美国第一例2019

个人翻译，禁转，

红色代表译者加入的文字，本文发表于新英格兰医学期刊，

原文链接：www.nejm.org/medical-articles/original-article

个人水平有限，尤其专业文章涉及很多专业医学术语，疏漏错误在所难免

华盛顿州2019-nCoV 病例研究团队

Michelle L. Holshue，公共卫生管理硕士

Chas DeBolt，公共卫生管理硕士

Scott Lindquist，医学博士

Kathy H. Lofy，医学博士

等等

2020年1月31日

DOI:10.1056/NEJMoa2001191

总结

        中国武汉爆发的新型冠状病毒（2019-nCoV）已经开始了快速传播，很多国家都已经出现了确诊病例。我们将报告在美国确诊的第一例2019-nCoV病例，并描述其临床表现、诊断、疾病进展和治疗，其中包括从病人最初表现出来的轻微症状，到发病9天后进展为肺炎的过程。这个病例充分展现了临床医生和公共卫生机构密切合作的重要性——从当地，到州，到联邦；这个病例同时也体现了对/与治疗病人相关的/临床信息的快速传播的需要。

介绍

        在2019年12月31日，中国报告了聚集性的肺炎病例，患者都与位于中国湖北省武汉市的华南海鲜批发市场有关。在2020年1月7日，中国卫生机构确认这次聚集发病与新型冠状病毒相关——2019-nCoV。虽然病例在最初报道的时候说，与武汉的海鲜市场暴露史有关，但当时的传染病学数据证明2019-nCoV正在发生人传人。在2020年1月30日，至少21国一共报告了9976个病例，这其中就包括美国的第一例确诊病例——它是2020年1月20日报告的。世界的研究机构现在都开始运作，为了更好了解/这个病的临床病症和传染性的/规律。这份报告描述了美国确诊的第一例冠状病毒患者的传染病学和临床医学的特征。

病例报告

        在2020年1月19日，一位35岁的男性出现在了华盛顿州Snohomish郡的急诊诊所，他有4天的咳嗽和发热（自己感觉）病史。到达诊所候诊期间，他被要求戴上了口罩。等了大概20分钟后，他被带去检查间接受医生的评估，他透露他本人在1月15日刚从中国武汉探亲返回华盛顿州。这位病人陈述说，他曾经看到过CDC（美国疾控中心）关于中国爆发新型冠状病毒的健康警告，因为他的症状和近期旅行史，他决定去看医生。

图片一

        尽管有高脂血症的病史，这位病人其实是一个健康的不抽烟者。体格检查显示病人的体温为37.2℃，血压为134/87mmHg，脉率为110次/分，呼吸频率为16次/分，呼吸外周大气情况下病人的外周血氧饱和度为96%，肺部听诊有干罗音，于是做了胸片检查，胸片报告显示没有异常（图片一）。甲型流感和乙型流感的核酸检测（NAAT）是阴性的。一份鼻咽拭子标本被采样，并被送去做呼吸系统其他病原的核酸检测（NAAT）。报告在48小时内完成，显示对所有测试的病原体均为阴性结果，包含甲流、乙流、副流感病毒、呼吸道合胞病毒、鼻病毒、腺病毒和四种主要的/已知会导致人类疾病的冠状病毒（HKU1、NL3、229E和OC43）。

        考虑到这位病人的旅行史，当地和州的卫生部门马上被（医生）通告。华盛顿卫生部门和急诊诊所的临床医生一起，通告了CDC的EOC（Emergency Operations Center，紧急情况处理中心）。

        虽然这位病人报告在他去中国旅行期间，没有去过华南海鲜市场，也没有接触过生病的人，CDC官员还是同意测试这个病人是否感染了2019-nCoV，这是基于当前CDC的“PUI（persons under investigation，应被调查的人）”的定义做出的判断。于是样本在CDC的指导下被收集，包括血浆，鼻咽和口咽拭子。在拭子收集完成后，病人被允许居家隔离，但需要每天被当地卫生部门使用监视器来监视。

        在2020年1月20日，CDC确认这位病人的鼻咽和口咽拭子通过rRT-PCR法检测2019-nCoV均为阳性。于是州和当地的卫生官员、CDC的相关专家、急诊医学机构、医院领导和职员一起，把病人送到了普罗维登斯区医学中心的一个隔离的单间病房，进行临床观察，医护人员在CDC的建议下穿着带眼罩的隔离防护服与病人接触，为病人输液。

