淮南潘三矿“6·26”顶板事故调查报告：处理13人

　　2020年6月26日，安徽淮南矿业集团潘三煤矿发生冒顶事故，造成19人被困，经全力救援，被困19人安全升井，但在施救过程中又造成2人死亡，直接经济损失327.26万元。

　　近日，安徽煤监局公布了该起事故调查报告。

　　高地应力复合顶板条件下矿压显现强烈造成煤巷锚杆锚固段围岩结构失稳，锚索断裂，导致顶板冒落；抢险救援时，冒顶区域外侧巷道顶板突然垮落，2名抢险救援人员被埋压。该起事故中，共有13人被建议处理，其中：潘三煤矿矿长被建议给予撤职处分；安全副矿长等人被建议给予记大过处分；掘进副矿长兼掘进副总工程师被建议给予撤销掘进副矿长职务处分。

　　2020年6月26日6时，淮南矿业(集团)有限责任公司潘集第三煤矿（以下简称潘三煤矿）1652(3)轨道顺槽发生冒顶,19人被困；经矿组织抢险救援，9时46分，19人脱险。抢险救援过程中，8时50分左右，冒顶区域外侧巷道顶板突然垮落，2名抢险救援人员被埋；6月29日2时39分，确认2名抢险救援人员遇难。直接经济损失327.26万元。

　　2020年6月26日6时，1652(3)轨道顺槽掘进工作面掘进二区跟班副区长胡晓波发现风筒无风，打电话向局部通风机司机询问情况，局部通风机司机回答通风机运转正常；胡晓波立即安排当班安监员方心龙向外查看情况，自己组织工作面作业人员撤离。当人员撤至1#避难硐室（距离冒顶处里口约230m）后，方心龙回来汇报距迎头800m左右巷道冒顶，随即胡晓波向矿调度汇报冒顶情况并按调度指令组织人员外撤。      6时28分，胡晓波和方心龙等19名人员撤离至冒顶处，发现人员通过困难，便在冒顶区域里侧架设1个木垛，对冒顶区域里侧巷道进行加固。木垛架好后，19名人员退回至1#避难硐室，并再次向调度汇报相关情况，请求救援。      6时10分左右，矿长张锤金接到调度关于冒顶的电话汇报，立即赶到调度所，与通风副总工程师董善保、安全副总工程师尹家祥等紧急磋商，并带领董善保、尹家祥、掘进副矿长（兼掘进副总工程师）张跃怀、技术科长胡伟、调度所副所长谢矿等到达现场。掘进205队队长杨维豹、掘进203队副队长耿强军及掘进205队早班职工相继到达现场。张锤金等人查看情况后，商定在冒顶区域外侧巷道架设2个木垛加强支护，维护救援通道。张锤金指挥人员拆除轨道枕木、调配支护材料进行巷道支护，尹家祥、耿强军负责架设木垛，张跃怀、杨维豹等人负责运料。      8时左右，在冒顶区域外侧架设第二个木垛时，张跃怀观察顶板情况，认为冒顶区域上部空间人员可以通过，便和杨维豹穿过冒顶区域进入里段巷道。张跃怀、杨维豹进入里段巷道后，带领19名被困人员向外撤离，至冒顶区域前，张跃怀安排胡晓波组织职工间隔5m左右有序穿过冒顶区域。第一名职工张虎、第二名职工刘跃相继撤出冒顶区域。       8时50分左右，第三名职工任克平撤离时，原冒顶区域外侧巷道顶板突然垮落，任克平随即退回到里段巷道。       此时，正在顶板垮落区域指挥架设第二个木垛的张锤金及其他抢险救援人员迅速撤离。位于巷道里侧的张跃怀立即停止被困人员向外撤离，安排在冒顶区域里侧巷道再架设1个木垛维护顶板。木垛施工完成后，张跃怀安排杨维豹带领其他人员原地等待，自己和胡晓波回到1#避难硐室准备向矿调度汇报情况，发现通讯中断。期间，杨维豹等人等待一段时间后，冒顶区域未再发生冒顶，认为顶板已稳定，便向外撤离。      9时46分，张跃怀、胡晓波回到人员等待处，发现其他人员已撤离，随即撤离出来。撤离后清点人员时，发现负责架设木垛的2名抢险救援人员尹家祥、耿强军失联。

