最新口腔病历书写范例实用word文档 23页.docx

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最新口腔病历书写范例实用word文档23页

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口腔病历书写范例

篇一：

口腔病历书写模板

慢性牙周炎主诉：

下前牙处常有脓液溢出一月余。

现病史：

患者近一年来时常牙龈刷牙时出血，有口臭。

近一月来下前牙处有脓溢出要求诊治。

既往史：

询问患者否认重大疾患史（无高血压心脏病史）否认血液疾病史。

检查：

右下12左下12排列不齐，牙石2度,牙龈红肿,轻探出血,牙周袋深约4-5mm,内有脓液,探之根面粗糙有牙石。

松动1度。

X线检查水平吸收达根长1/3左右。

诊断：

右下12左下12成人牙周炎（慢性牙周炎）鉴别诊断：

牙龈炎牙龈炎有牙龈炎症，无牙周袋形成，无牙槽骨吸收，无牙齿松动等典型牙周炎临床表现。

治疗计划：

1.进行彻底的洁治，刮治局部刺激物，双氧水冲洗，上碘甘油。

2．进行口腔卫生宣教，让患者正确掌握刷牙的方法。

3．一个月后在酌情进行下前牙翻瓣术，以消除牙周袋。

4．术后定期复查，维护疗效。

急性化脓性根尖周炎

主诉：

患者因左下牙肿痛三天就诊。

现病史：

患者左下牙有龋洞数年，无不适感，三天前嚼觉食物后疼痛，开始嚼觉轻疼痛，今疼痛渐加重伴肿来诊。

既往史：

询问否认重大疾患史。

检查：

左下6龋深及髓，无探痛；松动3度；叩痛+++，根尖部红肿，扪痛，有波动感；左侧面颊部水肿；体温38度。

余牙检查无特殊情况。

诊断：

左下6急性化脓性根尖周炎（骨膜下脓肿）

鉴别诊断：

急性牙髓炎其疼痛特征为自发性，自发性剧痛，不能定位，叩—，温度刺激引起长时间剧痛。

治疗计划：

1.开髓引流，局麻下切开排脓，缓解症状。

2.症状消退后行根管治疗术，然后永久充填。

3.必要时作保护冠修复。

边缘性牙龈炎

主诉：

患者因下前牙出血一周要求诊治。

现病史：

患者近一段时间来刷牙及咀嚼食物容易出血，至今有一周左右，现要求诊治。

，

既往史：

患者否认重大疾病史（无高血压，心脏病，肝炎，血液疾病史）

检查：

下切牙颈部牙石1度沉积，牙龈充血发红，质地松软，边缘厚钝，龈乳头圆钝，肥大面光亮，龈沟深度3mm，轻探出血，无附着丧失。

诊断：

下切牙边缘性龈炎。

鉴别诊断：

1，早期牙周炎，有牙周袋，牙槽骨吸收；2，血液病，应与全身性疾病鉴别如白血病，血小板减少性紫癜等；3，坏死性龈炎，虽以牙龈出血为主要症状，但其牙龈边缘坏死如虫蚀状，坏死区出现灰褐色假膜，伴有疼痛和特殊的腐败臭味；4，爱滋病相关的龈炎。

