医疗事故争议如何定性定责

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基本案情

患者孙某于某日凌晨1:15因“黑便1天，伴呕吐”入住某医院。患者既往有2次消化道出血病史，入院时检测血红蛋白值为135克/升，急诊科遂以“上消化道出血，原因未明”为据将其收治进普外科病房。入院后医院给予抑酶、抑酸等对症支持治疗。

当日6:00病程记录显示：入院后有多次呕吐，每次约250毫升到300毫升、呈暗红色或淡咖啡色，血红蛋白值为104克/升，予药物止血治疗。

7:15病程记录显示：生命体征平稳，进一步完善各项检查，实行胃肠减压、抑酶、抑酸对症支持治疗。

9:00左右，患者突然晕厥、抽搐，无呕血。查体记录显示：血压80/50毫米汞柱，心率125次/分，呼吸22次/分。医院遂告知家属患者病情危重，将其转入ICU治疗。

10:30病程记录显示：进行患者危机值报告，予输血浆、补充凝血因子治疗，并予输纤维蛋白原治疗。

12:30病程记录显示：胃肠减压出大量暗红色液体，解出大量暗红色血便，血压降至80/40毫米汞柱，心率快至150次/分，伴意识情况下降，有阵发性呼吸暂停，予补液扩容、加压输血等抢救措施，并请消化内科会诊，组织病案讨论。

15:20，医院安排患者转外院治疗。后患者经抢救无效于外院死亡。

因孙某家属与该医院发生医疗事故争议，当地医学会受地方卫生健康行政部门委托，出具医疗事故技术鉴定书。

鉴定意见主要包括：医方入院诊断“上消化道出血”依据充分；医方在治疗效果不佳的情况下，未果断进行急诊胃镜等其他检查，以明确出血部位及采取相应止血措施，错过了抢救最佳时机，致使患者持续大出血无法止住，与患者最后因大出血死亡有因果关系；在患者出现失血性休克及DIC（弥散性血管内凝血）的情况下，医方建议患者转诊至上级医院风险极大且救治成功机会小；患者病情进展迅速，极为凶险，本身疾病救治难度大，与患者死亡有一定的因果关系；综合考虑，认定医方行为构成一级甲等医疗事故，承担主要责任。

地方卫生健康行政部门根据调查情况与鉴定意见，经听证会与集体讨论等程序后，对该医院及有关医务人员作出行政处罚：认定该医院发生医疗事故，根据《医疗事故处理条例》第55条第1款规定，作出警告的行政处罚；认定经治医师张某为该医疗事故的责任人，根据《医疗事故处理条例》第55条第2款规定，作出责令暂停6个月执业活动的行政处罚。

张某因不服该处罚决定，遂向法院提起行政诉讼。一审、二审法院经审理认定，地方卫生健康行政部门依法有权对医疗事故中的有关责任人员进行行政处罚；对张某作出责令暂停6个月执业活动的行政处罚，认定事实清楚，执法程序合法，适用法律正确，处罚幅度适当。两审法院均未支持张某诉求。

关于医疗事故争议如何定性定责

专家观点

·上海市卫生健康委医疗事故处理办公室 万里涛

·上海联合律师事务所 卢意光

发生医疗事故争议后，卫生健康行政部门一般根据医学会组织的医疗事故技术鉴定等证据，判断医疗机构及其医务人员是否违反了医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，是否造成了患者人身损害，由此认定是否构成医疗事故。如果构成医疗事故，卫生健康行政部门一般结合鉴定意见，必要时就具体案情咨询鉴定专家，由此认定具体的责任人员以及相应的责任程度。对负有责任的医务人员，如果涉嫌构成医疗事故罪，需要按照行刑衔接的要求移送司法机关。

医疗事故认定的核心要素

判断是否构成医疗事故，涉及多个要件的认定。其中关于过错和因果关系的认定，往往是产生争议的主要原因，也是本案核心的争议焦点。

关于过错认定：

过错认定涉及对于行为人是否违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，是否存在诊疗过失行为的判断。

经治医师张某辩称其行为不存在过错，理由之一为“决定将患者转入ICU保守治疗符合急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南的治疗规范”。然而，医方对患者所应尽到的合理注意义务并不仅限于参考个别诊疗规范，而应根据患者体质、病情综合考虑，采用当时最为妥善、合理的诊疗方式。

