《消化性溃疡诊断与治疗共识意见》阅读笔记

作为药师，熟知每一篇指南、共识，是做用药点评的基础中的基础。

2022年的《消化性溃疡诊断与治疗共识意见》已经发布，通篇阅读后，我总结了自己比较关心，对自己药品使用点评有用，且可能在以后用药咨询中用得到的内容，若这些对您有所帮助，那就更好了。

1、胃溃疡治疗药物的使用指证

“消化性溃疡（pepticulcer，PU）可表现为慢性、节律性、周期性的上腹部疼痛，并发症主要包括出血、穿孔、幽门梗阻和癌变等”

“十二指肠溃疡患者可感到饥饿痛或夜间腹痛；胃溃疡患者可有餐后腹痛、恶心、呕吐和体重下降等症状”

“老年PU患者常无明显症状或仅有轻微症状。既往的一项前瞻性研究显示，因常规健康体检接受上消化道内镜检查发现PU的患者中，约2/3无明显消化道症状”

症状口诀：十二空痛、胃后痛

成人患者的用药医嘱，除了抗菌药物，质子泵抑制剂（PPI）应该是使用的最多了，印象中尤其是风湿免疫科、肾内科的患者，入院到出院都是在输注PPI，出院还口服PPI，使用的理由是因为患者诉胃痛，或者诊断慢性胃炎，有些甚至直接不写理由。

结合该共识的叙述，很多患者尤其是老年患者不会表现出明显的胃不适症状，但他们也许已经有消化性溃疡了，那么回想以前对PPI的使用指征的点评，些许是有些苛刻了。

2、抑酸治疗疗程

“确诊PU后，依据患者的基础疾病、溃疡的位置和相关并发症确定PPI的疗程。大多数胃溃疡在PPI治疗６~８周后可痊愈，十二指肠溃疡建议治疗４~６周。”

给患者做用药教育的时候，需要给患者强调，服完推荐疗程的药物后，还是得去复查，如果没有充分愈合，就加量或者更换其他种类的PPI。雷贝拉唑不受CYP代谢酶的影响，比较适合作为奥美拉唑、泮托拉唑或艾司奥美拉唑治疗效果不佳的替代PPI。

“溃疡愈合不充分时，通常建议采用双倍标准剂量PPI再治疗６～８周，以弥补PPI被快速代谢的不足；不同PPI的相对效力也各不相同，可考虑交替使用不同种类的PPI”

标准剂量的质子泵抑制剂：奥美拉唑20mg/d、艾司奥美拉唑20mg/d、雷贝拉唑10mg/d、兰索拉唑30mg/d、泮托拉唑40mg/d、艾普拉唑5mg/d。

儿童PPI用量不可超过成人剂量。

抑酸药除了PPI，近些年开始出现钾离子竞争性酸阻滞剂（P-CAB），不受酸性环境及饮食影响，可抑制静息质子泵和活化质子泵，起效迅速，整体抑酸效果比PPI还强些，目前我国批准的适应症只有反流性食管炎。

具体药物有富马酸伏诺拉生片：成人 20mg po qd；替戈拉生片： 成人50mg po qd

3、黏膜保护剂可用于PU的治疗，有助于提高黏膜愈合质量。

“内源性黏膜保护剂作用于黏膜屏障的不同靶点，在多方位提供保护作用。如前列腺素能抑制胃酸分泌，有助于防止NSAID、饮食、饮酒、吸烟和压力导致的溃疡。”

“米索前列醇是一种前列腺素类似物，可增加胃内黏液和碳酸氢盐的分泌，促进胃溃疡和十二指肠溃疡愈合。"

"瑞巴派特可通过刺激胃黏膜中前列腺素的生成，减弱中性粒细胞的活性，从而促进损伤黏膜的愈合，其还具有增加胃黏液糖蛋白成分的独特作用，被广泛应用于胃溃疡和急性胃炎的治疗，有助于改善溃疡愈合的速度和质量。"

"替普瑞酮作为热休克蛋白诱导剂，可促进蛋白质折叠和膜通透性，在不影响胃酸分泌的情况下保护细胞，还可以通过刺激前列腺素Ｅ２ 产生等机制，参与胃溃疡修复。"

“虽然上述胃黏膜保护剂不再被用于PU的一线治疗，但在无法获得PPI或钾离子竞争性酸阻滞剂（P-CAB）时，其仍可用于PU的治疗，或与PPI联合应用于PU的治疗。”

《胃肠道黏膜保护临床专家共识（2021年，福州）》提及黏膜保护剂的用量虽然排在第二位，但其用量远低于PPI，亟需引起重视。相比外源性黏膜保护剂，内源性黏膜保护剂安全性更好，且作用于黏膜屏障的不同靶点，可在多方位提供保护作用。

