根管治疗后疾病的显微手术处理

很多病例报告显示，在X线片上显示恰填的患牙，实则在根尖孔变异解剖结构内或根尖外，都定植着大量细菌，形成细菌生物膜，并且根管内与根尖表面的生物膜直接相连，所以存在很多治疗看似“过关”，实则未控制感染的根管治疗后患牙。很多时候，口腔医师“心有余，力不足”，常规的根管治疗无法达到控制感染的目的，从而出现治疗失败。

综上，我们可以得出结论，根管治疗后疾病的实质是“细菌”，它是导致根管治疗失败的罪魁祸首，也是引起牙髓根尖周病的根本原因。

根管治疗后疾病实际上是一类多细菌引起的感染性疾病（图1）。

图1 根管治疗后疾病发生的根本原因

既然根管治疗后疾病的实质是细菌，那么，影响根管治疗疗效的因素就包括：①治疗前根管系统内细菌定植的状态；②根尖周组织内的病原因素；③根管充填的程度和质量；④冠向封闭的质量。

显微根尖手术的必要性

根管治疗后疾病的治疗方案，主要包括非手术根管治疗、根尖显微外科手术、意向性牙再植术、自体牙移植术或拔除术。直接拔除可以有效解决根管系统的感染问题，但这不是牙体牙髓医师的首选方案。非手术根管再治疗是一般根管治疗后疾病的首选方案，其主要原理是清除根管内残余细菌，阻断根管内细菌与根尖周组织的交通，从而控制感染。但与根尖显微外科手术相比，非手术根管再治疗存在以下几个局限性：

①细菌定植部位（图2）决定了非手术治疗效果的不可预测性。细菌不只定植于主根管，还定植于牙本质小管、侧支根管、根尖分歧、根管狭部等，临床上X线片主要显示主根管充填情况，机械成形和化学冲洗等治疗手段能够去除部分感染，但是能保证将所有的感染牙本质去除吗？因此，非手术根管再治疗的疗效存在不可预测性。

图2 根管内及根尖周细菌定植部位

② 根管系统复杂性及根管治疗技术决定了非手术治疗疗效的局限性。形状规则的器械进入形状不规则的根管系统，产生的牙本质碎屑势必会堆积到一些解剖结构不规则处；器械还可能在根管中央形成偏移，结果只预备到一边，忽略了另一边；所以用镍钛预备系统将根管内的所有感染清除是很难的，这决定了根管治疗术的局限性。

根据文献报道，根管再治疗的成功率仅有58%~81%，这意味着根管再治疗的失败率比初次治疗更高。对于根管再治疗失败病例，以及无法通过根管再治疗达到治疗目的病例，我们就可以考虑通过根尖显微手术处理，其基本原理就是阻断根管与根尖周组织间的交通。

据文献数据统计，传统根尖外科手术的成功率仅有19.4%~68.7%，而显微根尖手术的成功率高达90%以上，显微根尖手术的有效性使其成为保存疑难患牙的必备手段。

临床决策流程

图3 选择非手术根管再治疗或根尖手术的临床决策流程

显微根尖手术的适应证

制订临床决策流程

临床决策是将最佳证据、临床判断和患者选择相结合，制定诊治计划的一个过程。手术治疗很少是唯一选择。临床医师与患者须权衡两个或多个方案的利益、风险和成本。因不同患者往往对不同治疗结果的价值持不同态度，所以临床医师在临床决策的制定中，应充分尊重患者的选择权。

判断是否需要做根尖显微手术，首先要评估患牙保存的价值。

评估因素主要包括：残存牙体组织的量、临床冠根比（如果小于1:1可考虑保留）、冠根是否存在折裂、牙周状况、患者的态度。

对于牙体治疗后无法进行冠修复、牙周组织已严重缺损、牙周病损愈合差、复杂根管手术治疗且长远疗效差者，或无保留牙齿意愿者，建议直接拔除患牙。

对于有保存价值的患牙，选择非手术根管再治疗或根尖手术的决策流程如图3所示。

对于根管通道能够重建的患牙，首选非手术根管再治疗（有些情况下也可选择直接进行根尖手术），反之，则建议选择根尖手术。

总之，选择各治疗方案的利弊和成本，对于临床医师非常重要。

适应证选择

具体到显微根尖手术的适应证，应包括非手术治疗未治愈的根管治疗失败病例，难治性根尖周炎（根外感染、异物、真性囊肿），根管解剖变异（根尖分歧、根管峡区），各种根管治疗并发症（台阶、堵塞、穿孔、器械分离、根管超填），以及非手术治疗未治愈的根管治疗失败病例。对于病因诊断不明的病例，有时也可应用于探查性手术。

总 结

综上所述，显微根尖手术的成功率高，是保存疑难患牙的必备手段。对于根管治疗后疾病患牙，首先评估其保存价值，如果有保存价值，需综合评估各个治疗方案的难度、疗效、利弊，通过充分的医患交流沟通，确定治疗方案，在患者知情同意的前提下实施操作（图4）。

图4 根管治疗后疾病诊疗流程

（本文由王蕤根据 黄定明教授 讲座整理，黄定明教授 审阅）

专家简介

黄定明，口腔医学博士，教授、主任医师、博士生导师。多次赴国内外交流研究和学习显微根管治疗技术、显微根尖外科手术以及牙髓根尖周疾病诊治的现代理论。现任四川大学华西口腔医院国家临床重点专科牙体牙髓科主任，兼任中华口腔医学会牙体牙髓专业委员会常委、四川省口腔医学会牙体牙髓专业委员会主任常委。临床专长：牙体牙髓疾病现代诊治技术、疑难病例的诊治和处理。

主要从事口腔微生物致病机制及宿主细胞对口腔致病菌识别及防御机制研究、牙髓根尖周病病因及其现代诊治技术的基础和临床研究。负责国家自然科学基金、四川省科委基金等项目 10项。现为国内外多家口腔知名杂志编委。已发表论文 100 余篇，以第一或通讯作者发表 SCI收录论文30 篇，参编专著 10余部。

第205期03~04版

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