梅毒的分期及口腔临床表现

梅毒的分期与临床表现

如表2。早期梅毒症状较轻但传染性强，晚期梅毒症状较重但基本丧失传染性。梅毒的自然病程可以大致分为4个阶段。

表2 梅毒的分期与临床表现

首先，梅毒螺旋体从皮肤黏膜破损处进入机体，侵入附近淋巴结，2~3天后入血循环，2~4周后在入侵部位发生初疮，即硬下疳期。然后，由于机体免疫作用，病灶内螺旋体大部分被杀灭，3~4周硬下疳可自然消失，机体进入无症状潜伏期，即一期潜伏梅毒。

接着，未被杀灭的螺旋体在机体内繁殖，约经3~4周后大量螺旋体进入血循环播散全身，即二期早发梅毒；此间螺旋体可因免疫作用被大量杀灭进入第二潜伏期，残存螺旋体在机体抵抗力下降后可再次大量繁殖入血，引起二期复发梅毒；仅有血清转阳或滴度上升4倍以上而无临床症状称为血清复发。

2年后，机体进入三期梅毒，即晚期梅毒。

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后天梅毒的主要临床表现及诊断

一期梅毒（primary syphilis）

一期梅毒典型的l临床表现是硬下疳，硬下疳是梅毒螺旋体在侵入部位发生的无痛性炎症反应，好发于外生殖器，包括男性冠状沟、龟头、包皮及系带，女性大小阴唇、阴唇系带、会阴及宫颈；除生殖器外，还易发生于口腔、舌、口唇、肛门、直肠、乳房和腹部。典型硬下疳形态为单个直径1~2 cm大小圆形或椭圆形无痛性溃疡，境界清，边缘隆起，触之软骨样硬度。不典型硬下疳可表现为多发性硬下疳；混合性硬下疳，同时并发软下疳或崩蚀性硬下疳，合并化脓菌感染。

在口腔黏膜上硬下疳常见于唇、舌、龈及硬腭。最初患部出现丘疹，迅速扩大形成圆形或椭圆形的溃疡，基底较硬但无浸润，疼痛不明显（图1）。

图1 出现在上唇、硬腭部的硬下疳

一期梅毒诊断依据包括：不洁性交史，潜伏期3周左右，典型症状以及实验室检查（包括梅毒螺旋体检查和梅毒血清试验）。梅毒的临床表现复杂多样，必须仔细询问病史、认真体格检查和反复实验室检查方可及早明确诊断。需要特别注意的是硬下疳发生2~3周后梅毒血清试验开始转阳，7~8周全部阳性，因此，血清试验阴性不能排除一期梅毒。

二期梅毒（secondary syphilis）

常发生于硬下疳消退3~4周后即感染9~12周后，18%~32%的患者同时存在二期梅毒和硬下疳。二期皮损出现前，可出现如发热、头痛、头晕、乏力、全身骨关节痛、肌痛、厌食、纳差等轻重不等的前驱症状。少数患者，特别是合并HIV感染时上述前驱症状明显，并且出现全身弥漫性丘疹、脓疱和溃疡，称为恶性梅毒（图2）。

图2 二期梅毒疹。

A：手掌鳞屑型红斑；B：跖部鳞屑型红斑

二期梅毒所致皮肤黏模损害见表3。30%患者有口腔表现，主要包括口腔梅毒疹、黏膜斑和丘疹性梅毒疹。口腔黏膜斑最常见，斑块平坦或稍隆起。无痛，椭圆形或圆形丘疹带，糜烂或覆盖灰白色伪膜，极具传染性（图3）。

二期梅毒诊断依据包括不洁性交史或硬下疳史，病程2年以内，临床症状以及实验室检查（梅毒螺旋体检查、梅毒血清试验）。

图3 口腔黏膜斑（边缘平坦或稍隆起），临床上应注意和白斑鉴别

表3 二期梅毒所致皮肤黏模损害

（表3注 共同特点：皮疹泛发，皮损中有大量螺旋体，传染性强。一般无任何自觉症状，破坏性小。不经治疗持续4~12周可自行消退，不留瘢痕）

三期梅毒皮肤黏膜损坏

见表4。可表现为无痛性树胶样肿，破溃后形成深在的溃疡。发生在硬腭的病变可造成硬腭穿孔。舌部可因纤维性变而形成硬化性舌炎。舌运动受限，有时出现溃疡，有轻度疼痛（图4）。晚期梅毒诊断依据包括2年前不洁性交或早期梅毒史，三期梅毒的典型表现及实验室检查（包括梅毒血清试验、组织病理检查和脑脊液检查）。青霉素类是首选的高效抗梅毒螺旋体药物，青霉素过敏者优先选择头孢曲松钠替代。四环素类和红霉素类也是青霉素过敏者的替代治疗药物，但妊娠期女性及儿童禁用四环素类药物，妊娠期女性慎用阿齐霉素。

表4 三期梅毒皮肤黏膜损坏

图4 硬化性舌炎

专家简介

孙正，首都医科大学附属北京口腔医院主任医师，教授，博士研究生导师。北京口腔医学会会长。北京医学会口腔专科分会主任委员、北京医师协会口腔专家委员主任委员。中华口腔医学会口腔黏膜病专业委员会前任主任委员。中华口腔医学会监事长、牙病防治基金会监事长。中国科协口腔黏膜病首席科普专家、北京市科普专家。

第210期03、04版

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