用人单位工伤申请报告范本

　　工伤职工姓名：＿＿＿；性别：＿　年龄：　＿岁　籍贯：　＿＿省＿＿市职业：＿＿；身份证件号码：＿＿＿＿＿＿＿＿＿；家庭住址：＿＿＿＿＿＿＿＿

　　申请方名称：（单位申请写明单位名称，个人申请写明个人姓名）

　　申请方联系人：＿＿＿；　申请方联系电话：＿＿＿＿＿＿＿＿

　　工伤职工所在单位是否参加工伤保险：＿

　　用人单位名称及地址：＿＿＿工伤认定时间：＿＿年＿＿月＿＿日

　　请求事项：　请求依法认定申请人在＿＿＿（时间）受伤为工伤。

　　事实与理由：

　　申请人是＿＿＿公司职工，于＿＿＿＿年＿＿月签订劳动合同（建立劳动关系），在＿＿岗位工作。在＿＿年＿＿月＿＿日上班时间，在　地点发生＿＿工作事故，致使申请人＿＿部位受到严重伤害。申请人受伤后，在＿＿市＿＿医院治疗，诊断为＿＿，现已住院治疗＿＿个月，花费医药费＿＿元。

　　据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

　　此致

　　＿＿县（市）劳动和社会保障局

　　申请人（签字）：＿＿

　　＿＿＿＿年＿＿月＿＿　日

　　附：相关证据材料

　　１、《劳动合同书》复印件，或确立的有效证明；

　　２、受伤害职工《职工居民身份证》复印件；

　　３、医疗机构出具的受伤害后诊断病历或职业病诊断书（或职业病诊断鉴定书）；

　　４、两人以上旁证证明（证人证言）；

　　５、属于下列情况的还应提供相关证明材料：

　　（１）因工外出期间，由于工作原因，受到交通事故或其它意外伤害的，需提交如“派工单”、“出差通知书”，或者其它能证明因工外出的“原始证明”材料；

　　（２）属于上下班受机动车事故伤害的，需提交上下班的作息时间表、单位至职工居住地的正常路线图；公安交通管理部门的《交通事故责任认定书》和《交通事故损害赔偿调解书》；个人驾驶机动车发生交通事故的，需提供机动车驾驶证；

　　（３）属于交通事肇事逃逸的，需提交公安交通管理部门的相关证明；

　　（４）属于借用、劳务输出人员，需提交双方单位的协议书；借用或劳务输入单位的事故调查报告；并由劳动关系所在单位申报并提交劳动合同文本或其它建立劳动关系的有效证明；劳务输出职工名单（需经双方单位盖章确认）；

　　（５）直系亲属代表伤亡职工提出工伤认定申请的，还需提交有效的委托证明、直系亲属关系证明；

　　（６）单位工会组织代表伤亡职工提出工伤认定申请的，还需提交单位工会介绍信、办理人身份证明。

　　申请工伤认定时间限制如下：

　　１、用人单位申请工伤认定：工伤认定的申请一般先由用人单位在职工事故伤害发生之日或者按照职业病防治法规定被诊断、鉴定为职业病之日起30日内，向统筹地区劳动保障行政部门提出工伤认定申请。遇有特殊情况，经报劳动保障行政部门同意，申请时限可以适当延长。

　　２、工伤职工或者其直系亲属、工会组织申请：用人单位未在职工事故伤害发生之日或者按照职业病防治法规定被诊断、鉴定为职业病之日起30日内提出工伤认定申请的，工伤职工或者其直系亲属、工会组织在事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起１年内，可以直接向用人单位所在地统筹地区劳动保障行政部门提出工伤认定申请。

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