治疗计划：

1，去除病因，洁治术；2，药物治疗，双氧水冲洗，上碘甘油；3，维护治疗，掌握正确刷牙的方法，定期洁治，保持口腔卫生。

深龋

主诉：

患者右下牙进食物常有嵌塞痛一周。

现病史：

患者发现龋洞有数月，近一周来进食物常有嵌塞痛有一周要求诊治。

既往史：

患者否认有牙痛史和其他不良疾患。

检查：

右下6牙合面较大龋洞，有大量腐质，边缘不规则，颜色黑褐色，质地松软，探诊有轻度酸痛，达牙本质深层，叩诊（—），冷热诊反映同对照牙。

但如刺激进入龋洞时有明显酸痛感刺激去除后疼痛立即消失。

鉴别诊断：

1.可复性牙髓炎主要依据牙髓活力测试反映,可复性牙髓炎遇到温度刺激会出现短暂的一过性疼痛，刺激去除疼痛持续片刻即消失。

而深龋只要刺激不进入龋洞就不会出现激发痛。

2.慢性闭锁性牙髓炎自发性隐痛，急性发作，晚期有叩诊不适，机械去腐反应迟钝，牙髓活力测试迟钝。

而深龋无叩诊不适，无自发痛，牙髓活力正常。

去净腐质时极其敏感。

治疗计划：

常规去龋，备洞，消毒，干燥，垫底（常规三层垫底），永久充填。

慢性根尖囊肿

主诉：

患者右上牙食物嵌塞数年余要求诊治。

现病史：

右上牙发现龋洞数年，曾有疼痛过，经常有食物嵌塞，现要求诊治。

既往史：

患者有牙疼痛史，无其他重大疾患史。

检查：

右上4牙合面龋坏，探诊（—），冷热诊（—），叩（—），牙龈处有一瘘道，牙齿无松动，X线：

根尖大面积阴影，圆形，周边有一层骨白线包饶，根尖

位于阴影之中。

诊断：

右上4根尖囊肿

鉴别诊断：

与慢性根尖肉芽肿相鉴别1。

无牙龈瘘管。

2．X示：

根尖周透引区为圆形，边界清楚。

与慢性根尖脓肿相鉴别1。

牙体有疾患，牙髓坏死，有瘘管。

2．X示根尖病变不规则，边界不清。

治疗计划：

常规开髓，拔髓、无痛、根管治疗、充填。

三个月后，瘘道未消失，阴影未缩小，行囊肿除切除术及根尖切除术。

三个月复诊。

上牙列缺损

主诉：

左上有一牙已拔除半年余要求修复。

现病史：

左上有一牙龋坏数年已剩残根，半年前已拔除，现已影响吃饭要求修复。

既往史：

曾今有牙痛史，其他否认重大疾患史。

检查：

左上6缺失，左上57良好稳固、无龋咬牙合关系正常。

诊断：

左上牙列缺损

治疗计划：

建议固定桥修复（金属烤瓷桥）

有瘘型慢性根尖周炎

主诉：

患者右上后牙反复肿痛，牙龈起脓包6个月要求诊治。

现病史：

一年前右上后牙曾有冷热痛史，曾在外院治疗过，一月前进食时将治疗过的牙咬断。

既往史：

有牙疼痛史，否认重大疾患史。

检查：

右上5残根，根管外露，探不通，叩（—）。

右上4颈部锲状缺损并发深龋，探已穿髓，无反应，冷热测无反映，叩（+），松动1度。

X两根尖周均有透射影像，直径0.5*0.5cm。

自牙龈瘘管口插入牙胶尖，再拍X片，显示诊断丝指向右上4根处边界不清且不规则的透影区。

诊断：

右上4慢性根尖脓肿（有瘘型）

鉴别诊断：

1，与右上5慢性根尖周炎鉴别：

诊断丝片显示：

瘘管并非来自右上5

2，与慢性根尖肉芽肿鉴别：

（1），牙龈无瘘管。

（2），X线片显示：

根尖周透影区为圆形，边界较清楚。

3，与根尖囊肿鉴别：

（1）X线片显示：

根尖周圆形透影区周围被一圆滑清晰的骨白线包绕；

（2）开髓后可有黄色清亮液体溢出，涂片镜检可见胆固醇结晶。

治疗设计；

（1）右上4根管治疗，充填颊颈部缺损，观察根尖病变的修复情况后考虑修复；

（2）右上5拔除后义齿修复。

牙震荡

主诉：

上前牙因撞击疼痛1小时。

现病史：

一小时前患者因打蓝球时不甚撞击至上前牙，感觉患牙有伸长感，咬合痛来院就诊。

既往史：

否认有牙痛史和其他疾患史。

检查：

右上1牙冠完整，轻度松动，龈缘少量出血，叩（+）。

冷热诊反应迟钝，X：

未见根折情况，牙周膜间隙轻度增宽。

诊断：

右上1牙震荡治疗计划：

患牙调牙合，松牙固定，该牙修息，定期复查做牙髓活力测试，如牙变色及时做根管治疗。

上颌牙列缺失

主诉：

上颌牙因松动已全部拔除三月余要求修复。

现病史：

患者牙齿松动已数年，三个月前已逐步拔除，现要求修复。

既往史：

有牙痛史，牙周病史，其他无重大疾患史。

检查：

下颌牙个别牙已缺失，其余轻度松动，牙根暴露。

上颌牙已缺失，牙槽骨、牙槽脊愈合良好。

诊断：

上颌牙列缺失

治疗计划：

上颌半口活动修复。

急性牙髓炎

主诉：

左下牙后牙自发痛3天，昨晚起阵发性加剧，现因剧痛就诊。

现病史：

患者因一周前咀嚼食物嵌塞痛，后逐渐冷热激发性疼痛，时痛时停，近三天来自发性阵发性疼痛，夜间特别痛，有时放射至颞部，现因剧痛难忍就诊。

既往史：

否认以往有牙痛史和其他疾患史。

检查：

左下6邻面深龋近髓，洞底有大量软化牙本质，探痛明显，叩（—），冷热诊疼痛剧烈，且持续较长时间。

诊断：

左下6急性牙髓炎

鉴别诊断：

1.龈乳头炎:

