2020年最新医疗质量安全十八项核心制度汇编（一）

2020年最新版医疗质量安全核心制度汇编，经首都版权产业联盟作品认证，是最新版十八项核心制度汇编。

首诊负责制度

第一章  总  则

第一条  首诊负责制度是指患者首位接诊医师（首诊医师）在一次就诊过程结束前或由其他医师接诊前，负责该患者全程诊疗管理的制度。

为保证来我院就诊患者得到及时救治，医院和科室严格执行首诊负责制度。

第二条  本制度适用于医院所有科室。

第二章  管理要求

第三条  病人首先就诊的科室为首诊科室，接诊医师为首诊医师，须及时对病人进行必要的检查、作出初步诊断与处理，并认真书写病历。

第四条  诊断为非本科疾患，需请其它科室会诊。若属危重抢救病人，首诊医师必须及时抢救病人，同时向上级医师汇报。坚决杜绝科室间、医师间推诿病人。

第五条  被邀会诊的科室医师须按时会诊，执行医院会诊制度。会诊意见必须向邀请科室医师书面交待。

第六条  两个科室的医师会诊意见不一致时，须分别请示本科室上级医师，直至本科主任。若双方仍不能达成一致意见，可上报医务部或总值班，在尚未制定由哪一科室主管之前，首诊医生科室负责诊治，不得推诿。

第七条  首诊医师对需要紧急抢救的患者，须先抢救，同时由患者陪同人员办理挂号和交费等手续，不得因强调挂号、交费等手续延误抢救时机

第八条  复合伤或涉及多科室的危重病人抢救，在未明确由哪一科室主管之前，除首诊科室负责诊治外，所有的有关科室须执行危重病人抢救制度，协同抢救，不得推诿，不得擅自离去。

各科室分别进行相应的处理并及时做病历记录。

第九条  危重患者检查、转科、住院，均需有医护人员陪同。

第十条  患者或家属自动要求转院、离院的，首诊医师应详细交代病情，书写记录，并由患方签字。

第十一条  非本院诊疗科目范围内疾病，应告知患者或法定代理人，并建议患者前往相应医疗机构就诊。

第十二条  凡在接诊、诊治、抢救病人或转院过程中未执行上述规定、推诿病人者，要追究首诊医师、当事人和科室的责任。

第三章  附  则

第十三条  本制度由医务部负责解释。

第十四条  本制度自发布之日起施行。

三级查房制度

第一章  总  则

第一条  三级查房制度是指患者住院期间，由不同级别的医师以查房的形式实施患者评估、制定与调整诊疗方案、观察诊疗效果等医疗活动的制度。

为保证我院就诊患者得到及时救治，医院严格落实三级查房制度。

第二条  本制度适用于医院所有科室。

第二章  管理要求

第三条  三级查房医师包括但不限于主任医师或副主任医师-主治医师-住院医师。

第四条  遵循下级医师服从上级医师，所有医师服从科主任的工作原则。

第五条  查房周期：

（一）工作日每天至少查房2次，非工作日每天至少查房1次。

（二）住院（进修）医师每天对所管病人进行查房，熟悉病人病情，解决一般问题，上、下午至少各查房一次。

（三）主治医师每周至少查房3次。主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。

（四）副高及以上职称医师每周至少查房2次。科主任或主任（副主任）医师首次查房记录应当于患者入院72小时内完成。

（五）术者必须亲自在术前和术后24小时内查房。

第六条  医师的医疗决策和实施权限：

（一）住院（进修）医师解决一般性问题。

（二）主治医师查房记录内容应包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。

（三）科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。科主任或副主任医师以上职称查房每周至少一次。

第七条  查房医师要定期查房，如有特殊情况可根据科

室实际情况执行查房替代制度，由替代人查房。查房时注意仪表，佩戴胸卡，尊重患者，保护隐私。同时加强沟通，争得患者或家属理解和支持。

第八条  对危重病人，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、副主任医师、主任医师、科主任随时检查病人。

第九条  上级医师查房的意见和决定，要详细记录在当日的病程记录中。上级医师查房前，住院（进修）医师须认真准备，并把所需各种资料备齐。查房时，经治医师报告简要病史、目前病情，提出需要解决的问题，随时回答上级医师的提问。主任医师、副主任医师或主治医师根据情况做必要的检查和病情分析，做出指示，并结合病员病情介绍国内外本学科的新进展、新的学术观点和新疗法等。科主任、主任医师、副主任医师或主治医师查房时，下级医师、护士长和有关人员须参加。

