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我国每年发生车祸、坠楼、斗殴、职业损伤等各种创伤达2亿人次[1]。在美国等发达国家，伤口是人们寻求急诊医疗帮助的常见原因之一。美国急诊科每年约治疗创伤性伤口1 180万人次[2]；其中超过730万人次为开放性伤口[3]，估计花费超过30亿美元[4]，若这些伤口出现感染等并发症，花费将更大[2]。急诊开放性伤口处理已成为目前全球面临的一个重大公共卫生问题。急诊清创缝合术是外科医生必备技术，重视清创可降低伤口感染，减少甚至不用抗生素；重视缝合技术可减少瘢痕形成，减轻创伤后遗症[5]。但在实际操作中，医生常根据自身的经验进行操作，缺乏循证医学依据。

为规避人人可行清创术但清创步骤不规范进而延误病情的情况，中国创伤救治联盟、国家创伤医学中心、北京大学人民医院创伤救治中心组织国内部分专家学者制定本共识，将清创术的步骤进行归纳总结，以期提高临床实施急诊开放性伤口清创缝合术的规范程度，降低伤口感染率、提高伤口一期愈合率。

（一）急诊开放性伤口清创缝合的一般原则

对合并有失血性休克者首先纠正休克，对重要脏器损伤严重危及生命者优先抢救，不宜立即行清创术[4]。

减少感染：清创缝合术是将污染伤口变为清洁伤口、为组织愈合创造良好条件的方法，其目标为迅速的伤口愈合、预防非特异性感染和预防破伤风、狂犬病等特异性感染并恢复最佳功能和美学效果。由于感染的伤口常瘢痕重、美学效果差、伤口愈合延迟[4]，因此尽可能减少感染是清创的重中之重。

增加感染风险的局部因素为伤口长度>5 cm[4]、伤口局部污染重、深度深、较多异物存留、受伤至就诊时间长等。另外，伤口位于下肢等乏血管区比血流丰富的面部或头皮的感染可能性大[6]。伤口位于细菌定植较多的区域（如腋窝、腹股沟及会阴等）比位于细菌定植较少区域的感染可能性大。

增加感染风险的全身因素为老年（≥80岁）、吸烟、糖尿病、恶性肿瘤、肺功能不全、慢性肾功能衰竭、肥胖、营养不良和使用免疫抑制剂（如糖皮质激素、化疗药物等）、有遗传性和获得性结缔组织病等[6,7]。Bowen和Widmaier[7]的研究发现，在局部创伤相似的前提下，若无上述任何全身因素其感染风险约为4%；若具备上述1~2个风险因素则感染率约为15%；若具备上述3项或更多的因素则感染风险升至31%。

（二）创伤性皮肤软组织开放伤口急诊清创术建议流程

（一）评估伤势并记录

检查神经、血管、肌腱、骨骼等受伤情况，向患者交代病情，让其有合理的期望值，并做病历记录，为将来可能的纠纷提供证据。

1.皮肤、皮下组织评估：

（1）有活力的正常皮肤：血运好、颜色正常、真皮层下健康、皮下组织牢固贴合；

（2）危险可能需要清除：血运差、颜色发暗、皮下脂肪有瘀斑；

（3）皮下组织已失活、必须清除：无血运、皮肤颜色发黑，与皮下组织完全撕脱、重度污染。

2.筋膜、肌肉评估：

4C原则：

颜色（color）

韧性（consistency）

出血（capacity to bleed）

收缩性（contractility）

3.肌腱评估：

（1）有活力：主动、被动活动正常；

（2）无活力：失去张力或呈绿色。

4.骨与骨膜评估：

（1）危险可能需要清除：骨膜内瘀斑；

（2）必须清除：骨膜与周围组织完全分离。

5.神经评估：

（1）神经受压：剧痛、感觉迟钝；

（2）神经损伤：疼痛刺激无反应，无反射；

（3）神经断裂：功能丧失，足下垂、垂腕、爪形手。

6.探查评估注意事项：

（1）止血：若血流不止，需止血，四肢部位开放伤可应用止血带；

（2）麻醉：若伤口较深需探查伤口，需麻醉；

（3）应尽可能清除伤口内的各种异物，有时需辅助检查帮助定位；

（4）多学科会诊：对于开放性骨折、严重的手部肌腱或肌肉撕裂、损害功能的神经损伤、眼部或眼睑深于皮下的撕裂，为保证良好的效果，应请相应专科医师协助评估清创和治疗[5]。

（二）伤口周围清洗消毒

处理伤口内部前，尤其是污染较重的伤口，先要将伤口周围至少15 cm范围的皮肤做清洗消毒。

具体步骤：

先用无菌敷料盖住伤口，然后清水+肥皂水/去污剂清洗伤口周围至少2遍；

然后用碘酒+酒精或者碘伏2遍消毒；

伤口周围处理后，再去掉保护伤口的无菌敷料，准备处理伤口（图1）。

图1  伤口周围清洗消毒

（三）麻醉

麻醉的主要目的为减轻患者痛苦，提高清创准确性。对于较大、较深的伤口，直接冲洗较为疼痛，所以根据伤情及患者耐受力，可酌情给予局部麻醉。若伤口很大，需要镇静或全身麻醉清创，应请麻醉师进行麻醉。对于儿童的急诊伤口，通常注射局部麻醉配合度较差，可选用表面麻醉剂。尤其适用于头面部5 cm、伤口位于四肢末端、钝性伤、糖尿病、血管性病变、动物咬伤等）应谨慎一期缝合[4]；对尚未发生明显感染者，皮肤的缝线暂不结扎，伤口内留置盐水纱条引流，24~48 h后伤口仍无明显感染者，可将缝线结扎使创缘对合。如伤口已感染，则取下缝线按感染伤口处理。