本案中，张某的过错具体表现为：当患者保守治疗效果不佳、出现休克后，未果断进行急诊胃镜等其他检查，而是将患者转入ICU保守治疗，其间也未向上级医师汇报并请消化内科会诊，客观上延误了抢救时机；离开患者时未及时向其他外科医生交班，未对患者尽到妥善、合理的照护义务。

关于因果关系认定：

医疗事故争议中，因果关系的认定是一个复杂的过程，需要结合医疗事故技术鉴定意见，并考虑医务人员实施医疗行为的过错性质及造成患者损害的程度。

本案中，尽管患者本身病情进展迅速，极为凶险，与其最终死亡结果有一定的事实因果关系，但张某所实施的医疗行为仍然与患者死亡结果之间存在法律上的相当因果关系。理由在于，一方面，在患者出现休克后，张某未及时进行其他必要检查以明确出血部位及采取相应措施，而是将其转入ICU保守治疗，与患者因大出血死亡有直接关系。另一方面，将患者转入ICU并不意味着能够免除经治医师应尽的合理诊疗义务，特别是案涉医院ICU病人收治和管理条例中已明确规定“ICU实行专科医师和ICU医师共同负责制”。

相关主体的责任承担

案涉医疗行为被认定为医疗事故后，便涉及医疗机构及其医务人员如何承担责任的问题。这不仅关系到患方能否及时获得救济，也影响着卫生健康行政部门监管职能的有效发挥。

医疗机构承担的法律责任：

认定发生医疗事故后，医疗机构应当承担相应的法律责任，内容涉及行政责任与民事责任。

医疗机构需要承担行政责任。按照《医疗事故处理条例》第55条第1款的规定，卫生健康行政部门根据医疗事故等级与情节对医疗机构进行处罚，处罚形式包括警告、责令限期停业整顿、吊销执业许可证。按照《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》第101条的规定，对于医疗质量管理和医疗技术管理制度、安全措施不健全的医疗机构，卫生健康等主管部门给予责令改正、警告、罚款的处罚，情节严重的可以责令停止相应执业活动。

在患方对医方提起民事诉讼的情况下，医疗机构需要承担民事侵权赔偿责任。根据《中华人民共和国民法典》第1218条的规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构或其医务人员有过错的，由作为用人单位的医疗机构承担赔偿责任。

医务人员承担的法律责任：

认定发生医疗事故后，医务人员应当承担的法律责任包含行政责任与可能的刑事责任。

在行政责任上，按照《医疗事故处理条例》第55条第2款的规定，对发生医疗事故的有关医务人员，卫生健康行政部门可以责令其暂停6个月以上1年以下执业活动，情节严重的吊销执业证书。本案中，在医学会出具医疗事故技术鉴定书后，为进一步明确责任人，地方卫生健康行政部门向参与鉴定的专家进行咨询，形成专家咨询意见，确定经治医师张某应对本案医疗事故负主要责任，并根据相关情况最终认定张某应当接受的行政处罚。

在刑事责任上，按照《医疗事故处理条例》第55条第1款的规定，负有责任的医务人员如果符合刑法上医疗事故罪的构成条件，也将同时被依法追究刑事责任。判断医务人员是否需要承担刑事责任的核心在于，是否符合刑法中医疗事故罪的构成要件。《中华人民共和国刑法》第335条规定，医务人员由于严重不负责任，造成就诊人死亡或者严重损害就诊人身体健康的，处三年以下有期徒刑或者拘役。判断医务人员是否属于“严重不负责任”的情形，则参照《最高人民检察院、公安部关于公安机关管辖的刑事案件立案追诉标准的规定（一）》。其中，第56条明确“严重不负责任”包含：擅离职守的；无正当理由拒绝对危急就诊人实行必要的医疗救治的；未经批准擅自开展试验性治疗的；严重违反查对、复核制度的；使用未经批准使用的药品、消毒药剂、医疗器械的；严重违反国家法律法规及有明确规定的诊疗技术规范、常规的；其他严重不负责任的情形。

需要特别说明两点：第一，认定发生医疗事故后，医务人员的行政责任与刑事责任并非互斥关系，可能同时存在；第二，并非所有的医疗事故都符合医疗事故罪的构成要件，也即并非所有负有责任的医务人员都需承担刑事责任。

原标题：《医疗事故争议如何定性定责》