第十条  护理、药师查房的可参照上述规定执行。

第三章  附  则

第十一条  本制度由医务部负责解释。

第十二条  本制度自发布之日起施行。

会诊制度

第一章  总  则

第一条  会诊是指出于诊疗需要，由本科室以外或本机构以外的医务人员协助提出诊疗意见或提供诊疗服务的活动。规范会诊行为的制度称为会诊制度。

第二条  本制度适用于医院所有科室。

第二章  管理要求

第三条  凡遇疑难病例，应及时申请会诊。

第四条  会诊医师须做到：

（一）详细阅读病历，了解患者的病情，亲自检查患者；

（二）详细书写院内统一会诊记录单，填写要规范。内容包括会诊意见和建议、会诊医师的科室、会诊时间及会诊医师职称、签名等；

（三）严禁会诊医师不亲自查看病人电话会诊；

（四）原则上，会诊请求人员应当陪同完成会诊，会诊情况应当在会诊单中记录。会诊意见的处置情况应当在病程中记录。

第五条 按会诊范围，会诊分为医院内会诊和医院外会

诊。医院内多学科会诊应当由医务部组织。

（一）院内会诊

1. 普通会诊：会诊由病房主治医师决定，经治医师填写会诊单，须严格填写申请单、书写申请会诊记录，简要重点描述患者的病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请时间具体到日。申请科室负责将申请单送达被邀请会诊科室。应邀会诊医师须为主治及以上职称医师。普通会诊应当在会诊发出后24小时内完成。

2. 急会诊：如病人病情紧急，需请他科会诊时，申请科室须填写急会诊申请单，时间具体到分钟，注明急会诊，送达被邀请会诊科室；危重病人可由值班医师或护士电话邀请有关科室来会诊。被邀请科室不得以任何理由拒绝会诊。急会诊必须在10分钟内到位。

3.院内大会诊：类同院内疑难病历讨论，由科主任提出，确定会诊时间、地点和需要参加的科室（或医师），报医务部，由医务部负责通知有关科室（或医师）参加。会诊由医务部主持，必要时，请外院专家参加。经治医师记录发言情况，书写会诊讨论记录。

（二） 院外会诊：应当严格遵照国家有关规定执行。

本院不能诊治的疑难病例，经科主任同意，由科室填写会诊邀请书，经医务部同意，通知被邀请医院医务处，协商会诊时间及会诊医师。由被邀请医师书写会诊记录。

第三章  附  则

第六条  本制度由医务部负责解释。

第七条  本制度自发布之日起施行。

分级护理制度

第一章  总  则

第一条  指医护人员根据住院患者病情和（或）自理能力对患者进行分级别护理的制度。

按照国家分级护理管理相关指导原则和护理服务工作标准，制定我院分级护理制度。

第二条  本制度适用于医院所有科室。

第二章  管理要求

第三条  医护人员应当根据患者病情和（或）自理能力变化动态调整护理级别。

第四条  患者护理级别应当明确标识。

第五条  患者在住院期间，医护人员根据患者病情和生活自理能力，确定并实施不同级别的护理。护理分为四个级别：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。

(一）特级护理：

指征 ：具备以下情况之一的患者，可以确定为特级护理。

1.病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者。

2.重症监护患者。

3.各种复杂或者大手术后的患者。

4.严重创伤或大面积烧伤的患者。

5.使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者。

6.实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），并需要严密监护生命体征的患者。

7.其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。

护理要求：

1.将患者安置在监护室，抢救患者安置于抢救室，备好急救药品和物品。

2.做好护理评估，按护理常规落实护理措施，做好护理记录。

3.定时监测生命体征，严密观察患者病情变化，及时准确记录。

4.正确执行医嘱，认真落实各项治疗措施。

5.按医嘱准确测量出入量，做好各种管道的护理，详细记录各种导管的出入液量。

6.认真做好基础护理及专科护理。

（1）卧位合理，舒适安全，符合治疗需要。

（2）保持床单位整洁，有污染及时更换。

（3）保持口腔清洁，做好口腔护理，每日给予口腔护理2次，预防感染；保持胡须、头发整齐，洗脸。

（4）保持皮肤清洁、干燥，做好皮肤护理，预防压疮发生。每天床上擦浴，包括洗脚及会阴护理；协助病人翻身，至少2小时一次，病情危重限制翻动者例外，仔细观察、评估皮肤情况，并记录，做好床旁交接班。

（5）做好患者气道管理，气管切开患者按照专科护理常规执行，及时有效吸痰，保持呼吸道通畅。

（6）按医嘱给予饮食，保证进食安全，防止误吸、呛咳等。

（7）做好大小便护理。留置尿管的病人保持尿道口清洁，每日会阴护理1～2次。

7.对患者的重点治疗、护理内容实施班班床头交接。

（二）一级护理：

指征 ：具备以下情况之一的患者，可以确定为一级护理：

1.病情趋向稳定的重症患者。

2.手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者。

3.生活完全不能自理且病情不稳定的患者。

4.生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。

护理要求：

1.每小时巡视患者，观察患者病情变化。

2.根据医嘱正确实施治疗、给药措施。

3.按病情需要，配备急救用物以备必要时应用。

4.按照护理常规落实护理措施，加强基础护理和专科护理，防止并发症：

（1）保持床单位整洁，有污染及时更换。

（2）保持口腔清洁，需要时做好口腔护理，每日2次。

（3）保持皮肤清洁、干燥，做好皮肤护理，协助患者翻身，2小时一次，观察、评估皮肤情况，并记录，做好交接班，预防发生压疮。

（4）做好大小便护理，留置尿管的病人保持尿道口清洁，每日会阴护理1～2次。

（5）做好生活护理，协助自理缺陷患者喂水、喂饭，送药到口。

6.认真做好心理护理，提供护理相关的健康指导。

（三）二级护理：

指征 ：具备以下情况之一的患者，可以确定为二级护理:

1.病情稳定，仍需卧床的患者

2.生活部分自理的患者

护理要求：

1.每2小时巡视患者，观察患者病情变化。

2.根据患者病情，测量生命体征。

3.根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。

4.根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施。

5.提供护理相关的健康指导。

（四）三级护理：

指征 ：具备以下情况之一的患者，可以确定为三级护理：

1.生活完全自理且病情稳定的患者

2.生活完全自理且处于康复期的患者

护理要求：

1.每3小时巡视患者，观察患者病情变化。

2.根据患者病情，测量生命体征。

3.根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。

4.提供护理相关的健康指导。

记录要求参照护理文件书写规范。

第三章  附  则

第四条  本制度由护理部负责解释。

第五条  本制度自发布之日起施行。

值班和交接班制度

第一章  总  则

第一条  指医院及其医务人员通过值班和交接班机制保障患者诊疗过程连续性的制度。

第二条  本制度适用于医院所有科室。

第二章  管理要求

第三条  医师值班与交接班：

（一）各科在非办公时间及节假日，须设有值班医师，可根据科室的大小和床位的多少，单独或联合值班；

（二）值班医师每日在下班前至科室，接受各级医师交办的医疗工作。交接班时，应巡视病室，了解危重病员情况，并做好床前交接；

（三）各科室医师在下班前应将危重病员的病情和处理事项记入交班簿，并做好交班工作。值班医师对重危病员应作好病程记录和医疗措施记录，并扼要记入值班日志；

（四）值班医师负责各项临时性医疗工作和病员临时情况的处理；对急诊入院病员及时检查填写病历，给予必要的医疗处置；

（五）值班医师遇有疑难问题时，应请经治医师或上级医师处理；

（六）当值医务人员中必须为本机构执业的医务人员，非本机构执业医务人员不得单独值班。当值人员不得擅自离岗，休息时应当在指定的地点休息。如有事离开时，必须向值班护士说明去向；

（七）各级值班人员应当确保通讯畅通。

（八）四级手术患者手术当日和急危重患者必须床旁交班。

（九）值班期间所有的诊疗活动必须及时记入病历。

（十）交接班内容应当专册记录，并由交班人员和接班人员共同签字确认。

（十一）每日晨，值班医师将病员情况重点向主管医师或其上级医师报告，并向主管医师交清危重病员情况及尚待处理的工作。

第四条  药房、检验、超声、医学影像等以及提供诊疗支持的后勤部门科室应根据情况设有值班人员，并努力完成在班时间内所有工作，保证临床医疗工作的顺利进行，并做好交接记录。

第三章  附  则

第五条  本制度由医务部负责解释。

第六条  本制度自发布之日起施行。

疑难病例讨论制度

第一章  总  则

第一条  指为尽早明确诊断或完善诊疗方案，对诊断或治疗存在疑难问题的病例进行讨论的制度。

第二条  本制度适用于医院所有科室。

第二章  管理要求

第三条  我院疑难病例的范围，包括但不限于出现以下情形的患者：没有明确诊断或诊疗方案难以确定、疾病在应有明确疗效的周期内未能达到预期疗效、非计划再次住院 和非计划再次手术、出现可能危及生命或造成器官功能严重损害的并发症等。

第四条  凡遇确诊困难或疗效不确切病例，必须进行病例讨论。

第五条  我院有统一疑难病例讨论记录的格式和模板。讨论内容应专册记录，主持人需审核并签字。讨论的结论应当记入病历。内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。

第六条 参加疑难病例讨论成员中应当至少有2人具有主治及以上专业技术职务任职资格。

第七条  我院疑难病历讨论分为院级疑难病例讨论和科内疑难病历讨论。

（一）院级疑难病例讨论：包括全院或多科参加的病例讨论。由科室向医务部提出，由医务部主持，确定病例讨论的时间、地点、参加人员、讨论目的、注意事项等，并提前通知相关科室作好充分准备。

(二）科内病例讨论：原则上应由科主任主持，全科人员参加。必要时邀请相关科室人员或机构外人员参加。

讨论时由主管医师汇报病历，提出当前诊断、诊断依据、初步治疗方案；主治医师发表意见；各级医师自下而上依次发表意见；主持者（或科主任）作总结性发言，最终确定诊疗方案。伴他科疾病需要同时讨论时，可邀请相关科室医师参加。

第八条  病例讨论，须做详细记录，包括时间、地点、主持人及参加人员的姓名和专业技术职称、个人发言、最后结论、记录者的姓名及签名，主持人需审核并签字。

第三章  附  则

第九条  本制度由医务部负责解释。

第十条  本制度自发布之日起施行。