中药配伍禁忌十八反歌十九畏，从古至今的宝贵中医经验，值得收藏（感应丸组方）

导读配伍禁忌，是指某些药物合用会产生剧烈的毒副作用或降低和破坏药效。包括十八反、十九畏。张子和《儒门事亲》"十八反歌"本草明言十八反，半蒌贝蔹芨攻乌。藻戟遂芫俱战草，诸参辛芍叛藜芦。注:十八反列述了三组相反药，分别:甘草反甘遂、...

配伍禁忌，是指某些药物合用会产生剧烈的毒副作用或降低和破坏药效。包括十八反、十九畏。

本草明言十八反，半蒌贝蔹芨攻乌。

藻戟遂芫俱战草，诸参辛芍叛藜芦。

注:十八反列述了三组相反药，分别:甘草反甘遂、京大戟、海藻、芫花;乌头(川乌、附子、草乌)反半夏、瓜蒌(全瓜蒌、瓜蒌皮、瓜蒌仁、天花粉)、贝母(川贝、浙贝)、白蔹、白芨;藜芦反人参、沙参(南沙参、北沙参)、丹参、玄参、苦参、细辛、芍药(赤芍、白芍)。此后的《本草纲目》及《药鉴》等书所记，略有出入，但不如十八反。

硫黄原是火中精，朴硝一见便相争。

水银莫与砒霜见，狼毒最怕密陀僧。

巴豆性烈最为上，偏与牵牛不顺情。

丁香莫与郁金见，牙硝难合京三棱。

川乌草乌不顺犀，人参最怕五灵脂。

官桂善能调冷气，若逢石脂便相欺。

大凡修合看顺逆，炮爁炙煿莫相依。

注释:

硫黄畏朴硝，水银畏砒霜，狼毒畏密陀僧，巴豆畏牵牛，丁香畏郁金，川乌、草乌畏犀角，牙硝畏三棱，官桂畏石脂，人参畏五灵脂) 《神农本草经·序例》指出"勿用相恶、相反者"，"若有毒宜制，可用相畏、相杀者尔，勿合用也"。自宋代以后，将"相畏"关系也列为配伍禁忌，与"相恶"混淆不清。因此，"十九畏"的概念，与"配伍"一节中所谈的"七情"之一的"相畏"，涵义并不相同。

"十九畏"和"十八反"诸药，有一部分同实际应用有些出入，历代医家也有所论及，引古方为据，证明某些药物仍然可以合用。如感应丸中的巴豆与牵牛同用;甘遂半夏汤以甘草同甘遂并列;散肿溃坚汤、海藻玉壶汤等均合用甘草和海藻;十香返魂丹是将丁香、郁金同用;大活络丹乌头与犀角同用等等。现代这方面的研究工作做得不多，有些实验研究初步表明，如甘草、甘遂两种药合用时，毒性的大小主要取决于甘草的用量比例，甘草的剂量若相等或大于甘遂，毒性较大;又如贝母和半夏分别与乌头配伍，未见明显的增强毒性。而细辛配伍藜芦，则可导致实验动物中毒死亡。由于对"十九畏"和"十八反"的研究，还有待进一步作较深入的实验和观察，并研究其机理，因此，目前应采取慎重态度。一般说来，对于其中一些药物，若无充分根据和应用经验，仍须避免盲目配合应用。

某些药物具有损害胎元以致堕胎的副作用，所以应该作为妊娠禁忌的药物。根据药物对于胎元损害程度的不同，一般可分为禁用与慎用二类。禁用的大多是毒性较强，或药性猛烈的药物，如巴豆、牵牛、大戟、斑蝥、商陆、麝香、三棱、莪术、水蛭、虻虫等;慎用的包括通经去瘀、行气破滞，以及辛热等药物，如桃仁、红花、大黄、枳实、附子、干姜、肉桂等。凡禁用的药物，绝对不能使用;慎用的药物，则可根据孕妇患病的情况，斟情使用。但没有特殊必要时，应尽量避免，以防发生事故。

饮食禁忌简称食忌，也就是通常所说的忌口。在古代文献上有常山忌葱;地黄、何首乌忌葱、蒜、萝卜，薄荷忌鳖肉;茯苓忌醋;鳖甲忌苋菜:以及蜜反生葱等记载。这说明服用某些药时不可同吃某些食物。另外，由于疾病的关系，在服药期间，凡属生冷、粘腻、腥臭等不易消化及有特殊刺激性的食物，都应根据需要予以避免。高烧患者还应忌油。

