单侧双通道脊柱内镜腰椎融合术与单通道脊柱内镜下经椎间孔腰椎融合术治疗合并椎间盘突出的腰椎管狭窄症疗效比较研究

范祚然，吴晓淋，郭柱，周传利，陈伯华，相宏飞 

青岛大学附属医院脊柱外科（山东青岛  266003）

基金项目：国家自然科学基金资助项目（82172478）；泰山学者青年专家工程资助项目（tsqn201909190）；山东省高等学校 “青创科技支持计划”（2021KJ048）；中国博士后科学基金项目（2022T150340、2021M701813）；青岛市博士后应用研究项目（2020）；国家骨科与运动康复临床医学研究中心创新基金（2021-NCRC-CXJJ-ZH-02）；山东省自然科学基金青年基金（ZR202111280033）

通信作者：陈伯华，Email: [email protected]；相宏飞，Email: [email protected]

关键词：腰椎管狭窄症；椎间盘突出；椎间融合术；单侧双通道脊柱内镜技术；单通道脊柱内镜下经椎间孔腰椎融合术

引用本文：范祚然, 吴晓淋, 郭柱, 等. 单侧双通道脊柱内镜腰椎融合术与单通道脊柱内镜下经椎间孔腰椎融合术治疗合并椎间盘突出的腰椎管狭窄症疗效比较研究. 中国修复重建外科杂志, 2023, 37(9): 1098-1105. doi: 10.7507/1002-1892.202303095

摘　要

目的    比较单侧双通道脊柱内镜腰椎融合术（unilateral biportal endoscopic lumbar interbody fusion， ULIF）与单通道脊柱内镜下经椎间孔腰椎融合术（endoscopic transforaminal lumbar interbody fusion，Endo-TLIF）治疗合并椎间盘突出的腰椎管狭窄症疗效。方法     回顾分析2020年4月—2021年11月64 例符合选择标准的合并椎间盘突出的腰椎管狭窄症患者临床资料。其中，采用ULIF治疗30例（ULIF组）、Endo-TLIF 治疗34例（Endo-TLIF组）。两组患者性别、年龄、病程、病变节段以及术前腰、腿痛疼痛视觉模拟评分（VAS）、Oswestry功能障碍指数（ODI）、椎管面积、椎间隙高度等基线资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。比较两组手术时间、术中出血量、住院时间以及术后并发症发生情况，腰、腿痛VAS评分以及ODI，以及影像学测量指标，包括椎管面积、椎间植骨面积、椎间隙高度、椎间融合情况（改良Brantigan 评分）。结果     与Endo-TLIF组相比， ULIF组手术时间缩短，但术中出血量较多、患者住院时间较长，差异均有统计学意义（P0.05）。两组患者均获随访12个月。术后两组腰、腿痛VAS评分及ODI均较术前改善（P0.05）；术后各时间点两组间比较差异均无统计学意义（P>0.05）。影像学检查示，两组术后椎管面积变化值、椎间隙高度变化值以及术后6、12个月椎间融合率比较，差异无统计学意义（P>0.05）；ULIF组椎间植骨面积大于Endo-TLIF组，差异有统计学意义（P0.05）。见表1。

1.2   手术方法

两组手术均由同一名医生完成。

1.2.1   ULIF组　全身麻醉后，患者取俯卧位，腹部垫高。C臂X线机透视定位目标节段症状侧椎板间隙，如存在左、右侧症状差异则选择症状严重侧；以棘突旁开约0.5 cm处为穿刺点。常规消毒、铺巾后，连接电磁导航装置，术前设计图像与术中实时图像匹配成功后，在电磁导航辅助下分别于目标节段双侧椎弓根植入4根导丝备用。透视下将穿刺针穿刺至椎板间隙，建立UBE双侧通道，同时将椎间孔镜连接到光源和摄像机，以便进行内镜下手术操作。将椎间孔镜放入工作套管，调节合适生理盐水冲洗水流量。切除目标椎间隙上位椎体症状侧下关节突内侧、下位椎体上关节突内侧部分骨质，磨除骨质用作椎间融合。于症状侧开窗扩大椎管及该侧神经根管，探查见目标椎间隙椎间盘突出并中央偏症状侧突出，压迫神经根和硬膜。通过工作通道摘除突出髓核，探查见硬膜囊松弛，处理目标椎间隙，植入切除的自体颗粒骨并压实，并植入1枚大小合适的椎间融合器。射频双极电极通过工作通道到达工作区域止血，消融髓核。于双侧椎弓根打入4枚椎弓根螺钉、钉棒，透视位置满意后拔除工作通道。放置引流管1根，缝合切口。见图1。

图 1     ULIF组手术操作示意图（以L4、5节段为例）     a. 术前C臂X 线机透视定位目标节段；b. 将椎间融合器植入目标椎间隙；c. 术中内镜下见神经根松弛; d、e. 植入螺钉及钉棒后正侧位透视

