重症社区获得性肺炎诊治中常见这 4 大误区，怎样才是正确做法？

在临床上，了解诊断标准固然重要，但机械地套用诊断标准反而容易误诊……哪几个病例使医生觉得「肺炎应是排除性诊断」？

使用床旁胸片对重症肺炎患者进行动态观察时，胸片的解读上可能存在不少「陷阱」？

为一位老年患者使用了高精尖的检查和治疗技术，但忽视哪一点使诊断和治疗延误了，最终导致患者死亡？

社区获得性肺炎（community acquired pneumonia，CAP）是呼吸科常见病、多发病，这种疾病在人类总死亡率中排列第 5～6 位，而重症 CAP 病死率可达 21%～54%，但是，目前基层医生在重症 CAP 诊治过程中还常遇到一些误区。

本文为中南大学湘雅二医院呼吸与危重医学科的覃庆武、罗红医生结合工作体会与文献所写，希望能够帮助基层医生正确及时地对重症社区获得性肺炎患者进行诊疗。

误区一机械套用诊断标准，造成诊断错误

重症 CAP 的诊断，首先必须先诊断「CAP」成立，其次是病情严重程度要达到 CAP「重症」的标准。

CAP 的诊断标准 

1、社区发病；

2、肺炎相关临床表现：

（1）新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，伴或不伴脓痰/胸痛/呼吸困难/咯血；

（2）发热；

（3）肺实变体征和（或）闻及湿性啰音；

（4）外周血白细胞>10x109/L 或+++）；

合格痰标本少量生长，但与涂片结果一致（肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌）；

3 天内多次培养到相同细菌；

涂片革兰氏染色镜检发现典型肺炎链球菌、流感嗜血杆菌之类的苛养菌，即使培养阴性，也有重要参考意义。

图 5（引自《医学微生物学》第八版教材）

另外，对于痰检的结果，区分定植与感染也是一大难题，可参照以下原则进行判断：

（1）痰涂片发现吞噬和包裹现象即是感染的证据

人体对侵袭性感染的主要免疫机制就是细胞渗出——包括早期的固有免疫（中性粒细胞的浸润）和后期的适应性免疫（免疫调理和细胞毒作用）。整个过程都始终贯穿着白细胞的趋化、包裹、吞噬、消化等过程和胞内吞噬、多细胞包裹是易于辨认的具有重要意义的免疫现象。只要观察白细胞与微生物之间的「斗争」，我们就能正确区分「敌我双方」关系。

因而，具有吞噬和包裹现象的微生物就是感染菌。无吞噬现象的则可能为定植菌，也可能为感染菌（例如感染早期产生荚膜的细菌具有抗吞噬作用）。

（2）结合临床综合判断

痰中可分离到病原菌大致可分为 3 类：

公认的病原菌：结核杆菌、白喉棒状杆、百日咳杆菌 ；

逐渐被认识的 CAP 病原菌：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌；

条件致病菌：肠杆菌科细菌、非发酵菌、葡萄球菌等。

对于痰培养出条件致病菌，多数为定植，以下有是感染的支持依据：

患者咳嗽、咳痰、体温、血象、CRP、肺部啰音等感染症状；

痰涂片镜检见到大量白细胞吞噬或伴行非上呼吸道正常菌群； 

痰涂片见到的细菌，培养大量生长。

（3）诊断性治疗

针对性抗菌药物之后临床症状减轻，同时感染部位目标性细菌数减少则为病原菌；仅有细菌数量减少而临床症状没有改变则可能为定植菌。 

2、病原判断时重细菌、轻病毒

美国疾病控制中心（CDC）牵头的成人 CAP 病原学调查（EPIC 研究）结果显示，成人病毒性肺炎占 23%，细菌性肺炎占 11%，病毒和细菌混合感染占 3% ，这证明成人病毒性肺炎不但不少见，甚至占美国成人 CAP 病原谱的首位。我国成人 CAP 患者中病毒的检出率为 15．0%～34．9%，其中流感病毒占首位，其他包括副流感病毒、鼻病毒、腺病毒、人偏肺病毒、呼吸道合胞病毒等，病毒检测阳性患者中 5．8%～65．7% 可合并细菌或非典型病原体感染，因此重症 CAP 中病毒感染不容忽视。

成人病毒性肺炎的临床鉴别要点

及其重要特征 

1、流行病学史：多数具有季节性，可有流行病学接触史或群聚性发病；

2、临床表现：发病初期有急性上呼吸道症状，肌痛；

3、实验室检查：外周血白细胞正常或减低，降钙素原＜０.１ μｇ/Ｌ；

4、对抗菌治疗的反应：抗菌药物治疗无效；

5、胸部影像学特征：为双侧、多叶间质性渗出，磨玻璃影，可伴有实变。

这些成人病毒性肺炎的「鉴别要点」不是绝对的，如不同病毒性肺炎的肺部影像学可能不同，甲型 H1N1 流感、H7N9 禽流感病毒性肺炎胸部 CT 常表现为双侧磨玻璃影，可伴有实变；而成人腺病毒肺炎胸部 CT 则以实变影为主 。多数成人病毒性肺炎外周血白细胞正常或偏低，但仍有 12.5% 腺病毒肺炎和 4.5%H7N9 禽流感肺炎外周血白细胞>10x109/L。