        在入院后，病人被报告一直存在干咳，有2天的恶心呕吐史；病人报告他没有觉得呼吸困难或者胸痛。生命体征均在正常范围内。体格检查发现病人存在干燥黏膜症，但仅仅只是轻微的。入院后，病人接受了支持治疗，包括2升的生理盐水和为了镇吐的昂丹司琼。

图片二

        在入院的第2到第5天（按生病时间算的第6到第9天），这位病人的生命体征还是非常平稳的，尽管有间歇的发热——发热的时候有间断性的心动过速（图片二）。另外这位病人一直报告有干咳和疲惫。在入院的第二天下午，这位病人自觉肠子蠕动，报告了腹部的不适。晚上报告了腹泻；腹泻中的样本被收集，用于rRT-PCR测试，同时呼吸道样本（口咽和鼻咽）和血浆样本也一起送去测试。粪便和所有的呼吸道样本中都表现2019-nCoV阳性，不过血浆样本中的依然是阴性。

        在这段时间中的治疗主要是支持治疗。为了控制症状，这位病人接受了，退热治疗——其中包括每4小时650mg的对乙酰氨基酚和每6小时600mg的布洛芬。他也因为持续的干咳，在入院的前6天内，接受了600mg的愈创木酚甘油醚治疗和接近6升的生理盐水。

表格一

        最初这个病人的隔离病房仅允许床旁的实验室检验；在入院的第3天开始，完成了各种血细胞的计数和血浆的生化研究。入院第3天到第5天（生病第7天到第9天）的实验室结果表明：白细胞减少，轻度血小板减少和肌酸激酶CK升高（表格一）。另外，肝功能指标也有一些改变：碱性磷酸酶AKP（68U/L），谷丙转氨酶ALT（105U/L），谷草转氨酶AST（77U/L）和乳酸脱氢酶LDH（465U/L）都在入院的第5天升高。考虑到病人一再发热，在入院第4天抽血做了血培养；血培养没有培养到任何细菌在生长。

图片三

图片四

        入院第3天再次拍摄了胸片（生病第7天），报告显示没有渗出或异常的证据。（图片三）

        然而，在入院第5天的又一次胸片检查中（生病第9天），报告提示在左下肺叶显示出肺炎的证据。这些影像学检查发现问题的同时，在入院第5天的晚上，患者的呼吸系统状态也发生了变化。当时患者的外周血氧饱和度（SpO2）在呼吸外周大气的情况下掉到了90%，在入院第6天，病人开始接受氧气支持，鼻导管吸氧，氧流量2L/min。结合临床表现的变化，考虑到有医院获得性肺炎的可能，于是开始予以万古霉素（1750mg的初始剂量，之后每8小时1g静脉执行）和头孢吡肟（每8小时静脉执行）治疗。

图片五

        在入院第6天（生病第10天），拍摄了第四次胸片，显示双肺基底部磨玻璃状不透明影，继续支持非典型肺炎的表现（图片五），听诊双肺罗音。综合考虑，影像学表现、吸氧治疗、病人的持续发热、多个标本中2019-nCoV RNA的持续阳性、已经发表的文章中关于严重肺炎的病程进展，结合这个病人影像学上肺炎的进一步发展，临床医生出于同情，使用了一种还在研究中的抗病毒药物用于治疗。在入院第7天的晚上开始静脉应用瑞德西韦（一种在研究中的核苷酸类似物前体药物），注射后没有观察到不良事件。万古霉素在第7天的晚上停止继续使用，头孢吡肟在接下来的一天内停止使用，在连续的降钙素原（PCT）阴性和鼻部耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌PCR检测阴性后。

        在入院的第8天（生病第12天），这位病人的临床情况得到了改善，停止吸氧支持后，他的外周血氧饱和度（SpO2）在呼吸外周大气的情况下可以维持在94%到96%。之前的双肺下叶罗音也不再存在。他的食欲改善，除了间歇的干咳和流鼻涕外，其余症状消失。在2020年1月30日，这位病人仍然在住院。他不再发热，除了咳嗽以外所有的症状均缓解，咳嗽也跟严重时候相比有所缓解。

