综述

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全麻诱导期血流动力学管理的研究进展

李成 郑栋煜 袁红斌 李永华

上海长征医院麻醉科

通信作者：李永华

【摘要】患者在全麻诱导期易出现血流动力学的改变，主要包括气管插管后高血流动力学反应和诱导后低血压两种情况。气管插管后高血流动力学反应可导致患者发生恶性心律失常、心脑血管意外等并发症；诱导后低血压也可引发缺血性脑卒中、心肌缺血等严重的麻醉相关不良事件。因此，维持全麻诱导期的血流动力学稳定非常重要。本文主要从麻醉药物种类的选择、神经阻滞的应用、容量的监测与治疗、诱导药物顺序的优化等方面对全麻诱导期血流动力学管理要点进行综述，为全麻诱导及管理提供参考。

【关键词】麻醉；气管插管；高血流动力学反应；诱导后低血压 

全麻诱导期的血流动力学管理是麻醉管理的重要组成部分。全麻诱导期出现的气管插管后高血流动力学反应对高危患者十分危险，临床上常应用阿片类药物、神经阻滞技术等减轻此阶段的血流动力学波动［1］。诱导后低血压是指麻醉诱导后前20 min内发生的动脉低血压事件［2］，同样可引发麻醉相关不良事件。

气管插管后高血流动力学反应的防治措施

气管插管后高血流动力学反应发生率较高，主要是由于气管插管导致患者交感神经兴奋，儿茶酚胺释放增加所致，患者表现为血压升高、心率加快，对合并心脑血管疾病的患者危害更大。气管插管后高血流动力学反应的防治措施主要包括以下内容。

阿片类药物  

阿片受体激动药具有抑制肾上腺素分泌、增加迷走神经张力、抑制代谢和应激反应的作用，能阻断气管插管时来自喉部刺激的传入冲动。芬太尼和舒芬太尼已广泛用于麻醉诱导，抑制插管反应的效果确切。瑞芬太尼是新型超短时强效阿片类药物，可被组织和血浆中非特异性胆碱酯酶迅速水解，消除率不依赖于肝、肾功能，常用于麻醉诱导及维持阶段。Lee 等［3］通过让高血压和血压正常患者在诱导期的2 min内接受瑞芬太尼1 μg/kg作为负荷剂量，后以0.05 μg·kg-1·min-1的速度连续输注，分析了诱导前、插管前、插管后即刻，以及插管后 2、4、6、8 和10 min的收缩压、舒张压、平均动脉压和心率，结果表明，瑞芬太尼输注可有效减轻高血压和血压正常患者对全身麻醉诱导的高血流动力学反应。Chaumeron等［4］研究表明，瑞芬太尼0.5～1.0 μg/kg可预防老年患者快速麻醉诱导过程中心动过速和高血压的发生。由此可见，瑞芬太尼可有效抑制全麻诱导期气管插管引起的高血流动力学反应。

局部麻醉药  

局部应用局麻药可直接抑制咽喉部机械感受器，减轻气管插管引起的应激反应［5］。王霄鹏等［6］在气管插管前嘱患者预先含服达克罗宁胶浆10 ml，并在口咽部局部喷洒2%利多卡因5 ml，3 min后行气管插管，记录诱导前、利多卡因表麻时、插管后即刻血流动力学指标，结果表明，局麻能明显抑制气管插管时的高血流动力学反应，使诱导期血流动力学更平稳，在清醒插管的患者中值得借鉴。赵亮等［7］研究表明，与静脉注射利多卡因1 mg/kg或生理盐水10 ml比较，静脉注射利多卡因2 mg/kg的患者麻醉诱导过程中的血流动力学更平稳，呛咳反应的发生率更低。本课题组早期应用7% 利多卡因气雾剂喷洒咽喉部后进行双腔气管导管置入，结果表明，此操作明显降低了双腔气管导管插管引发的高血流动力学反应及术后咽痛、声嘶的发生率［8］；应用1%丁卡因用于咽喉部喷雾，抑制插管反应效果同样确切［9］。

血管活性药  

艾司洛尔、拉贝洛尔和尼卡地平是临床常用的血管活性药物。刘传辉等［10］研究表明，全麻诱导时静脉注射艾司洛尔1 mg/kg可有效减轻全麻患者气管插管时应激反应。但王强［11］研究表明，全麻诱导后单独应用艾司洛尔可有效抑制心率增快，但不能防止血压升高。尼卡地平是短效钙通道阻滞药，单独应用可抑制血压升高，但不能控制心率增快。李洪等［12］研究表明，尼卡地平与艾司洛尔复合应用可有效抑制气管插管引起的心血管反应。拉贝洛尔能同时阻滞α1受体及β受体，可有效减轻全麻患者气管插管引起的高血流动力学应激反应［13］。

