金医健康｜如何判断糖尿病病情变化？

糖尿病是一组由多种病因引起的以慢性高血糖为特征的代谢性疾病。临床检验指标是糖尿病诊断的重要依据，小编现就糖尿病病情变化的重要检验指标及临床应用给大家进行详细讲解~~~

1. 尿糖

正常人的尿糖检验结果为阴性。当血糖升高到一定的程度（超过肾糖阈），肾小管无法将尿液中的葡萄糖全部重吸收，尿糖就会出现阳性的结果，也就是我们在检验报告中看到的“+”。

尿糖阳性是诊断糖尿病的重要线索，但尿糖阴性也不能排除糖尿病的可能。

2. 血糖

空腹血糖是指空腹至少8~12h没有进食测得的血糖，正常值为3.9~6.1mmoL/L。

随机血糖是指任意时间点测定的血糖。

口服葡萄糖耐量试验（OGTT）是指清晨空腹8~12h状态下口服75g无水葡萄糖1h、2h或3h后测得的血糖。

空腹血糖、随机血糖或OGTT 2h血糖是糖尿病诊断的主要依据，没有糖尿病典型临床症状时必须重复检测以确认诊断。

对于糖尿病患者，血糖≤3.9mmoL/L即为低血糖症，而对于非糖尿病患者，血糖＜2.8mmoL/L才为低血糖症。

3. 糖化血红蛋白（HbA1c）

HbA1c用于衡量患者近2~3月以来的血糖控制情况，是糖尿病患者调整治疗方案的重要指标，可在任意时间点测定，无需禁食，使用非常方便，但费用较高，检测结果标准化和一致性程度不够。且由于HbA1c是人体血红蛋白和葡萄糖结合后的产物，任何影响血红蛋白数量和质量的因素都可能干扰HbA1c的测定，如类风湿性关节炎、铁缺乏以及药物等。

HbA1c正常值为4%~6%。美国糖尿病协会（ADA）将HbA1c≥6.5%作为糖尿病的诊断标准[3]，2020版《中国2型糖尿病防治指南》也将HbA1c≥6.5%纳入糖尿病的诊断标准[4]，但要求在严格质量控制的实验室，采用标准化方法测定的HbA1c才可以作为糖尿病的补充诊断标准。

4. 糖化白蛋白（GA）

GA反映患者近2-3周的平均血糖水平，GA对短期内血糖变化比HbA1c敏感，是评价糖尿病患者短期糖代谢控制情况的良好指标，可用于治疗方案调整后的疗效评价，特别是对于终末期肾病接受透析的患者，由于其HbA1c水平往往低于血糖真实水平，GA较HbA1c更能反映患者真实的血糖控制情况。

当然，GA的使用也存在一定的局限性，GA的测定容易受到白蛋白更新速度（负相关）、体重指数（负相关）、甲状腺激素（TSH正相关，FT3、FT4负相关）以及血尿酸（负相关）的影响[6]。

GA正常值为11%~17%。

5. 胰岛β细胞功能测定

胰岛素释放试验主要测定空腹、餐后0.5h、餐后1h、餐后2h以及餐后3h共5个点的胰岛素水平。正常人的空腹基础血浆胰岛素约为5~20mU/L，口服75g无水葡萄糖后，0.5~1h血浆胰岛素上升至空腹的5~10倍（峰值），3h后恢复至基础水平。

C肽释放试验主要测定空腹、餐后0.5h、餐后1h、餐后2h以及餐后3h共5个点的C肽水平。正常人的空腹血浆C肽为0.3~1.3nmol/L，口服75g无水葡萄糖后，0.5~1hC肽分泌达到空腹的5-6倍（峰值），2~3h后恢复至基础水平。

胰岛素释放试验和C肽释放试验可评估患者胰岛β细胞的功能状态，协助判断糖尿病的分型以及治疗方案的选择：

a) 1型糖尿病患者胰岛β细胞破坏，胰岛素绝对缺乏，因而其空腹血胰岛素及C肽低于正常，且进食后胰岛素和C肽分泌无明显增加，胰岛素释放曲线和C肽释放曲线呈无反应型或低平曲线。

b) 2型糖尿病患者胰岛素分泌不足伴胰岛素抵抗，其空腹血胰岛素及C肽正常、增高或稍低，进食后有增高但高峰值延迟[7]。

当然，患者高糖毒性的存在也可能影响血胰岛素及C肽的测定，导致测定的数据偏低。

胰岛素释放测定和C肽释放测定的意义有什么不同呢？

C肽是含有31个氨基酸的连接肽，胰岛素原在蛋白水解酶、羧肽酶等作用下生成等分子数的胰岛素和C肽[8]，然后释放入血，由于C肽和胰岛素的代谢清除率存在差异，因而测得的C肽和胰岛素不再保持1:1的关系。

外源性的胰岛素及注射胰岛素而产生的胰岛素抗体会严重干扰内源性胰岛素的测定[9]，而C肽不受其干扰，因而C肽尤其适用于使用外源性胰岛素的患者评估胰岛β细胞的储备功能。

