DRG付费后欺诈骗保案件为何不降反增？

2018年国家医保局成立，结束了医保基金管理过程中「多龙不治水」的状态。

新部门上来三把火：一把火烧向打击欺诈骗保，一把火烧向国家药品目录谈判和集采，还有一把火便是推进DRG/DIP支付方式改革。

随着DRG/DIP打包付费方式的深入推进，基金欺诈骗保的涉案金额，是否会减少？医保基金是否更加安全？

结果却并不乐观。

中国政法大学政治与公共管理学院副教授廖藏宜提出，DRG推行较好的城市，其欺诈骗保案件也仍在不断发生。

「DRG推行后，由于医疗机构自身的焦虑感、危机感，主动挤压按项目付费时代的『过度医疗』水分，短期内医疗费用过快增长势头会得到有效遏制。」廖藏宜说道，但是由于医方的逐利倾向，欺诈骗保的形势依然难以根本改善。

在新的支付规则下，医保部门要防范医方衍生出的新型医疗行为应对方式。

由于DRG/DIP定价工具存在天然缺陷及相关医保配套政策不合理，DRG/DIP将会诱发新的异化医疗服务行为。

为何会出现这些行为？DRG/DIP定价工具及相关医保配套政策存在哪些问题？新型支付模式下的异化医疗服务行为有哪些表现？医保部门与医院管理部门又该如何进行靶向监管？

DRG付费后，欺诈骗保形势将更加严峻

众所周知，国家医保局成立以后，打击欺诈骗保一直为其职能管理的「重中之重」。

DRG付费国家试点技术指导组组长、北京市医疗保障局医保中心主任郑杰曾告诉健康界，欺诈骗保频出，「打之不尽，打之不绝」的根本原因，在于按项目付费机制存在问题。

在这一机制下，管理者（医保部门）与市场主体（医院与医生）两者是对立的，医院与医生被动接受医保部门管理，在抵制心理下，总是想方设法规避管理。

有没有一种机制，能将管理者与医务工作者们放在同一战线，将医务工作者被动接受管理变为主动自我管理？DRG便是这样一种机制。

据郑杰介绍，按项目付费过度偏向供方，总额预付则过度向需方倾斜，DRG则是一个折中：既考虑了需方，也考虑了供方，是平衡市场供需的有效工具。

那么，新支付方式推行之后，欺诈骗保形势是否有所缓解？

「按理说，实施DRG以后，欺诈骗保会得到有效遏制。」廖藏宜指出，实际上并不尽然。「相关数据与典型案例显示，DRG试点城市实际付费后，欺诈骗保形势并没有得到明显遏制，反而监管形势更加严峻。」

从国家医保局官网上披露的打击欺诈骗保案例中可以看出，DRG付费改革做得好的城市，其欺诈骗保的典型案例并不少：

例如，2016年启动DRG点数法付费的金华市，是全国第一个DRG实际付费的城市。但在2019年9月，根据有关线索，金华市医保局等联合组成检查组对东阳市喜洋洋医院进行调查发现，该院存在虚构理疗服务、虚构住院（挂床住院）等涉嫌欺诈骗保行为，以及药品价格未执行零差价等乱收费问题，涉及违规金额共计137万多元。

2022年1月，因欺诈骗保，该医院除了被解除医保服务协议外，其院长、副院长、医生共三人还以诈骗罪被判有期徒刑1年9个月至6年不等，并处罚金。

与之类似，浙江全省都在推行DRG，但是浙江省湖州市南浔区南浔久安老年医院重复收取医疗服务项目费用、分解收取CT费用、无医嘱收费等，导致医保基金损失84万多。

作为一种预付制，DRG通过技术分组、打包定价，将支付标准提前公布给医疗机构。但是，廖藏宜指出，这一机制并没有改变医疗机构的逐利倾向，由于医疗具有专业性、信息不对称等特点，即便实施了DRG付费，欺诈骗保形势也难改善。打击欺诈骗保，守住老百姓的「救命钱」，仍然任重而道远。

从各地实践可以看到，DRG改革效果虽然短期显著，住院次均费用在下降，医疗费用过快增长势头被遏制，医保基金总体的年末结余增加。但短期取得成效的主要原因在于医疗机构自身的焦虑感、危机感，主动去挤压「过度医疗」水分，导致医疗费用下降。

同时，控费的关键法宝还是总额预算管理与点数法，DRG只有与它们一起使用，才能真正起到控费作用，单纯的DRG定价工具，起不到控费效果。

医保基金监管尚未涉及DRG/DIP相关风险点

2022年医保基金飞行检查工作，是从5月开始的，下发通知、专题培训...各地都打起精神准备接受专项检查。

国家医保局成立后，启动了基金监管的建章立制工作，意味着中国的医保基金监管从过去运动式、被动式治理进入到制度化监管、常态化监管和法制化监管时代。「改革至今，基金监管的制度框架基本搭好了，监管频次增多，监管内容、手段愈发全面，监管效果显著提升。」廖藏宜指出。