1.2.2   Endo-TLIF组　全身麻醉后，患者取俯卧位，胸部及髂部垫高。同ULIF组透视定位目标节段、电磁导航辅助下在双侧椎弓根植入4根导丝备用。同时，在电磁导航辅助下定位目标节段椎间隙，于后正中线旁开约4 cm、平椎间隙水平为穿刺定位点，正、侧位透视下确认穿刺针穿刺至症状侧下位椎体上关节突后，插入导丝，拔出穿刺针；于进针点处作切口，长约8 mm；沿导丝逐级放置导杆，最后放置工作套管；透视确认工作套管位置准确后，退出导丝和导杆，连接椎间孔镜，并将椎间孔镜放入工作套管，调节合适的生理盐水冲洗水流速度。咬除视野内肌肉、脂肪等软组织，出血部位以射频止血。直视下采用环锯进行关节突成形，清理周围黄韧带，进行侧隐窝及椎间孔切开减压。探查见目标椎间隙椎间盘向后突出，以抓钳缓慢将髓核取出，清理椎间隙内椎间盘至椎体前缘，以工作套管旋切方式刮除上、下终板，经打开的椎间孔入路于前柱植入咬除的碎骨及1枚椎间融合器，透视位置满意，探查见神经根松弛，硬膜囊膨胀满意，椎管内无髓核残留。沿导丝用丝攻扩张钉道，透视下植入4枚椎弓根螺钉。双侧椎弓根以合适长度纵棒连接，螺帽锁定。缝合切口，无菌敷贴覆盖。见图2。

图 2     Endo-TLIF组手术操作示意图（以L5、S1节段为例）     a. 术中植入导丝、工作通道后C臂X线机透视目标节段；b. 内镜下环锯切除骨质；c. 切除椎间盘；d. 植入螺钉、椎间融合器后侧位透视

1.3   术后处理方法

ULIF组术后根据患者一般情况及引流量，通常于术后2～3 d拆除引流管。两组患者均在医生指导下进行康复训练，锻炼强度逐渐增加。

1.4   疗效评价指标

1.4.1   临床评价指标　记录两组手术时间、术中出血量、住院时间以及术后并发症发生情况，包括神经根损伤、硬膜外血肿、脑脊液漏、感染等[2, 13]。术前及术后1周、3个月、12个月，记录患者腰、腿痛VAS评分以及ODI。

1.4.2   影像学测量术前1 d及术后1周行腰椎CT、MRI检查，6、12个月CT检查，采用Image J软件测量相关指标。① 椎管面积：取术前MRI图像显示的腰椎间盘突出致神经根受压最严重、椎管面积最小处水平面为测量水平面，测量术前及术后1周同一平面椎管面积，计算手术前后变化值，以评估减压效果。② 椎间植骨面积：于术后1周CT图像测量目标椎间隙各平面不规则植骨面积，选取其中最大植骨面积进行比较。③ 椎间隙高度：于术前及术后1周CT图像测量目标椎间隙高度，计算手术前后变化值进行比较。④ 椎间融合情况：基于术后6、12个月CT图像，参照改良Brantigan 评分标准[14]评估椎间融合情况。评分标准：4分，完全融合，出现连续骨痂；3分，椎间融合良好，但存在少许透亮线；2分，椎间存在50%连续骨痂，但椎间植骨区存在较多透亮线；1分，大部分椎间植骨未见连续骨痂，但骨量较术后椎间植骨量增多；0分，椎间植骨吸收，椎间隙高度下降，椎体未融合。评分≥3分为椎间融合。

1.5   统计学方法

采用SPSS23.0统计软件进行分析。计量资料行正态性检验，均符合正态分布，以均数±标准差表示，组间比较采用独立样本t检验；两组多时间点比较采用重复测量方差分析，若不满足球形检验，采用Greenhouse-Geisser法进行校正，同一组别不同时间点间比较采用 Bonferroni 法，同一时间点不同组别间比较采用多因素方差分析。计数资料组间比较采用χ2检验。检验水准α=0.05。

2 结　果

2.1   临床疗效评价

与Endo-TLIF相比，ULIF组手术时间缩短，但术中出血量多、住院时间长，差异均有统计学意义（P0.05）。见表2。

两组患者均获随访12个月。术后两组腰痛、腿痛VAS评分及ODI均较术前改善，差异有统计学意义（P0.05）。术后各时间点两组间比较差异均无统计学意义（P>0.05）。见图3。

图 3     两组VAS 评分及ODI变化趋势     a. 腿痛VAS评分;   b. 腰痛VAS评分;   c. ODI

2.2   影像学评价指标

两组术后椎管面积变化值、椎间隙高度变化值以及术后6、12个月椎间融合率比较，差异无统计学意义（P>0.05）；ULIF组椎间植骨面积大于Endo-TLIF组，差异有统计学意义（P