新版病历书写基本规范.pptx

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国家卫生部网站今天发出通知，要求从年3月1日起，在全国各医疗机构施行修订完善后《病历书写基本规范》，于年颁布《病历书写基本规范(试行)》(卫医发〔〕190号)同时废止。2新版病历书写基本规范第2页

将施行《病历书写基本规范》，对各医疗机构病历书写行为进行详细规范，以提升病历质量，保障医疗质量和安全。其中，对医患双方易发生误解、争吵步骤，提出了明确要求。3新版病历书写基本规范第3页

病历书写基本规范4新版病历书写基本规范第4页

第一章基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成文字、符号、图表、影像、切片等资料总和，包含门(急)诊病历和住院病历。第二条病历书写是指医务人员经过问诊、查体、辅助检验、诊疗、治疗、护理等医疗活动取得相关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动统计行为。5新版病历书写基本规范第5页

第三条病历书写应该客观、真实、准确、及时、完整、规范。第四条病历书写应该使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写病历资料能够使用蓝或黑色油水圆珠笔。计算机打印病历应该符合病历保留要求。6新版病历书写基本规范第6页

第五条病历书写应该使用汉字，通用外文缩写和无正式汉字译名症状、体征、疾病名称等能够使用外文。第六条病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清楚，表述准确，语句通顺，标点正确。7新版病历书写基本规范第7页

第七条病历书写过程中出现错字时，应该用双线划在错字上，保留原统计清楚、可辨，并注明修改时间，修改人署名。不得采取刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹。▲上级医务人员有审查修改下级医务人员书写病历责任。8新版病历书写基本规范第8页

第八条病历应该按照要求内容书写，并由对应医务人员署名。▲实习医务人员、试用期医务人员书写病历，应该经过本医疗机构注册医务人员审阅、修改并署名。▲进修医务人员由医疗机构依据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。9新版病历书写基本规范第9页

第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采取24小时制统计。10新版病历书写基本规范第10页

第十条对需取得患者书面同意方可进行医疗活动，应该由患者本人签署知情同意书。11新版病历书写基本规范第11页

▲患者不具备完全民事行为能力时，应该由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应该由其授权人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字情况下，可由医疗机构责任人或者授权责任人签字。12新版病历书写基本规范第12页

▲因实施保护性医疗办法不宜向患者说明情况，应该将相关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时统计。患者无近亲属或者患者近亲属无法签署同意书，由患者法定代理人或者关系人签署同意书。13新版病历书写基本规范第13页

第二章门(急)诊病历书写内容及要求14新版病历书写基本规范第14页

第三章住院病历书写内容及要求15新版病历书写基本规范第15页

第十六条住院病历内容包含住院病案首页、入院统计、病程统计、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检验(特殊治疗)同意书、病危(重)通知书、医嘱单、辅助检验汇报单、体温单、医学影像检验资料、病理资料等。16新版病历书写基本规范第16页

第十七条入院统计是指患者入院后，由经治医师经过问诊、查体、辅助检验取得相关资料，并对这些资料归纳分析书写而成统计。可分为入院统计、再次或屡次入院统计、24小时内入出院统计、24小时内入院死亡统计。17新版病历书写基本规范第17页

▲入院统计、再次或屡次入院统计应该于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院统计应该于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡统计应该于患者死亡后24小时内完成。18新版病历书写基本规范第18页

第十八条入院统计要求及内容(一)患者普通情况包含姓名、性别、年纪、民族、婚姻情况、出生地、职业、入院时间、统计时间、病史陈说者。(二)主诉是指促使患者就诊主要症状(或体征)及连续时间。19新版病历书写基本规范第19页

(三)现病史是指患者此次疾病发生、演变、诊疗等方面详细情况，应该按时间次序书写。内容包含发病情况、主要症状特点及其发展改变情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等普通情况改变，以及与判别诊疗相关阳性或阴性资料等。20新版病历书写基本规范第20页

1.发病情况：统计发病时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能原因或诱因。2.主要症状特点及其发展改变情况：按发生先后次序描述主要症状部位、性质、连续时间、程度、缓解或加剧原因，以及演变发展情况。21新版病历书写基本规范第21页

3.伴随症状：统计伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间相互关系。4.发病以