　　6月26日6时，潘三煤矿调度员朱云鹏接到掘进二区跟班副区长胡晓波电话汇报井下发生冒顶，调度员邓忠钢随即电话向矿长张锤金等矿领导汇报。张锤金赶到调度所了解情况后，与董善保和尹家祥等下井查看。8时25分，矿党委书记沈景钊接汇报赶到调度所后，安排调度员王文平向煤业分公司调度汇报并请求淮南矿业集团救护大队支援。煤业分公司调度员方恒接汇报后，立即向煤业分公司总值班领导和淮南矿业集团总值班领导汇报。      8时55分，安徽煤矿安全监察局调度值班人员接到淮南矿业集团救护大队出动报告，随即电话向淮南监察分局值班人员了解情况。9时，淮南监察分局值班人员电话向潘三煤矿调度询问情况，得知发生涉险事故后，应急值守带班领导立即带领相关人员赶赴潘三煤矿。      10时7分，潘三煤矿确认2名抢险救援人员失联后，调度员正式向淮南监察分局值班人员汇报了相关情况。

　　6月26日6时，1652(3)轨道顺槽掘进工作面迎头作业人员发现风筒无风，胡晓波立即安排查找原因，组织人员撤至避难硐室。在发现距迎头800m左右处巷道冒顶后，向调度汇报并按调度指令向外撤离。      6时28分，被困人员在冒顶区域里侧架设1个木垛，对顶板进行加固。木垛架好后，人员撤至避难硐室等待救援。      张锤金等人到达现场后，立即在冒顶区域外侧架设木垛，组织开展抢险救援。尹家祥、耿强军负责架设木垛，其他人员负责运料。冒顶区域外侧第一个木垛架设完成后，张跃怀、杨维豹进入里侧巷道，安排被困人员撤离。     8时50分左右，2名被困人员撤出后，冒顶区域外侧巷道顶板突然垮落，外侧抢险救援人员迅速撤离，里侧其余被困人员停止撤离，在冒顶区域里侧架设第二个木垛维护顶板。     冒落区域顶板稳定后，9时46分，位于里段巷道的张跃怀等19名人员全部撤出。清点人员发现参与抢险救援的尹家祥和耿强军失联。     淮南矿业集团负责人接事故报告赶到潘三煤矿后，成立了以董事长、总经理任总指挥的事故抢险救援指挥部。在抢险救援指挥部领导下，潘三煤矿及淮南矿业集团救护大队自冒顶区域向外开始架设单体支柱、工字钢挑棚和木垛、使用超前掩护钢梁、补打锚杆锚索等加固巷道和顶板，截断胶带机、另安设机尾恢复皮带运输系统等实施抢险救援。6月29日2时39分，2名失联人员找到，确认遇难，现场抢险救援工作结束。

　　（一）事故原因1.直接原因高地应力复合顶板条件下矿压显现强烈造成煤巷锚杆锚固段围岩结构失稳，锚索断裂，导致顶板冒落；抢险救援时，冒顶区域外侧巷道顶板突然垮落，2名抢险救援人员被埋压。2.间接原因（1）应急处置不当①发生冒顶堵人险情后，未严格按照应急救援预案启动应急响应并报告事故信息（6时发生冒顶，8时25分报告淮南矿业集团）。②组织井下现场救援时，对维护救援通道、加固顶板过程中顶板二次冒落的风险辨识不足。（2）隐患排查治理不到位①位于巷道冒顶区域前后100m范围内的巷道帮部移近量超过规定（3#矿压监测测站6月9日两帮移近量观测值达530mm；4#矿压监测测站4月30日两帮移近量观测值达530mm，6月16日达630mm），未按《1652(3)轨道顺槽掘进工作面作业规程》规定对巷道进行加固；3#矿压监测测站自5月12日至6月16日顶板锚索载荷观测值增大趋势加快，未引起足够重视。②落实5月20日煤业分公司生产技术部《关于潘三矿安全生产管理问题的函告》（煤生技函﹝2020）56号）不到位，未按函告要求对后方巷道采取帮部注浆加固措施。（3）技术管理不到位①以《1652(3)轨道顺槽掘进作业规程》审批代替1652(3)轨道顺槽支护设计批准。②支护设计审查不严格，未发现支护设计中存在的缺陷。（4）监督管理不到位煤业分公司对矿落实《关于潘三矿安全生产管理问题的函告》要求监督管理不到位。

