将敷料固定到位。小心不要将圆周包裹太紧，这可能会导致过度压迫和随后的缺血。

* 一些伤口通常没有包扎（例如，面部撕裂伤和有毛发区域内的伤口）。

指导患者保持敷料干燥和就位，并在 2 天内返回进行伤口检查，如果预计闭合延迟，则在 3 至 5 天内返回。

可以给予预防性口服抗生素以防止脏（尤其是有机污染）伤口的感染，特别是对于糖尿病和免疫功能低下的患者。

无论预期的闭合方法如何，正确的伤口护理都必须包括彻底检查；一个常见的错误是进行粗略的探查而不进行清创，因为计划进行不需要局部麻醉的无创闭合。

可能残留异物、关节穿透或对肌腱等底层结构损伤的伤口需要通过相邻关节的运动范围进行全面的伤口探查和观察。