疼痛为持续性胀痛，对温度测试仅为敏感，不发生激发疼痛，对疼痛能定位，患处龈乳头红肿，触痛。

2.三叉神经痛它有板击点，很少有夜间发作。

3.急性上颌窦炎疼痛为持续性胀痛，患侧的上颌前磨牙和磨牙可同时受累均有疼痛，但无牙体疾患；上颌窦有压痛，同时有头痛，鼻塞，脓涕等上呼吸道症状。

治疗计划：

应急治疗开髓引流缓解患牙急性症状。

好转后作根管治疗。

充填后做保护冠修复。

智齿冠周炎

主诉：

左下磨牙后区胀痛，咀嚼、吞咽时疼痛加重来诊。

现病史：

患者一周前感觉左下磨牙区不适，近两天来感觉胀痛明显，咀嚼、吞咽时疼痛加重，有张口不适来院就诊。

既往史：

有牙疼痛史，否认重大疾患史。

检查：

左侧面部稍肿，颌下淋巴结有压痛，张口轻度受限，左下8牙周牙龈红肿，探诊易出血，可探到阻生的左下8，有脓液溢出。

X检查：

左下8近中低位阻生，融合根，左下7远中邻面未见龋坏。

诊断：

左下8冠周炎

鉴别诊断：

1.颌智齿冠周炎合并面颊瘘或下颌第一磨牙颊侧瘘时，可被误认为第一磨牙的炎症。

2.与下第二磨牙远中颈部龋引起的牙髓炎或牙槽脓肿相鉴别。

3.应与第三磨牙区牙龈的恶性肿瘤相鉴别。

治疗计划：

1.局部治疗3%双氧水冲洗，上碘甘油。

如形成脓肿及时切开引流。

2.全身治疗抗生素应用及全身支持疗法。

3.待炎症消退后切除盲袋或拔除阻生齿。

篇二：

口腔科门诊病历范文

浅龋

患者赵某，女，35岁。

主诉：

发现右下后牙变黑两天，要求补牙。

现病史：

两天前患者突然发现右下后牙牙面发黑，否认冷热刺激痛及自发痛。

自觉影响美观，故今来诊要求补牙。

检查：

6颊面沟及合面窝沟可见牙体色黑，探针可探入，表面粗糙，探诊无不适感。

冷诊同对照牙，叩诊（-），龈缘少量软垢，色红。

诊断：

6浅龋

治疗：

1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用，患者知情同意，要求治疗。

2、6去腐后达釉质层，修整洞形，预备小斜面。

隔湿干燥，自酸蚀，3M纳米树脂充填，调合，抛光。

医嘱：

近期可能有轻微不适，先勿用右侧咬硬物。

若不适感明显，及时复诊。

中龋

患者赵某，女，35岁。

主诉：

右下后牙进食甜食发酸一周。

现病史：

一周前患者进食甜食后自觉右下后牙酸软，晨起刷牙漱口时也偶有酸感。

否认自发痛及夜间痛，今来诊求治。

口腔检查：

6颊面沟及合面窝沟可见牙体色黑，探针可探入，表面粗糙，探诊略有酸感。

冷诊同对照牙，但冷水进入窝沟有轻微不适。

叩诊（-），龈缘少量软垢，色红。

诊断：

6中龋

治疗：

1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用，患者知情同意，要求治疗。

2、6去腐净后达牙本质浅层，修整洞形，预备小斜面。

隔湿干燥，自酸蚀，3M纳米树脂充填，调合，抛光。

医嘱：

近期可能有轻微不适，先勿用右侧咬硬物。

若不适感明显，及时复诊。

深龋

患者赵某，女，35岁。

主诉：

右下后牙喝冷水疼痛一周，不敢咬物两天。

现病史：