　　责任划分与处理建议

　　（一）对责任人的处理建议1.杨维豹，中共党员，掘进二区205队队长，该队安全生产第一责任人，对205队安全生产工作负全面责任。未正确履行安全管理职责，隐患排查治理不到位，冒顶段巷道两帮移近量超过《1652(3)轨道顺槽掘进工作面作业规程》规定，未对巷道进行加固，对事故发生负有重要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零四条规定，建议潘三煤矿依照有关规章制度处理。2.薛敬德，中共党员，掘进二区205队党支部书记，会同队长一同抓好本单位安全管理工作。未正确履行安全管理职责，隐患排查治理不到位，冒顶段巷道两帮移近量超过《1652(3)轨道顺槽掘进工作面作业规程》规定，未对巷道进行加固，对事故发生负有重要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零四条规定，建议潘三煤矿依照有关规章制度处理。3.胡晓波，中共党员，掘进二区技术副区长，协助区长抓好技术管理工作，对所分管的技术工作负责。未正确履行安全管理职责，未严格执行《1652(3)轨道顺槽掘进工作面作业规程》关于“锚杆支护巷道当帮部移近量超过500mm以上时须补打锚杆进行加固，必要时要施工锚索或套棚进行加固”的规定；对3#测站自5月12日至6月16日顶板锚索载荷观测值增大加快的趋势未引起足够重视，对事故发生负有重要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，建议给予记大过处分。4.黄友昌，中共党员，掘进二区安全副区长，协助区长抓好全区安全管理工作。未正确履行安全管理职责，隐患排查治理不到位，未督促两帮移近量超过《1652(3)轨道顺槽掘进工作面作业规程》规定的巷道进行加固，对事故发生负有重要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，建议给予记大过处分。5.王三军，中共党员，掘进二区党总支书记，按照“党政同责、一岗双责”原则，会同区长一同抓好本单位安全管理工作。未正确履行安全管理职责①，监督隐患排查治理工作执行落实不到位，对事故发生负有重要责任。依据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十一条规定，建议给予撤销党内职务处分。6.乔峰邦，中共党员，掘进二区区长，该区安全生产第一责任人，对全区安全生产工作负责。未正确履行安全管理职责，隐患排查治理不到位，未督促两帮移近量超过《1652(3)轨道顺槽掘进工作面作业规程》规定的巷道进行加固，对3#测站自5月12日至6月16日顶板锚索载荷观测值增大加快的趋势未引起足够重视，对事故发生负有重要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，建议给予撤职处分。7.段昌晨，中共党员，生产技术科高级主管（原分管副科长），履行掘进、开拓安全技术管理职责。未正确履行安全管理职责，支护设计审查不严格，未发现支护设计中存在的缺陷，对事故发生负有重要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，建议给予记过处分。8.张跃怀，中共党员，掘进副矿长兼掘进副总工程师，负责掘进安全管理和技术管理工作。未正确履行安全管理职责，支护设计审查不严格，未发现支护设计中存在的缺陷，隐患排查治理不到位，对事故发生负有主要领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，建议给予撤销掘进副矿长职务处分。9.张定前，中共党员，安全副矿长，负责全矿安全生产监督管理工作。未正确履行安全监管职责，隐患排查治理监督不到位，未监督严格落实煤业分公司生产技术部《关于潘三矿安全生产管理问题的函告》要求，对事故发生负有重要领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，建议给予记大过处分。10.陈建，中共党员，煤业分公司通防地质技术部副部长，冒顶区域巷道施工期间任潘三煤矿总工程师。未正确履行安全管理职责，以《1652(3)轨道顺槽掘进作业规程》审批代替1652(3)轨道顺槽支护设计批准；支护设计审查不严格，未发现支护设计中存在的缺陷，对事故发生负有重要领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，建议给予记过处分。11.沈景钊，中共党员，潘三煤矿党委书记，按照“党政同责、一岗双责”原则，与矿长共同承担安全生产领导责任。未正确履行安全管理职责，组织隐患排查治理不到位，对事故发生负有领导责任。依据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十一条规定，建议给予撤销党内职务处分。12.张锤金，中共党员，潘三煤矿矿长，全面负责矿井安全生产管理工作，安全生产第一责任人（冒顶区域巷道施工时未上任），事故应急救援工作第一责任人和总指挥。未正确履行安全管理职责，组织隐患排查治理不到位，应急处置不当，对事故发生负有领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，建议给予撤职处分。13.李伦，中共党员，煤业分公司生产技术部副部长，负责煤巷掘进管理工作。未正确履行安全管理职责，对矿落实《关于潘三矿安全生产管理问题的函告》要求监督管理不到位，对事故发生负有责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，建议给予警告处分。（二）对责任单位的处理建议1.潘三煤矿，安全管理不到位，对事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第(一)项规定，建议处50万元罚款；发生冒顶较大涉险事故后，未按规定在1小时内报告，依据《煤矿安全监察条例》第四十六条第（一）项规定，建议处15万元罚款。2.煤业分公司，安全管理不到位，对事故发生负有责任，责成向淮南矿业集团做出检查。

　　来源：安徽煤矿安全监察局