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据《蜀本草》统计，《本经》所载药物中，相恶的有六十种，而相反的则有十八种。历代关于配伍禁忌的认识和发展，在古籍中说法并不一致。金元时期概括为“十八反”和“十九畏”，并编成歌诀，下面为您讲解何谓“十八反”和“十九畏”。

十八反：甘草反甘遂、大戟、海藻、芫花;乌头反贝母、瓜萎、半夏、白蔹、白及;藜芦反人参、沙参、丹参、玄参、细辛、芍药。

十九畏：硫黄畏朴硝，水银畏砒霜，狼毒畏密陀僧，巴豆畏牵牛，丁香畏郁金，川乌、草乌畏犀，牙硝畏三棱，官桂畏石脂，人参畏五灵脂。

此后的《本草纲目》及《药鉴》等书所记，略有出入，但不如十八反、十九畏歌那样普遍认可和传播习诵。

《神农本草经·序例》指出“勿用相恶、相反者”，“若有毒宜制，可用相畏、相杀者尔，勿合用也”。自宋代以后，将“相畏”关系也列为配伍禁忌，与“相恶”混淆不清。因此，“十九畏”的概念，与“配伍”一节中所谈的“七情”之一的“相畏”，涵义并不相同。

“十八反”和“十九畏”诸药，有一部分同实际应用有些出入，历代医家也有所论及，引古方为据，证明某些药物仍然可以合用。如感应丸中的巴豆与牵牛同用;甘遂半夏汤以甘草同甘遂并列;散肿溃坚汤、海藻玉壶汤等均合用甘草和海藻;十香返魂丹是将丁香、郁金同用;大活络丹乌头与犀角同用等等。现代这方面的研究工作做得不多，有些实验研究初步表明，如甘草、甘遂两种药合用时，毒性的大小主要取决于甘草的用量比例，甘草的剂量若相等或大于甘遂，毒性较大;又如贝母和半夏分别与乌头配伍，未见明显的增强毒性。而细辛配伍藜芦，则可导致实验动物中毒死亡。由于对“十八反”和“十九畏”的研究，还有待进一步作较深入的实验和观察，并研究其机理，因此，目前应采取慎重态度。一般说来，对于其中一些药物，若无充分根据和应用经验，仍须避免盲目配合应用。

医官诊疗有功，可以得到皇帝的赏赐，其赏赐有转官、赐称号、赐服、赐钱物等。医人赵自化因为秦国长公主疗疾有功，“表为医学，再加尚药奉御”。医官刘翰、道士马志治愈了太宗的疾病，太祖将刘翰“转尚药奉御”，赐马志“玄秘大师”称号、通议大夫阶，并赐二人“银器、络钱、鞍勒马”。

真宗咸平三年(1000年)，冯文智因治愈明德太后之疾，“加尚药奉御，赐金紫”。咸平中(998-1003年)，真宗对擅治箭伤的医官阎文显“赐排”、医学刘赞特赐“白金、迁医官”。景裕元年(1034年)，翰林医学许希用针刺法治愈仁宗疾病后，“命为翰林医官，赐排衣、银鱼及器币”；翰林医学钱乙治愈了皇子，神宗耀其为“太医垂，赐金紫。”元丰二年(1079年)，医官朱有章等因医治太后疾病有效，给予子孙迁官等推恩。

建炎三年(1129年)，宋高宗因惊吓出现继发性阳疹，医人王继先“诊视有奇效，其后寝贵宠，世号王医师”。王继先官阶“至和安大夫、开州团练使致仕”，后“改授武功大夫，落致仕”，“既而特授荣州防御使。”高宗曾在宰执面前公开称赞王继先：“医官如王继先辈，恐难有继者”。高宗的宠幸，使王继先“估宠干法，富坪公室，子弟直延阁，通朝籍，姻戚党友，莫非贵游，撤民屋以广第舍，别业外努殆遍裴甸，数十年间，未有敢摇之者”。甚至权臣秦桧都不得不曲意迎奉，“使其夫人诣之，叙拜兄弟，表里引援”。

宫廷医官诊治无效，则受到不同方式的处罚。雍王赵元份病重，医官赵自化因“诊治无状”，被真宗降为副使。庆历三年(1043年)八月，蔡襄上奏请求加重责罚医官医术无效，其中就提到了对医官的处罚：“近宝和公主及邪国公主相继夭伤，供药医官以闻下开封府取勘者……豫王、鄂王莞时，医官亦是取勘，只降一两官，未旬月间，寻复牵复”。