方法

不翻译

结论

针对2019-nCoV的样本测试

表格二

        最开始的呼吸系统样本（鼻咽拭子和口咽拭子）在生病第4天从这位病人身上取得，对2019-nCoV检测阳性（表格二）。在生病第4天的参考Ct值（鼻咽拭子为18到20，口咽拭子为21到22）说明了这些样本中的病毒数量水平高，尽管病人最初仅表现轻微的症状。在生病第7天的所有上呼吸道样本依然对2019-nCoV检测阳性，包括在鼻咽拭子中持续的高水平（参考Ct值为23到24）。在第7天的粪便中检测到了2019-nCoV阳性（参考Ct值36到38）。上面两天的血浆样本对2019-nCoV检测均为阴性。生病第11天和第12天鼻咽和口咽拭子样本显示病毒数量水平有减少的趋势。第12天的口咽拭子样本中2019-nCoV的检测出现了阴性。上面两天的血浆rRT-PCR结果依然待定中。

基因序列

        从鼻咽和口咽拭子中分别获得的病毒基因组序列彼此一致，与其他的可供查询的2019-nCoV基因组序列也大体相同。这个病人的病毒跟可供查询的NC_045512.2这个病毒序列相比，编码区8中只有3个核苷酸和1个氨基酸不同。这个病人病毒的基因序列现在也在GenBank（基因银行）中可以查询（编码MN985325）。

讨论

        我们关于美国确诊的第一例2019-nCoV新型冠状病毒肺炎患者的病例报告，可以给/目前尚未完全理解的/这次传染病提供一些认知的角度，包括传播方式，整个临床发病的过程。我们病例中的病人曾经去过中国武汉，但是他说他没有去过海鲜批发市场或者是医疗机构或者是/在武汉逗留期间/与生病的人接触。虽然他感染2019-nCoV的源头仍然未知，但是作为人传人的证据已经足够。截至2020年1月30日，没有与他相关的2019-nCoV病例被确认，但是对与他密切接触者的管理仍在继续。

        在发病第4天和发病第7天的上呼吸道样本中检测到的2019-nCoV的参考Ct值表明病毒增殖的数量和传染的潜力很大。值得注意的一点是我们在发病第七天的病人粪便中检测到了2019-nCoV RNA的存在。虽然我们病例病人的血浆样本重复对2019-nCoV检测阴性，在中国的一些严重的病人的血浆中，报道了病毒RNA被检测到的消息。然而，在肺部以外检测到病毒RNA并不代表感染一定存在，在呼吸系统之外检测到病毒RNA的临床意义在当前仍然未知。

        现在，我们对2019-nCoV感染的临床发病过程的理解仍然非常有限。并发症，如严重的肺炎，呼吸衰竭，急性呼吸窘迫综合征（ARDS），和心肌损伤，包括致命的一些转归，在中国都已经被报道。然而，有必要指出这些病例的确诊往往都是基于肺炎的诊断，因此也许会偏向于报道那些有更严重转归的病例。

        我们病例中的病人最初表现为轻微的咳嗽和间歇的低热，在他生病的第4天所做的胸片没有提示肺炎——直到生病第9天才在胸片上表现出肺炎的证据。2019-nCoV感染早期的这些轻微的/非特异性的症状和体征也许没有办法把它从/许多其他的常见感染性疾病/中分辨出来，尤其是冬季，正是呼吸道病毒活跃的季节。另外，我们病例的病人在生病第9天，发展为肺炎的时候同时出现了呼吸困难的表现，最近发表的一篇文章统计出/从出现症状开始到呼吸困难的/中位数为8天。

       虽然因为病人的临床状况持续恶化，医生基于同情给出了瑞德西韦这样一种尚处于研究中的药物，用来检验这个药物安全性和有效性的随机双盲对照实验仍然是需要的，其他的在研究中的用于治疗2019-nCoV的药物也同理。

        我们报告了美国2019-nCoV第一例确诊病人的临床特征。这个病例的关键要素包含了病人/在阅读了CDC关于中国武汉疫情的公众安全警告后/做出了主动寻求医疗帮助的决定；当地诊所的医生考虑到病人近期去过武汉的旅行史，和随后的当地、州和联邦公共卫生部门的合作；和2019-nCoV感染可能的快速判断——这才能允许对该病人居家隔离，以及后续通过实验室检验进一步确诊2019-nCoV感染，确诊感染后病人才可以被进一步隔离和管理。这份病例报告展现了临床医生——为了保证/合适的鉴别和及时的隔离/可能罹患2019-nCoV感染的病人，以及减少2019-nCoV更多的传播——在问诊/任何因为急性病症而前往寻求医疗帮助的/病人近期旅行史或者暴露史的重要性。最终，这份报告强调查明/关于2019-nCov感染的临床病症、病理学、病毒散播持续时间中的病程和自然史/的需要——以此来指导临床管理和公共卫生政策的制定。

资金支持和可以公开的情报

作者隶属机构

补充资料

参考文献

以上均不翻译