CCOS白内障丨张铭志教授：规范化培训白内障手术技术的评价解读

充分根据医师个人情况调试显微镜，可以让术者手术视野、术中清晰度、术中显微镜调节达到最佳。保持正确规范的坐姿可以避免术者长时间手术导致过度疲劳。对脚踏按键功能的充分了解可以让术者与设备融为一体，能及时、准确的处理术中可能存在的风险。

角膜切口制作方法评分

标准操作：1. 主切口：透明角膜2.8-3.2mm，深度为1/2角膜厚度， 隧道基质内的长度为1.75~2.0mm，内切口与虹膜平行的方向进入前房，刀尖指向角膜中心；2. 侧切口：刀背向下， 平行虹膜进入前房， 1.5到2mm；3. 主切口与辐助切口的夹角约成90度；4. 操作时无挤压切口。

主切口位置距离角膜缘较近可能损伤角膜缘毛细血管，造成出血影响手术视野保留，距离角膜缘较远可能引起术后术源性散光；深度较深可能损伤虹膜组织，较浅可能由于切口长度不足导致人工晶体植入困难牵拉或挤压切口；隧道基质内长度过长可能导致术后角膜水肿加重，隧道过短可能导致术后水密欠佳增加感染风险；刀尖平行于虹膜进入前房可有效避免对虹膜、晶体的损伤；侧切口与主切口的90度夹角更有利于术中双手配合。

注入粘弹剂评分

标准操作：1. 排空针头里的气泡；2.与虹膜面平行的角度进入，无挤压切口；3.边推粘弹剂边前进，以免意外损伤前囊膜或角膜内皮；4. 切口处见微量粘弹剂溢出时则可。

排空气泡可避免气泡进入前房，减少超声和灌吸过程中对角膜内皮及眼内虹膜组织的损伤；与虹膜面平行进针可减少对内皮、晶体或虹膜的损伤；边推粘弹剂边前进可在针头前形成粘弹剂保护，减少意外活动造成的损伤；粘弹剂注入过多可能导致眼内压波动造成眼内血流动力学改变，注入过少无法充分支撑前房增加手术难度。

连续环形撕囊评分

标准操作：1. 焦点调至前囊膜表面；2. 放大显微镜倍数，一般8倍；3. 截囊针或撕囊镊于前囊膜中央起瓣；4. 撕囊镊以闭合状态倾斜进入前房；5.利用剪切力360° 环形撕开晶状体前囊膜，翻折囊膜瓣；6.大小 5~5.5mm，圆形、居中、边缘光滑。

术中精确的焦点，适当的放大倍率可以保证操作的精确性；精确的撕囊大小、位置和形状可避免后期囊袋收缩导致的人工晶体移位、并减少囊膜累及瞳孔区对术后视觉效果的影响。

水分离和水分层评分

标准操作：1.水分离：轻柔注水进行皮质与囊膜的分离；2. 针头置于前囊膜下， 轻挑前囊膜，缓缓注入BSS，可见后囊膜水波纹流过；3. 水分层：水针头自囊膜开口偏下方进入晶体皮质，直至近晶体核部。注入少量BSS，可以看到液体沿内核和核周皮质间隙扩散，出现一个金黄色的环。

充分的水分离和水分层可使晶体与囊膜充分分离，晶体内核与皮质充分分离，更有利于下一步超声乳化的操作，减少超声所需能量，减少对角膜内皮及眼内结构的损伤。

超乳手柄及辅助器械进入前房评分

标准操作：1. 脚踏1档边灌注边进入前房；2. 顺着切口方向进入；3. 超乳手柄进入前房并维持前房后再进入批核器。

低档边灌注边进入前房可以减少眼内压波动，维持前房稳定，避免前房过浅、或虹膜脱出；器械进入前房困难、多次尝试可能导致虹膜损伤、后囊膜破裂或角膜内皮损伤等并发症发生。

核处理（ 刻槽评分）

标准操作：1.显微镜焦点在核表面；2.超声乳化头斜面朝上；3.槽内径宽1-1.5超乳头直径，槽深度约4/5晶状体核厚；4.槽的形态，两侧面与地面垂直，形如└┘；5. 刻槽过程脚踏自如调整焦点位置；6.超声乳化参数设置；7.交叉掰核，顺利掰成两半；8.超乳参数换挡；9.超乳头分割核块时建议先；超乳前1/4核块。

