由根管冲洗浅谈根管治疗的细节处理

图1 根管系统复杂的解剖结构，A 为管间交通支；B 为根管侧枝; C 为根尖分歧；D 为根尖分叉（改自：岳保利. 中国人恒牙及根管形态图谱. 1995）

根管冲洗的目的包括：①对整个根管系统进行消毒；②去除牙本质碎屑，微生物及其代谢产物；③溶解残余的牙髓组织；④去除玷污层；⑤润滑管壁并有利于根管成形和减少器械折断于根管内的几率。

为了使根管内环境处于清洁状态，在临床上需要选择适合的根管冲洗剂及根管冲洗技术。

根管冲洗药物

理想的根管冲洗液应具备一定抗菌、杀菌作用，抑制根管内细菌生物膜再形成，溶解感染的牙本质和玷污层，渗透进入根管壁周围的牙本质内，有助于根管系统的清理，而且没有其他不利或者有害的特征。目前，常用的根管冲洗药物是0.5%~5.25%次氯酸钠（NaClO）和17%的乙二胺四乙酸（EDTA），也可用过氧化氢、氯己定、蛋白溶解酶、氯亚明、抗生素等作为根管冲洗液，根据AAE （American Association of Endodontics） 在2012 年的一项调查发现，美国牙体牙髓病科专科医生最常应用的根管冲洗液是次氯酸钠和EDTA的联合应用。

次氯酸钠 次氯酸钠的药理作用是通过次氯酸钠与水发生的化学反应产生次氯酸与氢氧化钠实现的，其中次氯酸与微生物蛋白质的氨基酸螯合，发生氯氨化反应产生氯胺，干扰细菌的新陈代谢，导致细菌死亡。氢氧化钠与根管内有机组织（残余牙髓、牙本质碎屑等）细胞膜中的脂肪酸和脂质发生皂化反应使之降解形成脂肪酸和甘油，导致细胞膜裂解，达到组织溶解的作用。次氯酸钠的临床效果与其浓度、温度、临床应用时间、贮存条件等因素有关。NaClO推荐浓度为0.5%~5.25%，适宜温度为37~45℃。由于次氯酸钠对口腔软组织有不良反应，因此在没有常规使用橡皮障时不提倡使用浓度超过2.5%的NaClO，此外次氯酸钠水溶液具有不稳定性，受高温、光、空气、有机和无机污染物的影响，需贮存在低温避光的棕色容器内，其次，应尽可能使用新鲜配制液，5.25%次氯酸钠的组织溶解性能维持10周，稀释后的低浓度次氯酸钠只具有1周的稳定期，时间过长组织溶解性显著下降。

EDTA EDTA 是一种金属螯合剂，可与羟基磷灰石中钙离子形成络合物，溶解无机成分，EDTA与次氯酸钠相互补充、增效，可去除牙本质玷污层并使牙本质小管开放，对粪肠球菌的生物膜也有很好的清除效果。

值得注意的是，当使用氯己定作为根管冲洗液时，其可以与NaClO形成橙色沉淀，与EDTA联合使用形成云絮状白色沉淀。因此使用氯己定时，不仅要注意其染色问题，更要注意在更换冲洗液之前使用蒸馏水或生理盐水充分冲洗，以去除残存的根管冲洗液。

注射器冲洗法

临床中注射器冲洗法和超声冲洗法较常用，近年来，铒激光冲洗逐渐走入大众视野，被多数学者研究认可。注射器冲洗是临床中最常用的根管冲洗方法（图2），其临床效果受多种因素的影响，如冲洗针头直径大小及种类、冲洗针头进入根管的深度、根管的形态、宽度、锥度以及冲洗剂的种类、速率、用量、多种冲洗液的使用顺序、注射器使用的手法等。普通的根管冲洗针头由于针尖孔垂直向下，冲洗时药液仅局限在根管下1/3及连通根尖孔处，根管中、上1/3根管壁上的感染物质不易被清除干净。另外如操作不当还可增加药液溢出根尖孔扩散的机会。因此临床中出现了多种改良针头，如侧方开口的各种注射器针头（图3）。其对侧壁有较好的清洁效果且对根尖周组织较为安全。对于同一种类型的注射器，根管预备的锥度越大，针头插入根管内的深度越大，冲洗效果越好。但在临床上也要避免为了追求更好的冲洗效果而对根尖周组织造成过大压力，应该在兼顾安全的前提下尽量获得更好的冲洗效果。一般注射器冲洗的方法为：选用27~30号的注射器针头，冲洗时将针头宽松插入根管深部，然后注入冲洗液，回流的液体以棉条吸收，借以观察根管内是否已冲洗干净。冲洗时针头必须宽松地放在根管内，切忌将针头卡紧并加压注入（注射器栓塞上施力不能超过25 g），否则会影响冲洗药物回流并易将根管内残留物质和冲洗液压出根尖孔。