3、感染由耐药细菌引起？

重症感染指感染引起器官功能障碍和/或衰竭。这往往与致病微生物的毒力及机体的过度炎症反应有关，而与致病微生物的耐药性并无必然联系。基础研究从未证实耐药细菌的毒力更强。从临床表现上看，很多重症感染并非耐药细菌引起，而耐药细菌感染也不一定为重症感染。

4、经验性抗生素需要覆盖所有可能的致病微生物？

无论临床医生同时使用几种经验性抗生素，也不可能覆盖所有的致病微生物。应根据重症感染患者最可能的病原微生物及其敏感性确定经验性抗生素治疗方案（综合考虑患者的基础病、环境因素、用药史、既往病原学检查结果、当地医院病原学流行情况等多方面因素）（如图 6）。

图 6 引自《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》2006 年版

误区四 重抗感染，忽视整体治疗

1、忽视引流

抗感染治疗过程中，有效引流感染病灶通常比正确的抗生素治疗更为重要。在既往抢救地震和烧伤患者的过程中，这一问题尤显突出。当感染创面未清创或清创效果不满意时，单纯希望通过调整抗生素控制感染无异于天方夜谭。事实上，即便是内科感染如肺炎，如不注重痰液引流，仅靠抗生素也难以治愈。

举例

男，61 岁，诊断「肺脓肿、右侧脓胸、2 型糖尿病」。患者 10 月 9 日～12 日发热明显，胸片示右侧大量胸腔积液，10 月 11 日使用中心静脉导管行胸腔闭式引流，放出胸水发现是脓性（当日仅放胸水 600 ml），13 日请外科行胸腔闭式引流术放出大量胸水后体温明显好转，而抗感染药物并未改动。

图 7 患者影像学资料和生命体征

2、忽视血糖监测、管理 

就在半年前，有这样一个病例：

病例

患者 83 岁老年男性，是某医院一位外科教授的父亲，因发热 5 天、意识障碍 2 天入院，诊断为「重症肺炎」等疾病入住老年科。患者入院后发现心肌酶学上升，考虑急性心肌梗死，行 PCI 介入治疗，后考虑患者存在呼吸困难，转入呼吸 ICU。转入呼吸 ICU 后，检查发现患者血糖高达 71.78 mmol/L。

回顾患者入院后检查，发现此前并未监测血糖，入院将近 30 h 转至呼吸 ICU 时才发现患者患存在严重的糖尿病酮症酸中毒。对于一个意识障碍的患者没有按照流程排查意识障碍的原因，连基本的血糖都没有监测，只追求一些所谓高精尖的检查和治疗技术（如 PCI），最终延误了诊断和治疗，导致患者死亡，教训可谓十分深刻。

3、忽视营养支持

我们收治一些在基层医院诊断为重症肺炎的患者，在当地医院抗感染明显有好转，但是无法脱离有创机械通气。我们接诊后一看，患者骨瘦如柴，营养状况一团槽，再一问，在患者住院的半个多月里，没有进行营养支持，就靠患者自己扛，难以想象！经过营养支持等对症处理后，患者脱机成功，好转出院。建议按照危重症患者营养支持指南对所有重症肺炎患者进行营养风险筛查，对有指征的患者进行营养支持治疗（优先考虑肠内营养）（图 8）。

图 8

那么，怎样做才是正确的做法呢？

建议广大基层医生严格按照指南推荐：

CAP 的诊治思路——6 步法

第 1 步：判断 CAP 诊断是否成立 

第 2 步：评估 CAP 病情的严重程度，选择治疗场所

第 3 步：推测 CAP 可能的病原体及耐药风险

第 4 步：合理安排病原学检查，及时启动经验性抗感染治疗

第 5 步：动态评估 CAP 经验性抗感染效果，初始治疗失败时查找原因，并及时调整治疗方案

第 6 步：治疗后随访，并进行健康宣教

对于诊断为 CAP，治疗效果不好的病例，应该按照指南推荐从以下方面寻找原因，避免一味调整抗生素（图 9）：

图 9 引自《中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南（2016 年版）

引用材料

[1] 周炯, 马小军. 感染性疾病的病原学诊断与常见误区 [J]. 中华内科杂志,2014,53(12):

[2] 黄怡, 黄李飞. 推广普及新指南 避免重症社区获得性肺炎诊治中的误区 [J]. 中华结核和呼吸杂志,2016,39(4):243-245. 

[3] 杜斌. 重症感染的经验性抗生素治疗: 走出误区 [J]. 中华内科杂志,2016,55(6):417-419.

[4] 中华医学会呼吸病学分会. 社区获得性肺炎诊断和治疗指南 [J]. 中华结核和呼吸杂志,2006,29(10):651-655.

[5] 中华医学会呼吸病学分会. 中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南（2016 年版）[J]. 中华结核和呼吸杂.2016.39(4):1-27.

[6] 曹彬. 关注成人社区获得性肺炎中病毒性肺炎的诊治 [J]. 中华结核和呼吸杂志,2016,39(7):569-570.

编辑｜欣玥

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编辑： 文千月

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