显微镜焦点的准确能让术者放松眼睛的自主调节，对脚踏功能的充分熟悉能让术者把精力完全投入到手术操作过程中；刻槽深度不够或形态异常可能使劈核困难，引起晶体囊袋脱位或损伤，导致人工晶体植入困难。

核块超声评分

标准操作：1. 显微镜焦点在核表面；2. 超声乳化过程脚踏换挡自如；3. 超声乳化参数设置；4. 双手配合自如；5. 超乳头尽量保持在中央区。

超声过程如果超乳头深入过浅可能灼伤角膜切口；超乳头追核、位置控制欠佳、超声能量控制差及双手配合欠佳均可能引起超声或复制器械对虹膜、内皮、晶体囊袋的损伤。

抽吸皮质评分

标准操作：1. 显微镜焦点调至前囊口；2. 右手持注吸手柄从主切口， 边灌注边进入前房；3. 注吸口沿前囊口进入囊袋内或靠近皮质的前端后脚踏板踩至2挡，先用低负压吸住皮质，左右轻摆动注吸手柄的头端，使皮质离开囊袋，再将其拉向前囊口的中央，加大负压吸除；4. 注意吸孔要在可视范围尽量保持注吸口朝上；5.结束时，脚踏1档灌注状态撤出前房。

灌吸的力量档位由低到高可尽量减少操作对眼内压的影响；术中轻柔操作可避免皮质与囊膜贴附较紧牵拉损伤囊膜，避免残留皮质掉入玻璃体腔；吸孔向上可降低虹膜、晶体囊膜误吸风险；术中需将晶体皮质完整吸除，避免晶体皮质性青光眼的发生。

人工晶状体植入评分

标准操作：1、囊带内注入粘弹剂：（1）将粘弹剂针头伸入主切口内还未进入前房时先注入粘弹剂，将切口侧虹膜组织及后囊膜推开。（2） 边注粘弹剂边前进针头，至瞳孔中央时见前房形成后，逐渐向囊袋内注射粘弹剂，以撑开囊袋。2、使用推注器植入人工晶状体：（1）将人工晶状体推注器头伸入主切口进入前房稍许，斜面朝下，并顶住固定。（2）缓慢将人工晶状体推入囊袋内，边推边观察进入眼内晶状体位置，随时调整速度及角度，以免人工晶状体伤及对侧囊膜。（3） 晶状体调位钩调整人工晶状体位置，确保其位于囊袋内。

植入人工晶体过程中需尽量减少手术对眼内结构损伤，避免后囊破裂人工晶体掉入玻璃体腔；植入晶体过程中需明确人工晶体正反，避免对术后视觉效果产生影响；晶体袢需完全位于囊袋内，避免囊袋收缩导致晶体袢移位对角膜内皮产生影响。

抽吸粘弹剂

标准操作：1、连续灌注模式I/A手柄进入前房；2、抽吸孔朝上，位于瞳孔中央， 逐渐加大负压抽吸粘弹剂；3、轻轻挤压人工晶状体，将后房粘弹剂挤压至前房进行抽吸，直至粘弹剂抽吸干净。

抽吸过程中仍需要避免负压过大对晶体囊膜的损伤；粘弹剂充分吸除可避免术后继发性青光眼的发生，提高患者术后舒适度。

手部稳定性评分

标准操作：1、手握器械方法正确，保证握持器械稳定的前提下用尽量少的手指握持器械。2、操作时手可以找到支撑点，切勿悬空操作，以保证操作的稳定性。

手抖是眼科医师手术过程中的大忌，寻找合适的支撑点、寻找舒适的操作角度需要在手术过程中不断探索，积累经验。同时，术中保持注意力高度集中，保持放松的心态也尤为重要。

张教授总结，白内障是我国致盲率最高的眼病，虽然近几年白内障手术量不断提升，但是对于西部地区及部分贫困地区，白内障手术的开展远远不足。为改善目前东西部地区、贫富地区差异这种不平衡的格局，不能仅靠一次两次下乡扶贫、支援而解决，对基层医院的眼科医师和年轻医师进行规范化的白内障手术培训显得尤为重要，是提高我国白内障手术率的关键，是解决白内障致盲问题的根源。规范化培训白内障手术技术的评价体系是同质化培训白内障手术医师的重要保障。

（来源：《国际眼科时讯》编辑部）

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