图2 临床上进行次氯酸钠注射器冲洗时应使用橡皮障隔离

图3 不同的注射器针头形态，A-C 为末端开敞；D-F 为侧方开口（来自C.Boutsioukis. International Endodontic Journal.2010）

超声冲洗法

由于根管系统的结构非常复杂，注射器冲洗常常难以达到理想的根管冲洗效果。

超声冲洗是利用超声仪的高频振荡，活化根管内的冲洗液，产生空穴效应、声流效应、化学效应和热效应等，联合机械冲洗作用和冲洗液本身杀菌效果，能够更有效地清洗根管（图4）。

图4 超声根管冲洗

作用机制

空穴效应 空穴效应（cavitation）是指在高强度的超声波作用下，超声波产生足够大的拉应力使液体中形成气泡（即空穴），这些气泡在瞬间破裂的同时可产生高压，使悬浮在液体中的细胞以及微生物、固体杂质等遭到破坏。

声流效应 声流效应（acoustic streaming）是指超声锉在振动时，其附近的液体无方向性、不依赖时间循环所产生的作用，常呈现为沿着整个锉向内和向外的涡流。声流效应可产生剪切力，以去除根管壁上的碎屑、玷污层和生物物质。

化学效应 化学效应是指冲洗剂在超声波的作用下，更充分地发挥其去除根管内容物、溶解组织、杀灭病原微生物、去除玷污层并润滑根管壁的化学功能。

热效应 超声工作尖振动时会产生热量，关于这种热效应对超声冲洗效果的影响存在争议。有研究表明，温度升高小于10℃，不足以改变NaClO溶液的冲洗效果，但也有研究表明，温度升高使得次氯酸钠对组织的溶解性增强。

影响超声冲洗效果的因素

超声频率和强度 超声频率越大，产生的声流作用和空化作用越强；超声强度越大，锉的振幅越大，对碎屑的清洁作用越强。有研究显示，超声工作尖的振荡频率、超声功率以及超声工作尖的锥度会影响空化作用的发生和程度。

超声工作尖的粗细和形态 直径越小的工作尖振幅越大，冲洗液流速越快，因此直径较小的工作尖可产生较强的微声流作用。超声冲洗工作尖的表面可以为光滑或K锉设计，虽然光滑和粗糙表面的工作尖对牙本质碎屑和玷污层的清洁效果没有明显区别，但光滑工作尖可更少地切削牙本质层，使根管直径和形态不发生改变。

超声工作尖插入根管内的深度 超声工作尖插入的方向可能会对管壁不规则处的清洁效果产生影响。Jiang等发现，超声工作尖端朝向人工沟槽较其他方向更能有效地清除其中的牙本质碎屑，这可能缘于在锉振动时尖端产生单向高速喷射的液体流，然而在垂直方向时流入沟槽内的液体较少。因此，在清洁根管峡部、椭圆形扩展等复杂结构时，超声工作尖应朝向该部位，清洁效果可能更好。Boutsioukis等认为，超声工作尖插入的深度对于根尖溢出有显著影响。有学者发现，锉插入深度小于工作长度时，会在根管根尖1/3区域滞留气泡，使用激光消毒能完全清除滞留气泡。超声工作尖距工作长度3 mm之内，对碎屑清除效果最好。有学者认为，在超声冲洗过程中会发生大量锉与根管壁的接触，锉插入深度会影响两者之间的接触，锉插入越浅，与根管壁的接触越少。

弯曲根管 超声冲洗对弯曲根管的清洁效果优于注射器冲洗。Malki等通过研究透明根管模型后指出，超声工作尖与根管根尖部之间的距离越远，超声冲洗清理效果越差，此距离在3 mm之内，清理效果最好。即使在弯曲根管内，冲洗剂也能够到达距工作尖末端3 mm处，其流体动力学性质不受根管弯曲度的影响，且冲洗剂流动深度随着超声功率增加而增加，制约冲洗效果的是超声工作尖末端无法到达弯曲根尖部或到达后无法有效地振动。