过去的医保基金监管，面临的是按项目付费带来的过度医疗，监管重点也是与之相关的风险点。

随着DRG/DIP等新型支付模式推行，医院与医疗行为逻辑发生了改变，基金监管的理念与方式也需随之创新。

然而，目前的基金监管体系却并没有做好这一准备。

例如，在当下基金监管依据中，并没有涉及到针对DRG/DIP支付可能出现的违规违法行为。

《医疗保障基金使用监督管理条例》于2021年5月1日施行以后，医保基金的监管有了法律支撑。

「但是这些法规仍是围绕按项目付费时代的监管要点和重点，尚未涉及DRG/DIP时代的风险点。」廖藏宜说道，如果现在医保去查DRG/DIP支付下出现的「高靠、高编」等行为，在上位法中是没有监管依据的。

DRG/DIP支付时代，医疗服务行为的违规行为将更具隐蔽性与专业性，传统监管手段很难识别。「只有依托大数据的智能监管，从事后的被动监管转变为事前的、主动的、全过程监管，才有可能捕获相关风险点。」廖藏宜说。

然而，目前基金监管手段虽然越发综合、全面，尤其是大数据、智能监管已被提上日程，但实际工作中，真正有能力进行智能、专业监管的统筹地区并不多，很多监管工具的应用并不充分。

此外，目前虽然有更多的部门参与到基金监管工作中来，但具体工作的开展仍是依托单一的医保部门，尤其是第三方的专业力量较弱，尚未形成监管合力。

「自医保部门从上到下建立起来后，我国三医领域的痼疾顽疾得到有效破冰。社会将医改的重任寄希望于医保部门，医保部门面临的改革压力巨大。如今医保改革进展如此之快，相关制度与方案出台越来越多，但地方医保部门的人手与专业性却跟改革速度不匹配，面临『人少事多改革任务重』的局面。」廖藏宜说道，地方医保部门在基金监管的专业水平，仍有待加强。

DRG/DIP之后或将迎来更强、更专业的基金监管

国家医保局公布的2021年飞行检查公告显示，基金监管反映出来的一些问题，主要涉及医保管理、重复收费、超标准收费、分解项目收费、违反诊疗规范，过度诊疗、过度检查、超医保支付、限定用药、串换诊疗项目，将不属于基本医保支付范围的药品纳入结算等方面。

这些风险点与问题，基本上都是项目付费时代出现的问题，尚未涉及到DRG支付下的违规行为。

「如果等DRG的监管规则完善，恐怕暴露出的欺诈骗保案例以及涉及到的金额会更多、更加严重。」廖藏宜说道。

实际上，相关政策文件已经提出，要建立监管规则，对DRG/DIP进行靶向、精准监管。

2021年出台的《「十四五」全民医疗保障规划》提出，积极探索将DRG付费纳入智能监控体系，开始将DRG纳入基金监管的顶层设计中。

国家医保局发布的《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》则提出，基于DRG/DIP付费全流程管理链条，建立管用高效的多层次监测体系。

2022年3月，国家医保局发布了《医疗保障基金智能审核和监控知识库、规则库管理办法（试行）》，将对各种场景下医保基金的使用情况进行全流程动态监控；5月，全国统一医保信息平台建成，其中一个子系统便与支付方式有关。

现在针对医保部门公布的基金监管处罚结果，包括飞行检查，医疗机构或参保人心里或许是不服气的。「主要是查出来的一些案件有些模糊，对一些违规行为的内涵和判定的规则还不够完善。」廖藏宜说道。

未来，智能审核与监控的知识库/规则库如果能嵌入到信息平台，欺诈骗保的医疗行为将无处遁形。

「通过一些参数、指标的设定，可以对医疗行为进行全过程监管，及时发现不合理、不合法、不合规的诊疗行为，大大提升基金监管效能。」廖藏宜指出。

总而言之，DRG改革以后，对于医保基金监管，国家只会不断强化，而且会越来越强调其专业性、制度化、规则化与智能化。

「各医疗机构一定要清醒看到这一现实，不要认为国家强化基金监管只是头脑一热、运动式治理之后就结束了。」廖藏宜说道。

面对未来国家医保基金监管形势，医疗机构具体应该如何应对呢？在这个过程中，医院管理者及医生的哪些异化医疗服务行为会涉嫌欺诈骗保？

来源：健康界