辅助用药  

右美托咪定是临床麻醉中重要的辅助用药，为肾上腺素能α2 受体激动药，可抑制去甲肾上腺素的释放，降低血浆儿茶酚胺的浓度，减轻应激反应，减少诱导所需麻醉药用量。De Cassai等［14］研究表明，与气管插管前不应用右美托咪定或应用安慰剂的患者比较，气管插管前应用右美托咪定的患者在气管插管时血压和心率波动更小，血流动力学更稳定。右美托咪定可能引起心动过缓和低血压，因此在诱导期使用时应严密监测。

诱导药物顺序优化  

麻醉诱导时，由于各种药物峰效应不一致，常规顺序诱导（镇静-镇痛-肌松药）可能会引起气管插管前循环的过度抑制。理论上，在全麻诱导药物产生峰效应时进行气管插管，心血管反应最小。孙文琴等［15］研究探讨了改良顺序诱导（镇痛-肌松-镇静药）对围气管插管期心血管反应及麻醉深度的影响，该研究选择择期全麻腹腔镜手术患者，随机分为两组，观察组诱导药顺序为芬太尼-顺式阿曲库铵-丙泊酚，对照组诱导顺序为丙泊酚-芬太尼-顺式阿曲库铵，记录两组患者围气管插管期平均动脉压、心率、BIS值变化以及注射痛、呛咳、体动等不良反应的发生率，结果表明，与常规顺序诱导比较，改良顺序诱导在围气管插管期血流动力学更平稳，有效地预防了诱导期的高血流动力学反应。

神经阻滞  

星状神经节阻滞对交感-肾上腺系统的兴奋具有一定的抑制作用。缪建中等［16］在诱导前对星状神经节阻滞组患者行超声引导下左侧星状神经节阻滞，对照组患者不做星状神经节阻滞，之后行常规诱导插管，结果表明， 星状神经节阻滞组患者在插管后即刻、插管后1 min、插管后3 min时的平均动脉压、心率、血浆肾上腺素和去甲肾上腺素浓度变化显著低于对照组，因此，星状神经节阻滞可有效预防气管插管心血管反应，机制可能是阻断了交感神经节前及节后纤维的兴奋传导，同时阻断了去甲肾上腺素和神经肽 Y 的释放，使应激反应减弱，心血管的兴奋性降低。汪树东等［17］研究表明，超声引导下喉上神经阻滞联合气管内表面麻醉可有效抑制老年高血压患者双腔气管插管反应，有利于维持麻醉诱导期间的血流动力学稳定。与以往盲探区域神经阻滞比较，超声下穿刺具有安全性高、用药量少、操作简单、定位简单等优点，值得临床推广。

新型插管工具  

在气管插管过程中，使用可视喉镜不需要过度上提会厌即可很好地显露声门［18］。吴卓熙等［19］研究表明，与普通喉镜比较，使用可视喉镜操作可明显减轻用力插管动作对患者咽喉部的刺激伤害，减轻气管插管系列操作对患者咽喉刺激造成的一过性心率增快、血压升高等高血流动力学应激反应。刘晓华等［20］采用了对咽喉部刺激更小的光棒和可视喉镜进行插管，结果表明，光棒引导与可视喉镜的插管成功率均较高，且光棒引起的血流动力学及应激反应指标波动更小，且插管并发症更少。

全麻诱导后低血压的防治措施

全麻诱导后低血压的发生率为45%～55%［21-23］，主要原因可能包括：患者禁食禁饮时间过长，诱导后血管扩张，外周阻力下降，出现有效循环血量明显不足；麻醉诱导抑制了机体的应激反应；静脉诱导药物对循环功能有不同程度的抑制作用，短时间内集中用药更容易加重低血压；高龄患者血管弹性差且心功能下降，诱导后常发生心脏泵血不足，有效循环血量明显不足［24］；患者合并高血压、糖尿病、缺血性心脏病、脑卒中、慢性肾脏疾病等病史；患者有慢性药物服用史，包括β受体阻滞药、钙通道阻滞药、血管紧张素转换酶抑制药、血管紧张素Ⅰ、利尿药、胰岛素等。对于麻醉诱导后低血压的防治措施主要包括以下内容。

容量监测与液体治疗  

诱导前血容量不足的患者是发生诱导后低血压的高危人群，因此术前应积极进行血容量的评估以及相对应的液体治疗。

目前，临床上有创性监测（肺动脉导管PiCCO、Vigileo等）可用于评估血流动力学状态，主要的监测指标包括心输出量、心脏指数、每搏量、每搏量变异度和心肌收缩力指数等。由于经济限制以及有创操作可能引起并发症等原因，在大多数外科手术中以上有创监测尚未普及。Szabó等［25］研究表明，对非心脏手术患者，超声测量下腔静脉直径塌陷指数（inferior vena cava collapsibility index， IVCCI）≥50％可以高特异性预测诱导后低血压，但敏感性较低。IVCCI测量具有无创、简便、可重复性强等优点，值得进一步探究和推广。Maitra等［26］和Kim等［27］研究表明，对于ASA Ⅰ或Ⅱ级的患者，颈动脉校正血流时间（corrected flow time， FTc）与诱导后收缩压下降百分比以及平均压下降百分比显著相关，是全麻诱导后低血压的可靠预测指标。