（六）伤口敷料覆盖

伤口敷料覆盖是防止感染的关键[20]，伤口敷料的作用是覆盖伤口，等待皮肤愈合（保护伤口），同时具有减少感染、促进愈合（释放抗生素、清创）等治疗伤口作用。急诊开放性伤口闭合后敷料的选择取决于受伤原因、创面大小、深度、位置、渗出程度、伤口污染程度及患者经济状况等。

目前缺乏循证医学证据证明某种敷料为最佳且适用于所有伤口。封闭敷料价格虽比传统纱布要高，但其疼痛轻、应用方便、加速愈合，且需要更换的频率较低，可能会使总成本下降。对于大面积创面常需同种异体皮肤等生物敷料临时覆盖，为皮肤移植或皮瓣转移赢得时间。对于大块组织缺损的开放性骨折等还需负压封闭引流敷料（VAC）。

（三）抗生素的规范使用

单纯急诊开放性伤口感染率很低，为2%~5%。研究表明对于清洁伤口，全身预防性应用抗生素并不能改善其预后[20]。因此对于大多数急诊开放性伤口，无需全身应用抗生素[4]。局部外用抗生素可降低轻微污染伤口（包括咬伤伤口）的感染风险[20,25]。

出于以下考虑，不推荐常规服用抗生素：伤口局部血运差，药物不易到达；药物全身吸收，引起不良反应；引起耐药；菌群失调。推荐外用抗生素，这是因为：局部浓度高；全身吸收少，副作用小；避免肠内菌群紊乱；应用总量少；更好的经济性。

理想外用抗生素应具备的优点：安全性高，全身吸收率低；强效杀菌，快速渗透，局部浓度高；不影响创面愈合；维护皮肤微生态；不易发生过敏；不易耐药。

对于深部的轻/中度感染应使用口服抗生素治疗，中度/严重感染的高危患者需尽快静脉输注抗生素[20]。具体伤口感染的分类和口服/静脉应用抗生素的指征见表3。

表3 伤口感染的分类和抗生素治疗方案[26,27,28,29]

（四）急诊开放性伤口破伤风的预防

破伤风一旦发病，致死率高，若不治疗，重症患者死亡率接近100%[30,31]；治疗后死亡率为30%~50%[32,33]（美国11%[30]）。但破伤风是完全可用疫苗预防的非传染病，因此外伤患者破伤风的预防尤为重要。其主要原则为强调主动免疫，必要时加用被动免疫。急诊伤口破伤风预防措施见表4。

表4 急诊伤口破伤风预防措施[5,30,34]

（五）结 语

综上所述，本共识对急诊开放性伤口清创缝合术的步骤流程进行归纳总结，并对一些常见易混淆问题进行了重点阐述，以期能对我国清创缝合术的实施起到一定的规范和指导作用，达到降低患者伤口感染率、提高伤口一期愈合率的目标。但是，本共识仅为国内外相关文献总结及部分专家专业建议，可作为临床工作参考和借鉴，清创缝合术的指南应在本共识基础上进一步讨论及论证。另外，本共识提出急诊开放性伤口清创缝合术的基本原则，对于不同患者的具体处理仍应针对患者病情采取个性化治疗措施。

共识牵头专家：王传林（北京大学人民医院）

共识执笔者：魏蜀一（北京大学人民医院）；王艳华（北京大学人民医院）

共识制定专家委员会（按姓氏汉语拼音排序）：程树杰（河北大学附属医院）；都定元（重庆市急救医疗中心重庆市第四人民医院）；高福强（中日友好医院）；郝晓云（西安急救中心）；黄伟（北京大学人民医院）；蒋宜伟（甘肃中医药大学附属医院）；荆珏华（安徽医科大学第二附属医院）；黎檀实（解放军总医院）；李冰（广西医科大学第四附属医院柳州市工人医院）；李开南（成都大学附属医院）；李连欣（山东省立医院）；连鸿凯（郑州大学附属郑州中心医院）；刘东明（沧州市中心医院）；刘寒松（郑州大学附属郑州中心医院）；刘斯（北京大学第一医院）；刘曦明（广州军区武汉总医院）；吕军（敦煌市医院）；马文生（包头市中心医院）；邵标（昆明市第一人民医院）；孙洪江（沧州市中心医院）；孙鸿涛（广东省第二人民医院）；田振彪（北京市红十字会紧急救援中心）；王传林（北京大学人民医院）；王芳（石家庄市120急救中心）；王继东（北大医疗鲁中医院）；王鹏（镇江市第一人民医院）；王天兵（北京大学人民医院）；王艳华（北京大学人民医院）；魏蜀一（北京大学人民医院）；徐峰（苏州大学附属第一医院）；张殿英（北京大学人民医院）；张进军（北京市急救中心）；张可（甘肃省人民医院）；张克云（湖南中医药学院附属医院）；张亚军（北京大学人民医院）；朱凤雪（北京大学人民医院）

利益冲突　所有作者均声明不存在利益冲突

引用本文: 中国创伤救治联盟, 国家创伤医学中心, 北京大学人民医院创伤救治中心. 急诊开放性伤口清创缝合术专家共识 [J] . 中华医学杂志,2020,100 (21): 1605-1610. DOI: 10.3760/cma.j.cn112137-20191125-02560.