主动脉夹层的分型、分级及分期

传统主动脉夹层有两种比较常用的分型方法：Stanford分型和Debakey分型。以分型为目的，升主动脉定义为头臂干开始的近心段主动脉，降主动脉定义为左锁骨下动脉开始的远心段主动脉。

DeBakey分型

DeBakey分型基于第一破裂口的位置和夹层的扩展范围而进行分型：一共分为三型（I型、Ⅱ型、Ⅲ型），分型依据根据破口位置和累及范围进行判断：

I型：第一破口（也就是指夹层的起始部分）位于升主动脉近心端，或由主动脉弓降部的夹层向近心端延伸至升主动脉（逆行），夹层向远端延伸至降主动脉。这一类至少要累及主动脉弓。夹层始于升主动脉，向远心端至少扩展至主动脉弓，典型病例至降主动脉（通常推荐手术）。

Ⅱ型：第一破口位于升主动脉，且夹层局限于升主动脉。夹层始于并限于升主动脉（通常推荐手术）。

鉴别：与I型的鉴别主要在于头臂干是否受累，未受累Ⅱ型，受累I型。

Ⅲ型：第一破口位于主动脉弓降部以远，局限于胸降主动脉（Ⅲa）或累及腹主动脉（Ⅲb）。夹层始于降主动脉，常向远心端扩展（通常推荐非手术治疗）。

鉴别：与I型、Ⅱ型鉴别，主要是判断第一破口位于左锁骨下动脉以远的位置。

分为和两型。两者主要以膈肌为分界

Ⅲa

：限于胸降主动脉，也称为局限型。

Ⅲb

：扩展至膈下，累及腹主动脉，也称为广泛型。

Stanford分型

Stanford大学的Daily等将胸主动脉夹层动脉瘤分为两型：无论夹层起源于哪一部位，只要累及升主动脉者称为A型；夹层起源于胸降主动脉且未累及升主动脉者称为B型。一共分为两型（A型、B型），使用起来简单快速，有效指导治疗方案的选择。Stanford分型依是否累及升主动脉，将夹层分为两类。

A型：累及升主动脉的主动脉夹层， 相当于DeBakeyⅠ型和Ⅱ型。不管破裂口位置，凡累及升主动脉的夹层（通常推荐手术）。

B型：主动脉夹层局限于降主动脉或累及腹主动脉以远， 相当于DeBakeyⅢ型。（通常推荐介入/非手术治疗）可逆行向上称为逆行Stanford A型 (Retrograde Type A)，可发生在Stanford B型主动脉夹层腔内修复术后。所有未累及升主动脉的夹层（通常推荐非手术治疗）。注意累及主动脉弓但不累及升主动脉的夹层，Stanford分型为B型。

301分型

301分型中type B1定义为胸段真腔紧贴脊柱走行，假腔在真腔前外侧下行；type B2定义为胸段真假腔螺旋或半螺旋伴行；type B3定义为假腔紧贴脊柱走行，而真腔在假腔前外侧下行（如下图所示）。

分级

主动脉壁黏膜下出血，或壁间血肿形成，以及主动脉壁硬化斑块的溃疡形成，可能是夹层形成的早期阶段，或者是夹层的一种亚型。在此基础上提出了主动脉夹层的5级分类方法。

1级（典型的主动脉夹层，有破裂撕脱的内膜片将主动脉分为真假两腔）

主动脉夹层发病的特征性病理改变是主动脉内中膜撕裂（通常撕裂位于中外膜之间），将主动脉管腔分为真假两个腔，由于两腔压力不同，假腔常大于真腔，真假腔经内膜的破裂口相交通。然而在有些主动脉夹层患者中并未发现内膜破裂口，这在临床上不常见，但尸检报告有4%~12%未发现内膜破裂口。夹层病变可从内膜破裂口开始向近端或远端发展，病变累及主动脉的分支时可导致相应并发症的发生。

2级（主动脉中膜变性，有内膜下血肿形成或内膜下出血）

主动脉壁内血肿形成可能是主动脉中层变性后的早期表现，主动脉外膜和内膜的弹性系数不同可能是主动脉壁内出血的另一原因，出血的血管可能是主动脉壁内的滋养动脉。影像学检查中发现2级夹层约占夹层的10%~30%。2级夹层又可分为两个亚型。A亚型表现为主动脉内壁光滑，主动脉直径不超过87.5px，主动脉壁厚不超过12.5px.在超声检查中约1/3的该型患者可发现主动脉壁内低回声区，低回声取内无血流信号，血肿的平均长度约275px。B亚型发生于主动脉粥样硬化的患者，主动脉内壁有粗糙的粥样斑块及钙化区，主动脉直径超过87.5px，主动脉壁厚平均约32.5px，约70%的该型患者可在超声检查中发现低回声区。该型病变发生于降主动脉的几率大于发生于升主动脉的几率。随访资料证实主动脉壁内血肿形成或出血的患者中28%~47%会发展为主动脉夹层，21%~47%的患者发生主动脉破裂，10%的患者可以自愈。

3级（局限与内膜破裂口附近的小面积偏心性主动脉壁肿胀）

指微小的主动脉壁内膜破损且有附壁血栓形成，这种病变在随访中发现有两种预后，如果破损疤痕愈合则称为不完全的微小夹层，如果破损扩大血流进入已经破坏的中膜则形成典型夹层。

4级（主动脉附壁斑块破裂形成的主动脉壁溃疡）

主动脉粥样硬化斑块的溃疡在CTA、MRA、腔内超声等检查中均可清楚的发现，这种病变主要影响降主动脉和腹主动脉，一般较局限且不影响主动脉的主要分支，溃疡病变的持续发展可导致主动脉破裂、假性动脉瘤或主动脉夹层形成。

5级（医源性或创伤性的主动脉夹层）

主动脉的钝性创伤、心导管检查、主动脉球囊反搏、主动脉钳夹阻断等可引起主动脉夹层，导管操作造成的夹层常为逆行撕裂，随访中常发现夹层逐渐缩小至完全血栓形成，多数不需要手术治疗。

分期

发病14天之内称为急性期，慢性期的标准是急性发病14天后或体检中偶然发现的无症状主动脉夹层。在急性期和慢性期均可见各型、各级主动脉夹层。

END

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