元符二年(1099年)闰九月丁酉，哲宗“诏医官卓顺之等六人，医治皇子无效，并除名勒停。卓顺之送衡州，李士爽永州，张倚全州，王周道随州，李士爽徐州，胡宗唐州，并编管”。哲宗第四女赘宁公主三岁夭折，负责诊治的“翰林医官张永元追一官，勒停，石与龄、班公权并特勒停”。

真宗去世后，“医官宋安道等四人”因诊疗真宗无效，“降授诸州散官”。哲宗病逝后，“元符三年(1100年)正月，徽宗下诏：“责诊视大行皇帝(哲宗)医官秦价、孔元、耿愚等，并除名、勒停、编管、夺官、罚金有差。”

淳熙十四年(1187年)，医官王径因为太上皇高宗诊治，“误用泻药，竟至大渐，孝宗欲谬之市朝，宪圣以为恐自此医者不敢进药，止命天府杖其背，黯海山”。

与前代相比，宋代不论是对常见病症的治疗，还是对疑难杂症的处理，都有较丰富的治疗经验和治疗方法。宋代医学的发展与当时的科技水平、经济发展程度有一定关系，但首先与以皇帝为首的统治阶级对医疗卫生事业的重视分不开，统治阶级的重视与提倡，也激发了社会上更多人学医的热情。

宋代政府重视医学教育，成立专门的医学院校，且有科学的医学分科，对医学生规定其学习内容：“儒必读五经三史，诸子百家，方称学者。医者之经，《素问》、《灵枢》是也；史书，则诸家本草是也;诸子，《难经》、《甲乙》、《太素》、《中藏》是也;百家，《鬼遗》、《龙树》、《金锨刺要》、《明堂》、《幼幼新书》、《产科宝庆》等是也。”

医学院校培养的学生与社会上征召的医人，通过考试可以进入仕途，“国家以文武医入官”，是前代所没有的事情；医学的济世救人观与儒学的仁孝观相结合，也促使更多的人投身到学医的队伍中来，加入到钻研医术的行列中去。

道学家程颐就曾说过：“事亲者，亦不可不知医”。有些宋人将“达则为贤相，穷则为良医”，作为人生座右铭。不仅儒生学医，僧、道亦加入到医人的队伍中来，社会上钻研医术的人群更加扩大，有利于皇帝在更大范围内选拨医生为其服务，社会上疾病治疗水平的提高，促进了宋代宫廷医疗水平的提高。

临近的高丽国王患病时也请求宋朝派太医治疗：熙宁中(1068-1077年)，“王徽病，诏医官马世长往治之”。元丰三年，高丽国王王徽“以疾表乞太医，朝廷遣阁门通事舍人王舜封押至彼国”。

既然宋代宫廷医官医术水平较高，为何为皇帝诊治的医官一再因“诊治无状”而受到处罚呢？其原因首先是皇帝所处的特殊地位使然，早在东汉时，名医郭玉对此就有深刻的认识。

郭玉“仁爱不矜，虽贫贱厮养，必尽其心力而医。疗贵人时或不愈……(和帝)召玉谙问其状。对曰：‘医之为言意也。膝理至微，随气用巧，针石之间，毫芒即乖。神存于心手之际，可得解而不可得言也。夫贵者处尊高以临臣，臣怀怖慑以承之，其为疗也，有四难焉:自用意而不任臣，一难也；将身不谨，二难也；骨节不强，不能使药，三难也；好逸恶劳，四难也。针有分寸，时有破漏，重以恐惧之心，加以裁慎之志，臣意且犹不尽，何有于病哉！此其所为不愈也。”

郭玉对贵者的心理状态分析的非常清楚，“自用意而不任臣”，医官怎能全力诊治。如哲宗“染疾咯血，而极讳病”，“国医诊视，不许言气虚弱，养成瘵疾，终不可治”。宁宗患痢疾，“召曾医入视。曾诊御毕，方奏病证，未有所处。慈明立御榻后，有旨呼：‘曾防御，官家噢得感应丸否?’曾连称：‘喫得，喫得。’慈明又谕：‘须是多把与官家噢。’曾乘教旨，对以须进二百丸”。“曾医”为宁宗诊病，亦受到干扰，不能按照诊断结果用药。

皇帝患病时，若频繁更换诊疗医官，也会影响治疗效果。如嘉裕八年(1063年)司马光批评仁宗皇帝用医不专，导致贻误病情。他说：“凡用医之道，在谨择其人，而专任之，然后良工得尽其术，而功效可见。今闻诊御脉者，常以十数，工拙相杂，是非混般，发言进药，更相倚，伏前跋后，棠左瞻右顾，虽有俞扁之术，将安所施软?”高宗在淳熙十四年“微中风”时，亦因医官刘确等和医官王径等用药不同，使高宗腹泻脱水，最后死亡。

