病历书写规范

病历书写规范

病历是关于患者疾病发生、发展、诊断、治疗、转归等情况的系

统记录，病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、

治疗、护理等医疗活动获得的有关资料，并进行归纳，分析整理形成

医疗工作记录的行为。

病历的规范化书写是临床医学教学、科研、预防、医院管理、法

律判定和社会保障的实际需要，

是培养临床医师科学的思维方式，

提

高其业务技术水平，

考核其实际临床工作能力的途径和依据。

每一位

临床医师必须以对患者、

对事业高度负责的精神，

以实事求是的科学

态度，

高标准地完成病历书写工作。

病历书写规范为临床医师书写病

历、病案管理人员审查评价病案提供了标准。

一、病历的组成和病历书写基本要求

（一）病历的组成

1

、病历的范围

一份规范、

完整的病历，

应包括与诊治患者疾病所有相关的文字

记录、检查检验报告单及其他资料。一般来说，病历可分为门（急）

诊病历（含急诊观察病历）和住院病历两类。门（急）诊病历是患者

在门（急）诊就诊时，由接诊医师书写的医疗记录；住院病历是患者

办理住院手续后，由病房医师以及其他相关医务人员书写的医疗记

录。

2

、门诊病历的组成

（

1

）门（急）诊病历首页；

（

2

）门（急）诊病历记录；

（

3

）在门（急）诊进行的化验、检查以及特殊检查影像报告单

等；

3

、住院病案的组成：

(1)

住院病案首页；

(2)

入院记录（即住院志）

；

(3)

病程记录

（以时间顺序排列的首次病程记录、

日常病程记录、

首次查房记录、日常查房记录、