冲洗方法、冲洗时间 超声冲洗的方法分别为连续冲洗和间断冲洗，多数研究均证实，间断冲洗比连续冲洗更有效。以2%NaClO 为冲洗剂，超声间断冲洗（每次20 s，间歇20 s，共3次）明显好于超声连续冲洗1 min，与超声连续冲洗3 min 对牙本质碎屑清洁效果无差异。

冲洗量 冲洗液的使用量较其浓度更重要，是影响碎屑去除的重要因素，因此在器械预备过程中应该使用大量溶液反复冲洗根管。

注意事项

在进行超声荡洗的过程中应注意以下4点。

①防止器械超出根尖孔；②选用小号超声根管器械，操作时尽量不接触根管壁；③超声工作尖尽量到达距离工作长度3 mm处；④操作时要进行间断冲洗（20 s×3）。

Er激光冲洗

铒（Er）家族激光包括Er：YAG 激光（波长2940nm）和Er，Cr：YSGG 激光（波长2780 nm），对水和羟磷灰石有高亲和力，可产生强烈的空穴效应和冲击波活化冲洗剂，在根管壁形成快速流动和高剪切应力；激光还可产生活性氧破坏生物膜，直接加速细菌死亡。铒家族激光被认为是最适用于激光活化冲洗的一类激光，其最显著的特点是远程杀菌效能，但根管中复杂多变的结构会导致铒激光的光机械效能由冠向下逐渐降低。研究表明，铒激光纤维头与解剖根尖保持2~3 mm较好；也有学者建议放在距根尖止点5 mm处以防冲洗剂超出根尖孔。

针对诊间封药的根管冲洗

对于无自主不适也没有根尖周感染的根管治疗，可以视情况进行一次性根管充填，以缩短治疗时间。如不能一次性根管充填，需要进行诊间封药，达到充填指征后再进行严密充填。绝大多数细菌微生物难以在碱性环境下生存，Ca（OH）2因pH值较高，并且能释放OH-杀灭细菌，具有灭活毒素和剥脱生物膜的功效，所以被认为是诊间封药的最佳选择。研究表明，不管是使用注射器冲洗、超声冲洗技术、亦或是激光冲洗技术，都无法完全去除根管内的Ca（OH）2，但当超声冲洗技术联合应用次氯酸钠与EDTA时，便能有效去除Ca（OH）2糊剂。

总结

综上所述，根管冲洗在根管治疗过程中是一项繁琐且必不可少的步骤。它的临床程序包括：①在根管治疗前选择合适的冲洗方法（铒激光冲洗＞超声冲洗＞注射器冲洗）和合适的冲洗液（NaClO +EDTA）；②髓腔初预备时要注意流体先行，使用NaClO 浸泡髓腔，根管冲洗要贯穿根管预备全程；③在根管预备中，每更换一次器械使用2~5 mlNaClO冲洗根管，并联合应用不同的冲洗液交替冲洗；④根管预备后，在大剂量使用NaClO 冲洗后，使用5 mlEDTA冲洗根管；⑤终末冲洗液应选择生理盐水或蒸馏水；⑦根充前使用95%乙醇荡洗以进一步消毒，纸尖干燥。

总之，根管冲洗应贯穿根管治疗的全过程，目前根管治疗技术在不断尝试更有效的根管冲洗液及消毒剂，并使用各种冲洗技术以期提高根管消毒的效率。但是一个完整的根管治疗包括三大步：根管预备、根管消毒、根管充填。而每一步又包括若干细节，任何一步出现问题都可能导致根管治疗的失败，因此在操作过程中，临床工作者在放眼大局的同时应充分关注细节，把握细节，着力提高根管治疗的疗效。

作者简介

潘爽教授

潘爽，北京大学口腔医学院博士毕业，现任哈尔滨医科大学口腔医学院牙体牙髓病科主任医师，教授，硕士研究生导师。中华口腔医学会牙体牙髓病专业委员会委员，中华口腔医学会科研管理分会委员，中国生物材料学会委员。主持国家自然科学基金项目2项，发表论文二十余篇。主要从事牙体修复学、牙髓生物学及组织工程学研究。

来自《中国医学论坛报·今日口腔》

第288期05~06版

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