当然，医官诊视无效，与医官人数太多，医术水平参差不齐也有关。故仁宗嘉裕五年(1060年)，殿中侍御史吕诲上疏请求“检束医官”，“风闻近口医官院多不整齐，其庸恶甚者秦宗一、甄立里二人，惟亲附北司，以求援引，出入内庭，曾无限节”，因此吕诲请求仁宗“指挥医官院，今后止令使、副与尚药奉御。令医、大方脉及内有应用数科，更递直宿。如遇宫禁使唤，并须兼一名有年齿、谙会方药者同共察脉，庶互相检束，治亦不至差谬”。宋高宗末年微中风，医官王径等却猛用泻药，导致高宗病情加重，最后一命呜呼就是又一证明。

医官诊视无效也有其自身原因，太医也好、御医也罢，在宫廷中久了，很可能会追名逐利而不再用心钻研医术，致使诊疗水平下降、医德低下。汉代张仲景就批评过有些医生“但竞逐荣势，企锤权豪，孜孜汲汲，惟名利是务，崇饰其末，忽弃其本，华其外而悴其内。皮之不存，毛将安焉附？”司马光曾言辞激烈地批评为仁宗诊治疾病时“但为身谋”的御医：“强者自专，弱者附会，比周共为诬圈，不顾圣体，但为身谋，俱云：‘脉气平和、脏府无疾。’然而旁侧众人窃观形证，岂得为安宁复旧，如医官所言哉！”

来稿/小史

药有相反，其说始见于《神农本草经·序例》（原书早佚，现行本为后世从历代本草书中所辑出者）。

五代时韩保升《蜀本草》指出：“相反者十八种”，当为“十八反”说的蓝本。

迨至金代，张元素《珍珠囊补遗药性赋》将“十八反”以及“十九畏”编成歌诀广为流传，相沿至今。

千百年来，父以传子，师以授徒，药房见有“反药”，则拒绝配药；若干有“反药”的良方，被束之高阁；至于医生因用“反药”而负屈含冤者，古往今来，更不知凡几！

尤有甚焉，“十八反”之外，还有“株连”：笔者一次处方中半夏与附子同用，病人去市内药店配药，药工一看，面露鄙夷地说：“医生连半夏反附子都不知道么？这应该是常识。”

附子乃附生于川乌者，半夏反附子，便是因母而牵连到子了，这不是“株连”、“扩大化”是什么？

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对此，我们先不妨看一看前人的论述。

处方中用反药者，首推汉代“医圣”张仲景，《金匮要略·痰饮篇》之甘遂半夏汤（甘遂、半夏、芍药、甘草、蜜），甘遂和甘草同用；同书腹满寒疝宿食病篇之赤丸（茯苓、细辛、乌头、半夏），乌头与半夏同用。

唐代有“药王”之称的孙思邈，在其两部《千金方》中，用反药的处方乃多达数十方，如《千金要方》卷七之风缓汤，乌头与半夏同用，大八风散，乌头与白蔹同用；卷十茯苓丸，大戟与甘草同用；卷十八大五饮丸既有人参、苦参与藜芦同用；又有甘遂、大戟、芫花与甘草同用，皆其例也。

宋代官方颁布推行的《局方》，其润体丸、乌犀丸二方皆川乌与半夏同用。陈无择《三因方》卷十四大豆汤，甘草与甘遂同用。许叔微《本事方》星附散、趁痛丸二方皆半夏与川乌同用。

金代李东垣散肿溃坚汤，海藻与甘草同用。

元代朱丹溪《脉因证治》莲心散，芫花与甘草同用。

明代吴昆《医方考》卷一通顶散，人参、细辛与藜芦同用。陈实功《外科正宗》海藻玉壶汤，海藻与甘草同用（此方后来载入吴谦等编《医宗金鉴》中）。

清代余听鸿《外证医案汇编》辑录名家方案，其中瘰疬门亦有用海藻甘草者。

以上例子，不过信手拈来，汉唐宋金元明清皆有了，可见所谓反药也者，“古人立方，每每有之”（余听鸿语）。

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那么，前人于此持什么态度呢？

一种意见是：既有成说，不如不用为好。

如陶弘景说：“凡于旧方用药，亦有相恶相反者，如仙方甘草丸，有防己、细辛；俗方玉石散，用瓜蒌、干姜之类，服之乃不为害，或有将制者也，譬如寇贾辅汉，程周佐吴，大体既正，不得以私情为害。虽尔，不如不用尤良。”（原书佚，转引自《本草纲目》）。