临床上，血容量不足的患者由于心脏的代偿机制，通常表现为心率较基础心率上升，失代偿者可合并血压下降。因此，可通过心率、血压、心输出量、心脏指数、每搏量、每搏变异度、IVCCI、颈动脉FTc等监测指标对患者血容量做出评估，并预测诱导后是否会发生低血压。合理的液体治疗有利于维持有效的循环血量和血流动力学稳定，保证组织器官的灌注和氧合，改善手术预后。但是，诱导期的液体治疗依然存在一些争议。

Myrberg等［28］研究表明，诱导前给予患者一定容量的胶体溶液治疗，可有效降低诱导期间低血压的发生率和血管活性药物的使用率，同时防止抗利尿激素同肾素-醛固酮-血管紧张素系统的充分激活，降低急性肾功能衰竭的风险。诱导前选择胶体液扩容，可以有效补偿术前血容量不足以及麻醉相关的静脉回流减少，减少术后并发症的发生［29］。董泉等［30］研究了在麻醉诱导阶段给予不同容量的人工胶体补偿性容量预填充与代偿血管舒张引起的血压下降之间的关系，结果表明，全麻诱导前给予补偿性扩容量达到 8 ml/kg 以上时，有利于维持诱导期循环的稳定。但对于老年、伴有心血管疾病的患者应注意监测CVP，诱导期快速扩容存在心脏负荷过重及肺水肿的风险［31］。

血管活性药物的应用  

麻黄碱是肾上腺素能α及β受体激动药，可促进儿茶酚胺类神经递质释放，升高血压的同时可使心率增快，心肌收缩力增加。李志强［32］研究表明，皮下预注射麻黄碱15 mg能较好地预防丙泊酚诱导后的低血压。查俊等［33］在诱导前泵注右美托咪定，诱导插管后给予麻黄碱，结果表明，应用右美托咪定可增强麻黄碱的升压效应，并延长其作用时间，可能的机制是：麻黄碱的升压效应受机体交感神经张力水平的影响，使用右美托咪定激动突触前膜α2 受体，可抑制去甲肾上腺素的释放，使交感张力下降，在此基础上给予外源性拟交感药物，外周血管收缩明显。去氧肾上腺素是α1 受体激动药，主要作用于α1A 和α1B受体，对外周血管有明显收缩作用， 但对冠状动脉几乎无作用［34］。去氧肾上腺素可使外周阻力增加，升高血压，反射性降低心率，减少心肌氧耗，同时增加心肌灌注压及冠脉血流量，增加心肌氧供。与其他α1受体激动剂比较，去氧肾上腺素更有利于心脏的保护。对于出现诱导期低血压的患者，去氧肾上腺素可通过提高患者的前负荷来增加心输出量，纠正低血压［35］。王恒等［36］研究表明，通过在诱导期间给予预注去氧肾上腺素0.3 μg/kg使老年患者全麻诱导更平稳。

诱导药物的选择  

依托咪酯是一种短效的非巴比妥类的静脉全麻药，有利于稳定血流动力学，减少组胺释放，尤其适用于老年患者以及血流动力学不稳定的患者。与丙泊酚比较，依托咪酯对心血管系统的抑制作用较弱，对患者血流动力学的影响可控性更强［37］。由于需要预防诱导期间因气管插管造成的高血流动力学反应，因此在诱导过程中常需要复合强阿片类药物。但是，依托咪酯-芬太尼静脉诱导后低血压的发生率仍然高达 47%［38］，排除容量不足等因素，推测造成低血压的原因可能与中长效麻醉镇痛药芬太尼相关。瑞芬太尼是新型超短效的麻醉镇痛药，起效快、作用时间短，对患者诱导后心血管抑制作用弱。瑞芬太尼还可有效预防依托咪酯诱导时发生的肌阵挛［39］。王荣伟［40］研究表明，瑞芬太尼复合依托咪酯用于老年患者全麻诱导气管插管时，患者血流动力学平稳。陈萍等［41］研究表明，依托咪酯复合瑞芬太尼麻醉诱导不仅可以降低插管后短时间内患者血浆皮质醇浓度，而且可改善老年患者认知功能下降。

小结

全麻诱导期可出现气管插管后高血流动力学反应和诱导后低血压。通过药物、神经阻滞、优化诱导药物顺序及应用更为先进的插管工具等方式可抑制插管导致的高血流动力学反应；通过适当补充血容量、合理选择升压药物及优化麻醉诱导药物组合可降低全麻诱导后低血压的发生率。良好的麻醉诱导期血流动力学管理，有助于降低围术期心脑血管不良事件的发生率。目前，全麻诱导期血流动力学管理的防治措施仍然有限，尤其对于诱导后低血压的防治研究较少，进一步深入研究有利于降低气管插管后高血流动力学反应和诱导后低血压的发生率且减少围术期麻醉不良事件的发生，具有重要意义。

参考文献略。

DOI:10.12089/jca.2022.05.019