2020年《成人隐匿性自身免疫性糖尿病的管理》推荐根据C肽水平将成人隐匿性自身免疫性糖尿病患者分为三大类进行个体化治疗[10]：

a) C肽＜0.3nmol/L，按照1型糖尿病治疗方案，采用胰岛素注射治疗。

b) 0.3≤C肽≤0.7nmol/L，按照2型糖尿病治疗方案，使用二甲双胍、GLP-1受体激动剂、噻唑烷二酮类以及SGLT-2抑制剂口服降糖治疗。如HbA1c不达标，及时使用基础-餐时胰岛素治疗，不使用磺脲类药物。

c) C肽＞0.7nmol/L，按照2型糖尿病治疗方案进行治疗，血糖恶化时重复测定C肽，并再次制定治疗方案。

6. 酮体

酮体是脂肪酸在肝内正常分解代谢的中间产物乙酰乙酸、β-羟丁酸和丙酮的统称，是人体饥饿状态下的重要能量来源。正常人血液中的酮体含量是极少的，当处于饥饿、禁食或者糖尿病等状态时，人体内的糖利用发生障碍，脂肪酸成为主要的供能物质，可在肝脏内大量氧化生成大量酮体。当肝内酮体生成的量超过肝外组织的利用能力时，血酮体浓度就会过高，从而导致酮症。

血酮体和尿酮体均可反映患者体内酮体的水平。一般情况下，血酮体以β-羟丁酸为主（70%），尿酮体以乙酰乙酸和丙酮为主。酮体检测推荐采用血酮体，若无法检测血酮体，可检测尿酮体。血酮体＞0.6mmol/L是诊断糖尿病酮症（DK）的重要标准，血酮体≥3mmol/L或尿酮体阳性（2+以上）是诊断糖尿病酮症酸中毒（DKA）的重要标准。而DKA缓解的参考标准为：血糖＜11.1mmol/L，血酮体＜0.3mmol/L，血清HCO3-≥15mmol/L，血pH值>7.3，阴离子间隙≤12mmol/L。

7. 糖尿病自身免疫标记

糖尿病自身免疫标记检测主要用于指导糖尿病的分型，特别是对于一些兼有1型和2型糖尿病某些特征的患者，很难根据临床特点进行准确分型，这种情况下，通过检测糖尿病自身抗体来区分1型还是2型糖尿病就显得尤为重要。

谷氨酸脱羧酶抗体（GADA）是胰岛β细胞的特异性抗体，是1型糖尿病患者中出现最早的自身抗体，可以高滴度水平持续作用达10年之久，且阳性检出率高。

胰岛细胞抗体（ICA）是β细胞破坏的免疫学标志，在1型糖尿病患者中阳性率很高，随着病程的延长，阳性检出率下降最快，3~5年后阳性率降至20％。

胰岛素自身抗体（IAA）对儿童新发1型糖尿病患者的诊断价值较高，但在成人患者中的阳性率不及GADA和ICA。

相关研究显示[11,12]，GADA在1型糖尿病患者中的阳性率显著高于IAA和ICA，提示GADA对1型糖尿病的预测价值可能高于其他抗体。不同的糖尿病自身免疫标记出现的时间和稳定性均存在差异，抗体阴性也不能完全排除1型糖尿病，因此目前采用联合检测多种自身免疫标记来提高1型糖尿病诊断和筛查的敏感性、特异性和准确性。

参 考 文 献

[1]中国医疗保健国际交流促进会基层卫生分会.基层2型糖尿病筛查专家共识[J].中国医学前沿杂志（电子版）,2019,11(7):79-85.

[2]中国2型糖尿病防治指南(2017年版)[J].中华糖尿病杂志,2018,10(01):4-67.

[3]American Diabetes Association. Classification and Diagnosis of Diabetes: Standards of Medical Care in Diabetes—2021[J]. Diabetes Care, 2021, 44(Supplement 1): S15-S33.

[4]医脉通.2020版《中国2型糖尿病防治指南》重磅发布！九大更新要点抢先知

[5]中国医师协会检验医师分会慢病管理检验医学专家委员会.糖尿病的实验室诊断管理专家共识[J].临床检验杂志,2020,38(7):481-487.

[6]张诗田,王雅茹,牛文彦.糖化白蛋白临床应用的新进展[J].中华检验医学杂志,2019,42(11):909-913.

[7]罗荔,张丽,李小岚.血清胰岛素与C肽释放试验在2型糖尿病患者注射胰岛素后的变化及临床意义[J].临床和实验医学杂志,2015,(24):2024-2026.

[8]Marques RG, Fontaine MJ, Rogers J. C-peptide: much more than a byproduct of insulin biosynthesis. Pancreas. 2004;29(3):231-238.

[9]陆召林,潘孝仁,孙一珍, 等.正常人和不同类型糖尿病人的血浆C肽水平[J].中华内科杂志,1981,20(8):471-474.

[10]Buzzetti R, Tuomi T, Mauricio D, et al. Management of Latent Autoimmune Diabetes in Adults: A Consensus Statement From an International Expert Panel. Diabetes. 2020;69(10):2037-2047.

[11]张成诗,吴兵,魏光明.糖尿病自身抗体联合检测在糖尿病分型中的应用价值研究[J].中国实验诊断学,2014,(6):931-933.

[12]展秀君.糖尿病检测谷氨酸脱羧酶抗体、胰岛细胞抗体和胰岛素自身抗体的临床意义[J].糖尿病新世界,2015,(7):137-137.

原标题：《金医健康｜如何判断糖尿病病情变化？》

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