另一种意见是：贤者用得，昧者用不得。

如虞抟说：“其为性相反者，各怀酷毒，如两军相敌，决不与之同队也。

虽然，外有大毒之疾，必用大毒之药以攻之，又不可以常理论也。如古方感应丸，用巴豆、牵牛同剂，以为攻坚积药，四物汤加人参、五灵脂辈，以治血块。

丹溪治尸瘵二十四味莲心散，以甘草、芫花同剂，而谓好处在此。是盖贤者真知灼见方可用之，昧者固不可妄试以杀人也。

夫用药如用兵，善用者置之死地而后成，若韩信行背水阵也；不善者徒取灭亡之祸耳，可不慎哉。”

再一种是李时珍的意见，他说：“古方多有用相恶相反者。盖相须相使用同者，帝道也；相畏相杀同用者，王道也；（注：这里的“相畏”，是依《本经名例》：“有毒者宜制，可用相畏相杀者”与后世“十九畏”之“畏”完全不同）；相恶相反同用者，霸道也。有经有权，在用者识悟耳。”

他还指出：“胡冶居士治痰瓣，以十枣汤加甘草、大黄，乃是痰在膈上，欲令通泄以拔去病根也。东垣李杲治颈下结核，海藻溃坚汤，加海藻；丹溪朱震亨治劳瘵莲心饮，用芫花，二方皆有甘草，皆本胡居土之意也。故陶弘景言古方亦有相恶相反，并乃不为害。非妙达精微者，不能知此理。”

他的意思是说，用者能够“妙达精微”，有所“识悟”，还是可以用的，不过需要特别慎重而已。

以上这三种意见，应该是有一定的代表性的。

3

对于十八反的问题，朱老曾多次向吾侪道及：

一、我从来都是有斯症用斯药，当用则用，不受“十八反”、“十九畏”之类成说的约束。

临床六十年来，海藻与甘草同用治颈淋巴结核、单纯性及地方性甲状腺肿大、肿瘤；

人参（党参）与五灵脂同用治慢性萎缩性胃炎、胃及十二指肠溃疡；

海藻、甘遂与甘草同用治疗胸水、渗出性胸膜炎，皆效果甚佳而未见任何毒副作用。

二、十八反之说，本身就有很多可商之处。

如人参、苦参、丹参、沙参等反藜芦，四种药虽皆以“参”为名，而众所周知，其功能性味主治各异，岂有一沾上“参”之名，便皆反藜芦之理？

又海藻与昆布性味主治皆相同，常常二者同用，为何甘草只反海藻不反昆布？

三、“十八反”为何相反？即其相反的道理是什么？古今皆没有一个说法。

只能说是古人的实践经验，很可能是古人在实践中把偶然当作了必然。

要说实践经验，那么，前述从汉代张仲景，唐代孙思邈，宋代陈无择、许叔微，金元李东垣、朱丹溪，明代陈实功，清代余听鸿等记载的又是不是实践经验？

四、“十八反”的三组药中，芫花、大戟、甘遂、乌头（川草乌）、藜芦皆有毒的药，即芫花、大戟、甘遂不与甘草配伍，藜芦不与诸参、辛、芍等配伍，乌头不与半、蒌、贝、蔹、及配伍，都会因用量太大，煎煮不当，服药太多，或患者体弱不支，而出现中毒，甚至可致死亡。

因此，古人“十八反”之说，很可能是在这种情况下作出来的错误判断。

五、如果拘于“十八反”之说，一方面，许多古人包括张仲景的名方都得不到运用（当然也有人用），势必使许多古人的好经验被废弃不用；

另一方面，中药配伍中很可能存在真正相反的药，即绝对不能配合使用，误用后会有中毒、死亡危险的中药，“十八反”反而会使人们对这些可能存在的，真正相反的药物的进一步的认识和探索带来负面影响。

六、朱老最后指出：“十八反”在之说不能成立，“十九畏”更属无谓。

对于古人的东西，应予批评地吸收，不是凡是古人说的就一定对。

古人有大量好经验，但限于时代条件，也有不少不可取的，如《神农本草经》说丹砂（朱砂）“可久服”，李时珍《本草纲目》说马钱子（番木鳖）“无毒”等皆是。

现在应该是为“十八反”平反的时候了！不知医界贤达以为然否？

注：本文选摘自《朱良春用药经验集》，湖南科学技术出版社出版，1998年6月。