扬州市医疗保障政策问答（一、职工基本医疗保险）

一、职工基本医疗保险

1、哪些人员参加职工医保？

用人单位全部职工、无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员，可以参加职工基本医疗保险。

2、职工医保缴费基数怎么规定和计算？

用人单位以本单位全部职工工资总额为缴费基数。用人单位实际参保人员缴费工资总额高于本单位全部职工工资总额的，以本单位实际参保人员缴费工资总额为缴费基数。  

参保人员以本人工资收入为缴费工资。参保人员的职工基本医疗保险费征缴上下限基准数同企业职工基本养老保险，参保人员工资收入在征缴上下限范围内的，按照实际工资收入确定缴费工资。

灵活就业人员参加职工基本医疗保险按照省规定的缴费基数执行。

3、职工医保比例缴费是多少？

职工基本医疗保险由用人单位和参保人员按10.5%的比例共同缴费，其中用人单位8.5%，参保人员个人2%，同时用人单位按1%的比例、参保人员个人按6元/每月（包括在职、退休人员）缴纳大病医疗救助。

灵活就业人员医疗保险按10%的比例缴费，其中9%为职工基本医疗保险，1%为大病医疗救助（退休人员个人按6元/每月）。

4、办理享受退休人员职工医保待遇，规定的缴费年限是多少？

职工医保参保人员达到法定退休年龄并已办理职工养老退休手续的，因累计缴费未达到规定年限（男满25年、女满20年，其中实际缴费年限不少于15年），可按规定一次性缴足所差年限的医疗保险费，办理职工医保退休手续后，享受退休人员职工医保待遇。

5、办理职工医保退休因缴费年限不足，一次性费用补缴标准公式是什么？

补缴标准公式：办理享受职工基本医疗保险退休待遇手续时适用的我市公布的养老保险缴费基数下限×用人单位职工基本医疗保险缴费比例×70%。补缴的医疗保险费全部进入统筹基金，不划个人账户，补缴年限只计算缴费年限，不享受医疗保险待遇。

确有困难的，经本人申请，可参照灵活就业人员标准按月继续缴纳职工医保至规定年限，在继续缴费期间，缴费基数和缴费比例按灵活就业人员标准同步执行，享受在职人员职工医保待遇，其中医保个人账户划账比例按46周岁以上至退休的标准划入；继续缴费至规定年限，按规定办理职工医保退休手续后，享受退休人员职工医保待遇。

6、职工医保个人账户划入标准是什么？

在职人员

35周岁（含）以下

在职人员36—45周岁

在职人员

46周岁（含）以上至退休

退休人员

按本人缴费基数的2.6%

按本人缴费基数的3%

按本人缴费基数的3.5%

按本人养老金（退休费）的4.5%划入

7、职工医保住院待遇标准是什么？

（1）起付标准

一级医院

二级医院

三级医院

转外医院

400元

600元

800元

1500元

（2）报销比例

职工基本医疗保险：一个医保结算年度内，政策范围内住院医疗费用起付标准至6万元部分由职工基本医疗保险基金按报销比例支付，报销比例分别为：

类 别

一级医院

二级医院

三级医院

在职人员

92%

88%

86%

退休人员

94.4%

91.6%

90.2%

职工大病医疗救助：一个医保结算年度内，政策范围内住院医疗费用6万元以上至30万元部分由职工大病医疗救助基金按报销比例支付，同上述比例。

8、职工医保门诊保障病种待遇标准是如何规定的？

病种

具体政策

定点医院

克罗恩病

1、起付线为500元/年；

2、规定的药品目录和诊疗项目范围内报销比例统一为80%；

3、一个医保结算年度内最高补助总额为4000元；

4、享受门诊保障待遇后的个人自付部分医疗费用，不纳入大病补充保险报销范围。

   参照职工医保二类门特定点医药机构范围。

9、职工医保门诊特殊病种待遇标准是如何规定的？

门特类型

病种范围

具体政策

一类门特

须放化疗的恶性肿瘤、血透、血友病、肝肾器官移植

1、起付线为500元/年；

2、在规定的药品和诊疗项目政策范围内报销比例与住院相同。

二类门特

慢性肝炎肝硬化（失代偿期）和自身免疫性肝病、严重精神障碍、高血压合并靶器官重度损害、糖尿病合并感染或并发症、系统性红斑狼疮、慢性再生障碍性贫血、慢性肾功能不全、冠心病、中风后遗症、类风湿性关节炎、帕金森氏病及综合症、肺结核、阿尔茨海默氏病、慢性肺源性心脏病、慢性阻塞性肺病、扩张型心肌病、脑血管支架术后、原发性血小板增多症、骨髓增生异常综合症、溃疡性结肠炎、强直性脊柱炎、系统性硬皮病、重症银屑病、癫痫、老年性黄斑变性、重症肌无力。