一周前患者喝冷水后突然出现右下后牙疼痛，吐出冷水后疼痛立即缓解。

患者未进行治疗。

两天前患者进食时右下后牙再次疼痛，并且不敢再咬物。

今来诊求治。

口腔检查：

6远中合面窝沟可见深大龋洞，内含大量软腐及食物残渣。

探针探入有轻微不适，未探及穿髓孔。

冷诊同对照牙，叩诊（±），龈缘少量软垢，色红。

X-ray示：

6远中龋坏透影未达髓腔，余未见异常。

诊断：

6深龋

治疗：

1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用，患者知情同意，要求治疗。

2、6去腐净后达牙本质深层，患者酸感明显。

修整洞形，隔湿干燥下Ca（OH）2间接盖髓，玻璃离子垫底，自酸蚀，3M纳米树脂充填，调合，抛光。

医嘱：

近期可能有轻微不适，先勿用右侧咬硬物。

患牙若出现疼痛或不适感明显，及时复诊。

慢性牙髓炎

患者赵某，女，35岁。

主诉：

右下后牙有洞三个月，疼痛一天。

现病史：

三个月前患者发现右下后牙有洞，时有食物嵌入洞内，并有少许不适感。

患者自觉可以忍受，故未曾治疗。

后右下后牙逐渐出现咬合不适，傍晚症状更明显。

晨起用凉水漱口也会有刺激痛。

一天前患牙突然疼痛起来，故来诊求治。

口腔检查：

6远中合面窝沟可见深大龋洞，内含大量软腐及食物残渣。

探针探入有轻微疼痛，未探及穿髓孔。

冷诊较对照牙敏感，叩诊（+），龈缘少量软垢，色红。

X-ray示：

6远中龋坏透影近髓腔，余未见异常。

诊断：

6慢性牙髓炎

治疗：

1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用，患者知情同意，要求治疗。

2、6去腐未净露髓，略扩大穿髓孔。

隔湿干燥，慢失活剂覆盖，丁香油棉球+ZOE暂封。

医嘱：

一周后复诊继续治疗。

近几天患牙可能有轻微不适，若出现疼痛或不适感明显，及时复诊。

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复诊：

患牙无不适，继续治疗。

检查：

6暂封物在位，叩（-），松（-）。

牙龈未见异常。

处理：

取失活剂。

开髓，揭顶，探及MB、ML、D三个根管口。

电测WL，MB=18mm，6去暂封，

ML=17.5mm，D=18mm。

拔髓x③，手扩+EDTA+3%H2O2根管预备至35#。

插主牙胶尖拍片示：

达工作长度。

隔湿干燥，封FC棉捻X③，ZOE暂封。

医嘱：

一周后复诊继续治疗。

因FC刺激性大，且有半抗原性，故若有不适随诊。

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复诊：

患牙无不适，继续治疗。

检查：

6暂封物在位，叩（-），松（-）。

牙龈未见异常。

处理：

6去暂封，髓腔清洁，根管口无异物。

隔湿干燥下，进口糊剂+牙胶尖冷侧压充填根管X③。

拍片示：

恰填。

隔湿干燥，磷酸锌水门汀垫底，进口玻璃离子充填，调合。

医嘱：

充填体未完全固化，故2小时后再喝水，24小时勿用右侧咬物。

不适随诊。

（来自:

:

口腔病历书写范例）

急性牙髓炎

患者赵某，女，35岁。

主诉：

右下后牙疼痛三个月，疼痛加重三天。

现病史：

三个月前患者发现右下后牙有洞，时有食物嵌入洞内，并有少许不适感。

患者自觉可以忍受，故未曾治疗。

后右下后牙逐渐出现咬合不适，傍晚症状更明显。

晨起用凉水漱口也会有刺激痛。

三天前患牙疼痛加剧，夜不能寐。

今因剧痛而来就诊。

自诉有时牙疼可伴有右侧耳颞部疼痛。

口腔检查：

6远中合面窝沟可见深大龋洞，内含大量软腐及食物残渣。

探针探入有轻微疼痛，可探及穿髓孔。

冷诊疼痛明显，叩诊（±），龈缘少量软垢，色红。

X-ray示：

6远中龋坏透影达髓腔，余未见异常。

诊断：

6急性牙髓炎

治疗：

1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用，患者知情同意，要求治疗。

2、揭顶，探及MB、ML、D三个根管口。

电测WL，MB=18mm，62%利多卡因局麻下直接开髓，

ML=17.5mm，D=18mm。

拔髓x③，手扩+EDTA+3%H2O2根管预备至35#。

插主牙胶尖拍片示：

达工作长度。

隔湿干燥，封FC棉捻X③，ZOE暂封。

医嘱：

一周后复诊继续治疗。

因FC刺激性大，且有半抗原性，故若有不适随诊。

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复诊：

患牙无不适，继续治疗。

检查：

6暂封物在位，叩（-），松（-）。

牙龈未见异常。

处理：

6去暂封，髓腔清洁，根管口无异物。

隔湿干燥下，进口糊剂+牙胶尖冷侧压充填根管X③。

拍片示：

恰填。

隔湿干燥，磷酸锌水门汀垫底，进口玻璃离子充填，调合。

医嘱：

充填体未完全固化，故2小时后再喝水，24小时勿用右侧咬物。

不适随诊。

慢性根尖周炎

患者赵某，女，35岁。

主诉：

右下后牙反复肿痛一年，不敢咬物一个月。

现病史：

患者一年前右下牙开始出现肿胀和疼痛，口服消炎药（药名不详）后好转。

此后每过2-3个月发作一次，均可在消炎治疗后好转。

近一个月右下后牙又出现肿胀和疼痛，不能咀嚼。

故患者来诊求治。

既往史：

6三年前曾因“蛀牙”于外院行充填治疗，后充填物脱落，未再治疗。

口腔检查：

6远中合面窝沟可见深大龋洞，内含大量软腐及食物残渣。

可探及穿髓孔，无探痛。

冷诊无反应，叩诊（+），龈缘少量软垢，色红。

颊侧前庭沟略红肿，扪诊有不适感。

6根尖部可见一窦道。

X-ray示：

6远中龋坏透影达髓腔，远中根尖区可以大面积阴影，近中根根周膜略增宽。

诊

断丝检查影像指向远中根。

余未见异常。

诊断：

6慢性根尖周炎（根尖周脓肿）

治疗：

1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用，患者知情同意，要求治疗。

2、6直接开髓，近中部位患者仍有疼痛感。

2%利多卡因局麻下揭顶，探及MB、ML、D三个根管口。

电测WL，MB=18mm，ML=17.5mm，D=18mm。

拔髓x③，手扩+EDTA+3%H2O2根管预备至35#。

插主牙胶尖拍片示：

达工作长度。

隔湿干燥，封FC棉捻X③，ZOE暂封。

医嘱：

一周后复诊继续治疗。

因FC刺激性大，且有半抗原性，故若有不适随诊。

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复诊：