在我院，只有瑞巴派特片（成人2mg po tid，早、晚及睡前口服），对于大龄儿童比如体重＞40kg，13岁以上，反复胃痛 、胃溃疡 的孩子，我会建议过儿科使用。虽然有一定超说明书用药风险。

4、治疗PU药物的推荐顺序

2018年一篇纳入了目前主要使用的胃黏膜保护剂的1200余项随机研究数据的meta分析结果显示，PPI对PU及其并发出血的保护作用均优于H2RA或前列腺素类似物。PPI治疗组８ 周内PU的愈合率高于H2RA治疗组，推荐使用PPI作为PU的一线治疗方案。

5、消化道出血后大剂量的PPI使用剂量和时间

“2021年ESDE 指南强烈建议，对接受内镜止血和未行内镜下治疗的Forrest分级Ⅱｂ 型溃疡（有血凝块附着）患者内镜检查后进行大剂量PPI静脉输注治疗，首剂输注80mg，后以８mg/h的滴速维持72h；建议将静脉输注或口服较大剂量（２ 次/ｄ， 总剂量≥80mg/d ）PPI的治疗方案作为备选。”

“我国《急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南（2018年，杭州）》、2018年亚太共识、 2021年ESGE 指南和2021年美国胃肠病学会指南均强烈建议，溃疡出血患者在接受内镜止血治疗成功后，需连续或间歇性地进行大剂量PPI静脉输注治疗；高危患者在医院接受内镜止血治疗后，应继续接受静脉输注或口服较大剂量PPI治疗，直至内镜检查后２周。”

既往的消化道出血指南提及PPI品种是艾司奥美拉唑，但是近些年指南都是只说PPI，所以应该是所有的PPI都可以按首次80mg，然后8mg/h输注72h，再改成间歇性大剂量输注。

但是这就有一个问题，临床医生不关注静脉配制的PPI的浓度和配置后的存放时间。《质子泵抑制剂临床应用指导原则2020版》和药品说明书就强调了，艾司奥美拉唑的浓度不应该超过0.4mg/ml，即40mg要溶于100ml溶媒，生理盐水则可以存放12h，5%GS只可存放6h。艾普拉唑10mg'溶于100ml，20mg则至少200ml。

就这个浓度问题跟各个ICU医生争吵过许多次。

讲一次听一次。不讲又不听。

6、对于心血管事件高危的ＰＵ 出血患者，如果内镜检查显示溃疡基底洁净，可以在当天重新开始使用抗血小板药物；接受内镜治疗的出血患者，在治疗后72ｈ内恢复使用抗血小板药物。

“因ＰＵ出血停用抗血栓药物的患者血栓事件发生率高于继续服药患者，且停药患者的整体不良事件发生率和死亡率均增高，而继续服药的患者出院后再出血发生率并未明显增高。因此，建议对于正在服用低剂量阿司匹林（LDA）作为一级心血管事件预防措施的急性上消化道出血（UGIB）患者，可暂时中断阿司匹林治疗，待仔细重新评估其临床适应证后，建议重新开始使用阿司匹林”

“2021年ESDE 指南也建议，对于正在使用LDA作为心血管事件二级预防的急性UGIB患者，不应中断阿司匹林治疗；无论是何原因中断，均应在３ ～ ５ ｄ内尽快重新开始使用阿司匹林”

7、联合用药

“对于使用NSAID的PU中度风险患者，应换用选择性环氧合酶-２ 抑制剂或联合使用PPI或Ｐ-CAB 等抑酸剂；对于PU高风险患者，应换用选择性环氧合酶-２ 抑制剂并联合PPI或Ｐ-CAB等抑酸剂，以预防PU复发。”

“LDA联合PPI治疗既可预防心血管事件发生，也可降低阿司匹林相关PU和出血风险。Ｐ-CAB不会影响LDA对花生四烯酸诱导的抗血小板聚集作用，其与LDA或NSAID一起使用耐受性良好，且预防作用与PPI相当，因此，可以将LDA联合P-CAB治疗用于预防PU及其相关并发症。"

共识中只说了可以联用，但是没说用多久，LDA用于预防心血管疾病时，难道就一直联用吗？可PPI用久了增加骨质疏松症、低镁血症、肺炎等疾病发生风险，真的是很矛盾。

以上就是《消化性溃疡诊断与治疗共识意见2022》的读后感了，可去看原版了解更多内容，看完后你是否和我有一样的感受呢？期待更多大家的解读。

中华消化杂志编辑委员会. 消化性溃疡诊断与治疗共识意见(2022年，上海). 中华消化杂志，2023，43(03):176-192. DOI:10.3760/cma.j.cn311367-20230115-00022