1、起付线为500元/年；

2、政策范围内用于治疗本病的费用报销80%，一个医保结算年度内最高补助限额为2500元。

3、职工医保门诊特殊病种实施病种及待遇叠加政策。同一参保人患有两种及以上二类门诊特殊病种，一个医保年度内，每增加一个病种补助限额增加500元，最高补助限额为3500元。

参保人员符合相应病种准入标准，按规定在相关定点医疗机构申请并审核通过、输入医保信息系统后，纳入门诊特殊病种保障范围。

10、职工医保门诊特殊病种办理流程是什么？

领表：患有相应门诊特殊病种的参保人员，在具有门特认定资质的医疗机构领取门特申请表；

认定：患者持本表及近两年的门诊病历或者出院记录、检查报告，到指定定点医疗机构的相关科室，由指定初审医师、复审医师按照门特准入标准进行审核认定；

审批：患者持由初审医师和复审医师签字盖章认定通过的门特申请表，至医院医保办审批，审批通过后，由医院医保办审核盖章，特一患者选择定点医疗机构，医院医保办将审核通过后的门特病种信息录入医保信息系统。

11、扬州市职工医保门诊特殊病种就诊流程是什么？

在定点医院就诊：①患者持扬州市社会保障卡到指定医院挂号就诊---→②医师开具相应的检查和处方---→③持处方和社会保障卡在医院刷卡（交费）缴费

在定点药店购药：①患者持扬州市社会保障卡到指定医院挂号就诊---→②医师开具相应的外配处方---→③持处方和社会保障卡在药店刷卡（交费）缴费

12、扬州市职工医保一类门特定点变更流程是什么？

一类门特患者办理相应门特申请后，若需变更定点医药机构，可持社保卡或身份证至扬州市门特定点审批医院或医保经办机构办理定点医药机构变更，一年最多可变更2次。

13、职工大病补充保险保障范围是什么，报销比例是多少？

职工大病补充保险保障范围是：一个医保结算年度内，住院（含家庭病床）及一类门诊特殊病种经基本医疗保险及大病医疗救助政策报销后，超过职工大病补充保险起付标准个人负担的合规医疗费用。

职工大病补充保险合规医疗费用按费用分段确定报销比例，并实行累加补偿，报销起付标准定为1.5万元，不设最高支付限额。具体为：

起付标准

个人承担的合规费用分段

报销比例

15000元

起付线——15万元

60%

15万元以上

65%

恶性肿瘤、血液透析、血友病及肝、肾器官移植患者15万元以上

70%

参保职工按省、市规定享受特殊药品政策后，其特殊药品医疗费用个人自付部分不再纳入职工大病补充保险报销范畴。

14、哪些参保职工可以申请建立家庭病床，怎样申请，如何报销？

（1）符合以下条件之一，因住院治疗有困难而又适合在家庭治疗的参保人员，可申请建立家庭病床:

——严重心脑血管致肢体肌力在3级及以下者；

——骨折牵引固定需卧床治疗者；

——恶性肿瘤晚期且行动不便者。　　

（2）符合条件的参保人员可自行选择具有家庭病床服务资格的定点医疗机构，由本人申请，参保人员家属可持患者相关病史资料、社会保障卡、出院记录和相关检查报告，到所选择的家庭病床定点医疗机构申请收治。

定点医疗机构的家庭病床责任医师根据参保患者的病情确定需要建床的，提出初步意见，将参保患者真实资料（包括姓名、社会保险号码、病情、家庭住址及联系方式等）报医保经办机构核准备案，领取相应的《家庭病床服务卡》，办理建床登记手续，开设家庭病床。

（3）每一结算年度内第一疗程（一疗程一般不超过两个月）起付线为200元，以后每一疗程起付线为100元；建床期间发生的起付标准以上的符合医保政策范围的医疗费，由统筹基金（或大病救助基金）和个人按比例共同分担，起付标准以上个人支付比例为：一级医院8%、二级医院12%、三级医院14%，每一结算年度内符合医保政策范围的医疗费用封顶线为1万元。