患牙无不适，继续治疗。

检查：

6暂封物在位，叩（-），松（-）。

牙龈未见异常。

处理：

6去暂封，髓腔清洁，根管口无异物。

隔湿干燥下，进口糊剂+牙胶尖冷侧压充填根管X③。

拍片示：

恰填。

隔湿干燥，磷酸锌水门汀垫底，进口玻璃离子充填，调合。

医嘱：

充填体未完全固化，故2小时后再喝水，24小时勿用右侧咬物。

不适随诊。

急性根尖周炎

患者赵某，女，35岁。

主诉：

右下后牙疼痛一周，肿胀两天。

现病史：

患者一周前右下后牙开始出现疼痛，不敢用右侧咀嚼。

近两天来右侧面颊部肿胀，局部疼痛呈持续性跳痛。

全身乏力，口服消炎药未能缓解，故来诊求治。

口腔检查：

6远中合面窝沟可见深大龋洞，内含大量软腐及食物残渣。

可探及穿髓孔，无探痛。

冷诊无反应，叩诊（+++），松动度Ⅱ°，龈缘少量软垢，色红。

颊侧前庭沟变浅，可扪及波动感，扪痛。

牙髓电活力测试：

5：

12，7:

14，6:

12，6：

16，6：

65

右侧脸颊红肿，扪痛。

测体温38℃，WBC11000/mm3。

X-ray示：

6远中龋坏透影达髓腔，根周膜略增宽。

余未见异常。

诊断：

6急性化脓性根尖周炎

治疗：

1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用，患者知情同意，要求治疗。

2、6直接开髓，揭顶，探及MB、ML、D三个根管口。

15#扩大针疏通根管，见大量脓性分泌物渗出。

6髓腔开放，颊侧前庭沟处局麻下切开引流。

Rx：

头孢呋辛脂0.125mg×8#sig：

0.25mg/bid/po

甲硝唑0.2mg×12#sig：

0.4mg/tid/po

布洛芬缓释胶囊0.3mg×2#sig：

1#/prn/po

医嘱：

一天后复诊继续治疗，若有不适随诊。

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复诊：

患牙疼痛已明显好转，无其他不适，继续治疗。

检查：

6髓腔开放，叩（+），松Ⅰ°。

前庭沟肿胀已明显消退。

处理：

6电测WL，MB=18mm，ML=17.5mm，D=18mm。

拔髓x③，手扩+EDTA+3%H2O2根管预备至35#。

插主牙胶尖拍片示：

达工作长度。

隔湿干燥，封FC棉捻X③，ZOE暂封。

医嘱：

一周后复诊继续治疗。

因FC刺激性大，且有半抗原性，故若有不适随诊。

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复诊：

患牙无不适，继续治疗。

检查：

6暂封物在位，叩（-），松（-）。

牙龈未见异常。

处理：

6去暂封，髓腔清洁，根管口无异物。

隔湿干燥下，进口糊剂+牙胶尖冷侧压充填根管X③。

拍片示：

恰填。

隔湿干燥，磷酸锌水门汀垫底，进口玻璃离子充填，调合。

医嘱：

充填体未完全固化，故2小时后再喝水，24小时勿用右侧咬物。

不适随诊。

慢性龈缘炎

患者赵某，男，35岁。

主诉：

牙龈经常出血2年。

现病史：

患者两年来早晨刷牙牙龈出血，用清水漱口后可以停止。

有时吃东西的时候也会出血，未感觉到有明显的疼痛，患者感觉很苦恼,前来就诊。

否认洁牙史，刷牙2次/天，每次2min，横竖刷。

既往史:

患者近几年一直偶尔有牙龈出血的现象，但症状较轻。

否认药物过敏史,否认系统疾病史。

个人史:

吸烟4年,每天大约10支。

家族史:

父母身体健康,无其他疾病。

口腔检查：

全口卫生状况差，软垢、色素（+++），牙石（++），其中下颌前牙舌侧牙石覆盖牙体1/2。

BI普遍2~4，PD≈1~3mm。

多颗牙龈缘及龈乳头色深红，肿胀，点彩消失。

未探及松动牙，叩诊均未见异常。

曲断示：

牙槽骨形态尚可，齐釉牙骨质界水平。

诊断：

慢性龈缘炎

治疗：

1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用，患者知情同意，要求治疗。

2、OHI，3%双氧水含漱半分钟，超声龈上洁治，3%双氧水冲洗，上碘甘油。

医嘱：

半小时后再喝水。

一周后复查治疗及患者维护效果。

慢性牙周炎

患者赵某，男，35岁。

主诉：

牙龈经常出血2年。

现病史：

患者两年来早晨醒来枕头有血迹，刷牙牙龈出血，用清水漱口后可以停止。

有时吃

篇三：

口腔门诊病历书写规范

口腔门诊病历书写规范

病历书写项目：

1、病历书写总要求

2、病历首页

3、主诉

4、现病史

5、既往史、家族史

6、体检/查体

7、诊断

8、处置

9、签名

病历书写总要求：

1、在病历印刷边框线内、使用蓝或黑色钢笔或圆珠笔书写；字体工整、能够辨认，无自创字，错别字；更正笔误用双线划在错字上，原字迹可辨认；审查修改病历,应注明修改日期,修改人员签名，保持原记录清楚可辨。

2、语言通顺，术语正确，绘图标记正确。

3、增加附页应在页眉处记明姓名、页码。

4、主诉牙（主诉病）首诊按初诊书写病历。

复诊指主诉牙（主诉病）的继续治疗。

5、发现病历误、漏时应于篇尾补记并说明情况，禁止在误、漏原位处修改。

病历首页的书写：

1、记载姓名、性别、年龄；存档病历应记载电话、通信地址、初诊科别、日期、邮编及X线片号、病理号。

2、药物过敏史注明过敏药物或记为“否认”。

存档病历首页应另外记载以下内容：

3、诊断或初步诊断：

部位＋诊断名称。

4、主诉牙（主诉病）每次诊治后需在病历首页填明日期、科别、诊断、处置及医师签名。

主诉的书写：

1、部位＋症状＋发病时间（或病程日期）

2、有些主诉可不含症状或发病时间

3、复诊：

同一患牙或疾病写治疗后自觉症状。

现病史的书写：

主诉牙（主诉病）病史的发生，发展，曾经治疗，目前情况。

既往史、家族史、全身情况的书写：

1、正确记录患者陈述（与本病有关的）

2、无陈述时记明情况。

口腔专科检查的书写：

1、检查内容：

额面部、口腔软组织、颞额关节、涎腺、上下班颈部和牙体、牙周组织。

2、检查原则：

应根据主诉，有选择地、顺序地先口外后口内逐项检查记录，以免遗漏，尽量做到全面细致。

有关鉴别诊断的重要阴性项目亦应记录。

一．牙体牙髓专业、口腔儿科专业

1、龋齿、牙髓及根尖病

主诉牙的牙位或与主诉、症状相符的牙位、龋坏牙面、龋蚀度数、探诊、叩诊及松动度。

拍X线片者，需正确描述根吸收、根尖周、根分歧、恒牙胚等情况。

正确记录疑有病变的非主诉牙牙位、龋坏牙面及其它异常情况。

必要的牙髓活力检测。

正确记录牙周情况和与主诉相关的其他情况。

2、复诊：

详细记录主诉牙（主诉病）上次治疗后反应及本次检查中所见。

检查项目应记录。

检查项目中如未记录的则视为阴性结果。

二．牙周专业

1、正确记录：

牙垢、牙石度数、牙龈组织变化、牙周探诊、牙齿松动度、咬合创伤存在与否、牙列缺损等。

2、牙周系统治疗病人应详细填写牙周专科检查表：

探诊深度、龈退缩、出血指数、松动、牙石、根分歧病变、颌关系、菌斑指数、签名日期、治疗设计。

3、正确记录X线片及其他辅助检查所见。

4、正确记录其他口内、口外、修复、正畸科阳性所见或无前述情况的记载。

5、复诊：

详细记录上次治疗后反应及本次检查中所见。

三．粘膜专业

1、正确记录

粘膜组织的病损部位、大小、